慢病高危人群和患者筛查信息表
我国慢病高危人群健康管理流程
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最新社区卫生服务中心慢病管理工作考核表资料
各抽查10份高血压、糖尿病患者健康档案，查阅随访记录、健康检查记录，入户或电话核实。
30
规范管理率低于80%各扣5分；年检每少一人次扣5分，扣完为止；血压、血糖控制率低于60%各扣5分
4
1、相关工作管理制度
2、自查、培训
3、证明书发放管理
4、报卡漏报情况
5、死亡报卡质量（一致性、完整性、准确性、根本死因推断和及时性）
2014年第一季度社区卫生服务中心慢病管理工作考核表
检查单位：检时间：检查人：
序号
指标内容
考核办法
分值
评分标准
得分
备注
1
对前来就诊的患者开展高血压、糖尿病等重点疾病的筛查。35岁以上居民首诊测血压率≥95％。
（二）创业优势分析查看高血压高危人群登记本和专项筛查记录，随即抽查门诊日志100人次。
培养动手能力□学一门手艺□打发时间□兴趣爱好□10
5
1、专人负责肿瘤登记报告工作、相关工作管理制度健全
2、卡片、登记册填报内容真实准确
3、纸质卡片报送疾控机构及时
查看相关工作记录资料
20
1、无专人负责不得分
2、漏报错填1项扣1分
3、未报送不得分，报送不及时扣2分
在现代文化影响下，当今大学生对新鲜事物是最为敏感的群体，他们最渴望为社会主流承认又最喜欢标新立异，他们追随时尚，同时也在制造时尚。“DIY自制饰品”已成为一种时尚的生活方式和态度。在“DIY自制饰品”过程中实现自己的个性化追求，这在年轻的学生一代中尤为突出。“DIY自制饰品”的形式多种多样，对于动手能力强的学生来说更受欢迎。2
“碧芝自制饰品店”拥有丰富的不可替代的异国风采和吸引人的魅力，理由是如此的简单：世界是每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将其汇集进行再组合可以无穷繁衍。未建立高血压高危人群登记本扣5分；测血压率不达标不得分
慢病规范化管理
为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机 制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要 达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
慢病规范化管理
（一）高血压管理
1.筛查
（1）筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。
24 慢病规范化管理
（2）筛查途径与发现渠道
✓ 筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。
慢病规范化管理
✓ 高危人群与患者其它发现渠道
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
✓ 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
✓ 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、 很高危四层（表2）。
16 慢病规范化管理
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
慢病规范化管理
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
很高危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危 很高危
很高危
慢病筛防中心建设实施方案
慢病筛防中心运行实施方案为了提升基本公共卫生服务质效，不断强化慢病全程精准管理，打造以互联网信息技术为依托，循证医学为基础的慢病“筛、防、诊、治、康、管、教”的一体化管理体系，确保慢病筛防中心能够有序有效运行，为辖区居民提供连续性、同质化全周期医疗卫生健康服务，切实增强人民群众的获得感，结合本院实际，特制定本方案。
一、服务宗旨以“镇村一体化”为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。
以高血压、高血脂、糖尿病、慢阻肺和房颤等防治管理为主要突破口，发挥县镇村一体化家庭医生团队主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，推进慢病数据融合共享，更好地为辖区居民提供慢病防控管理和医疗服务。
二、工作原则（一）坚持统筹协调。
统筹各方资源，明确职责分工，充分调动积极性，健全各部门协作联动的慢病综合防治机制，营造全民参与的慢病防治环境。
（二）坚持共建共享。
倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。
（三）坚持预防为主。
强化慢病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调融合，坚持防治并举，中西医并重原则。
（四）坚持分类指导。
根据不同人群慢病流行特征和防治需求，制定有针对性的防治目标和策略，按照不同病种、不同个体实施有效防控措施。
（五）坚持分级管理。
按照国家慢病管理规范，将慢病人群分高中低危等级由全科医生团队对应红、黄、绿标，落实网格化分片精准管理。
三、组织领导建立慢病筛防中心管理小组，具体负责辖区内慢病防治工作的组织领导，制定慢病防治工作实施方案，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，对各村卫生室慢病防治开展督查指导。
组长：XXX 院长副组长：XXX 副院长XXX 副院长成员：XXX 医务科科长XXX 门诊部主任XXX 公卫科科长XXX 护理部主任XXX 感控科科长XXX 财务科科长XXX 药剂科科长XXX 总务基建科科长XXX 设备（信息）科科长领导小组下设办公室，XXX任办公室主任，负责筛防中心日常管理工作。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP
慢性阻塞性肺疾病 (C O P D ) 社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。
二、服务内容(一)筛查1. 对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测(以下简称肺功能检查)。
(1) 有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；(2) 有吸烟史；(3) 有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2. 对第一次发现吸入支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC <70%可初步诊断慢阻肺。
建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医帅制定治疗和十预方案。
2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3. 建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。
高危人群包括：(1) 具有反复发生的呼吸道感染或5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
(2) 连续或累积吸烟6个月或以上者。
(3) 长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
(4) 出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
(5) 儿童时期重度下呼吸道感染者。
(6) 有COPDSC族史者。
(二)随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。
具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
1. 病史