冠心病诊断流程和治疗选择
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注意体重指数、腰围等提示代谢综合症表现。
实验室检查
冠心病危险因素筛查：空腹血糖、血脂 （包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必 要时查OGTT。
查血常规，了解有无贫血。 甲状腺功能 在冠脉造影前完善：肝肾功、电解质、
PT+A、尿常规、感染四项（HBsAg、 HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。
心电图检查
胸痛时ECG假性正常化有利于心绞痛的 诊断。
24小时动态ECG与有症状时ST-T变化一 致对诊断有参考价值。
静息ECG的ST-T改变要注意相关鉴别 （束支阻滞、电解质异常、心包疾病等）
静息ECG正常者需行心电图负荷实验。
胸部X线检查
对心绞痛无诊断意义，但有助于了解心 肺疾病的情况，有无充血性心力衰竭、 心脏瓣膜病、心包疾病等。
ACS
pressure or a squeezing pain !!!
WHO临床分型
心绞痛
急剧、暂时心肌缺血致胸痛，无心肌坏死
心肌梗死
冠脉血供突然阻断致心肌坏死
心力衰竭和心律失常
心脏扩大，心律失常及心力衰竭 （缺血性心肌病）
猝死
原发型心脏骤停
隐匿型
无症状，无组织学变化，静息或运动ECG有变化
东欧、俄罗斯、中国、印度
诊断
病史及体格检查 基本实验室检查 心电图检查 胸部X线检查 超声心动、核素 负荷试验 CT及ＭＲＩ 有创性检查
病史
重视病史的询问 胸痛的部位，性质 持续时间 诱发因素及缓解方式
初步检出不稳定的病人！
病史
病史中相关危险因素，如糖尿病，高脂 血症，高血压，吸烟，家族史等：
负荷试验-心电图运动试验
有下列情况一项者需终止运动试验: 出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有
意义的ST段变化。 ST段明显压低(压低)＞2mm为终止运动相对指征；
超声心动、核素
IIb类 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断 为二尖瓣脱垂的患者。
III类 心电图正常，无心梗病史，无症状或体 征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断 无必要常规行UCG或核素心室造影。
超声心动
负荷试验-心电图运动试验
适应证
I类: (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静
息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改
冠心病诊断流程和治疗选择
源自文库
定义和分类
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于粥样硬 化引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞，导致心 肌缺血、缺氧而引起的心脏病。广义的冠心 病包括非动脉粥样硬化所致的与冠状动脉相 关的心肌缺血。
稳定心绞痛——不稳定心绞痛——STEMI & NSTEMI
急性冠状动脉综合征
（ Acute coronary syndromes, ACS）
超声心动图、核素
I类 1、有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣
返流或肥厚性心肌病的患者。 2、评价有陈旧心梗、病理性Q波，症状或体征提
示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。 可根据左室功能进行危险分层。 3、对有心肌梗死病史或ECG异常Q波者评价左心 室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时 常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部 收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。
变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 IIa类: 血管重建治疗后症状明显复发者。
负荷试验-心电图运动试验
禁忌证
急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状 动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房 室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉 栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉 主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性 心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、 电解质异常等。
48-72 24-48
3-4 3-4
5-7 18-30（小 时） 7-14
3-6
心电图检查
所有胸痛患者均应行静息18导心电图检 查。
胸痛发作时争取行18导ECG检查，缓解 后立即复查。
静息ECG正常不能除外心绞痛，但如果 有ST-T改变特别是在疼痛发作时，支持 心绞痛的诊断。心电图显示陈旧心肌梗 死时则心绞痛的可能性增加。
体格检查
稳定心绞痛常无明显异常，心绞痛发作时可有 心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻 及第四心音、第三心音或奔马律、心尖收缩期 杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。
可能发现其他如瓣膜病、心肌病，还可以发现 高血压、脂代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬 化的诊断。
实验室检查
血清酶学指标
胸痛较明显患者
，需查血心肌肌 钙蛋白(CTnT或 CTnI)、肌酸激 酶(CK)及同工酶 (CK-MB)，以与 急性冠状动脉综 合征相鉴别。
CK CKMB TnI Myo
LDH AST
起始（小时）达峰（小时）恢复（天）
6 4-8 3-6 0.5-2.0
8-10 6-12
24 16-24 14-20 5-12
负荷试验-心电图运动试验
下列情况不宜行心电图运动试验或运动试 验难以评定: 静息心电图ST段下降 ＞1mm 完全性左束支传导阻滞（LBBB） 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者
负荷试验-心电图运动试验
方案:采用Burce方案，运动试验的阳性 标准为运动中出现典型心绞痛，运动中 或运动后出现ST段水平或下斜型下降 ≥1mm(J点后60-8Oms)，或运动中出现 血压下降者。
心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成
正常动脉
带富含脂质斑块的 动脉
完全闭塞的冠状 动脉
心血管疾病危害巨大
2000 → 2020 死因排序
心肌梗死 脑卒中
第5位→第1位 第6位→第4位
美国心血管死亡 率已出现拐点，
中国继续在上升
心血管死亡率
。2020年目标 ，出现拐点，进
北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 入下降通道！
冠心病临床表现
Thick Cap Calcified Plaque Flow-limiting Lesion Stable Angina “ Dormant Volcano ”
SAP
Thin Cap Vulnerable Plaque Thrombus Unstable “ Active Volcano”
实验室检查
冠心病危险因素筛查：空腹血糖、血脂 （包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必 要时查OGTT。
查血常规，了解有无贫血。 甲状腺功能 在冠脉造影前完善：肝肾功、电解质、
PT+A、尿常规、感染四项（HBsAg、 HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。
心电图检查
胸痛时ECG假性正常化有利于心绞痛的 诊断。
24小时动态ECG与有症状时ST-T变化一 致对诊断有参考价值。
静息ECG的ST-T改变要注意相关鉴别 （束支阻滞、电解质异常、心包疾病等）
静息ECG正常者需行心电图负荷实验。
胸部X线检查
对心绞痛无诊断意义，但有助于了解心 肺疾病的情况，有无充血性心力衰竭、 心脏瓣膜病、心包疾病等。
ACS
pressure or a squeezing pain !!!
WHO临床分型
心绞痛
急剧、暂时心肌缺血致胸痛，无心肌坏死
心肌梗死
冠脉血供突然阻断致心肌坏死
心力衰竭和心律失常
心脏扩大，心律失常及心力衰竭 （缺血性心肌病）
猝死
原发型心脏骤停
隐匿型
无症状，无组织学变化，静息或运动ECG有变化
东欧、俄罗斯、中国、印度
诊断
病史及体格检查 基本实验室检查 心电图检查 胸部X线检查 超声心动、核素 负荷试验 CT及ＭＲＩ 有创性检查
病史
重视病史的询问 胸痛的部位，性质 持续时间 诱发因素及缓解方式
初步检出不稳定的病人！
病史
病史中相关危险因素，如糖尿病，高脂 血症，高血压，吸烟，家族史等：
负荷试验-心电图运动试验
有下列情况一项者需终止运动试验: 出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有
意义的ST段变化。 ST段明显压低(压低)＞2mm为终止运动相对指征；
超声心动、核素
IIb类 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断 为二尖瓣脱垂的患者。
III类 心电图正常，无心梗病史，无症状或体 征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断 无必要常规行UCG或核素心室造影。
超声心动
负荷试验-心电图运动试验
适应证
I类: (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静
息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改
冠心病诊断流程和治疗选择
源自文库
定义和分类
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于粥样硬 化引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞，导致心 肌缺血、缺氧而引起的心脏病。广义的冠心 病包括非动脉粥样硬化所致的与冠状动脉相 关的心肌缺血。
稳定心绞痛——不稳定心绞痛——STEMI & NSTEMI
急性冠状动脉综合征
（ Acute coronary syndromes, ACS）
超声心动图、核素
I类 1、有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣
返流或肥厚性心肌病的患者。 2、评价有陈旧心梗、病理性Q波，症状或体征提
示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。 可根据左室功能进行危险分层。 3、对有心肌梗死病史或ECG异常Q波者评价左心 室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时 常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部 收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。
变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 IIa类: 血管重建治疗后症状明显复发者。
负荷试验-心电图运动试验
禁忌证
急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状 动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房 室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉 栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉 主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性 心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、 电解质异常等。
48-72 24-48
3-4 3-4
5-7 18-30（小 时） 7-14
3-6
心电图检查
所有胸痛患者均应行静息18导心电图检 查。
胸痛发作时争取行18导ECG检查，缓解 后立即复查。
静息ECG正常不能除外心绞痛，但如果 有ST-T改变特别是在疼痛发作时，支持 心绞痛的诊断。心电图显示陈旧心肌梗 死时则心绞痛的可能性增加。
体格检查
稳定心绞痛常无明显异常，心绞痛发作时可有 心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻 及第四心音、第三心音或奔马律、心尖收缩期 杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。
可能发现其他如瓣膜病、心肌病，还可以发现 高血压、脂代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬 化的诊断。
实验室检查
血清酶学指标
胸痛较明显患者
，需查血心肌肌 钙蛋白(CTnT或 CTnI)、肌酸激 酶(CK)及同工酶 (CK-MB)，以与 急性冠状动脉综 合征相鉴别。
CK CKMB TnI Myo
LDH AST
起始（小时）达峰（小时）恢复（天）
6 4-8 3-6 0.5-2.0
8-10 6-12
24 16-24 14-20 5-12
负荷试验-心电图运动试验
下列情况不宜行心电图运动试验或运动试 验难以评定: 静息心电图ST段下降 ＞1mm 完全性左束支传导阻滞（LBBB） 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者
负荷试验-心电图运动试验
方案:采用Burce方案，运动试验的阳性 标准为运动中出现典型心绞痛，运动中 或运动后出现ST段水平或下斜型下降 ≥1mm(J点后60-8Oms)，或运动中出现 血压下降者。
心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成
正常动脉
带富含脂质斑块的 动脉
完全闭塞的冠状 动脉
心血管疾病危害巨大
2000 → 2020 死因排序
心肌梗死 脑卒中
第5位→第1位 第6位→第4位
美国心血管死亡 率已出现拐点，
中国继续在上升
心血管死亡率
。2020年目标 ，出现拐点，进
北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 入下降通道！
冠心病临床表现
Thick Cap Calcified Plaque Flow-limiting Lesion Stable Angina “ Dormant Volcano ”
SAP
Thin Cap Vulnerable Plaque Thrombus Unstable “ Active Volcano”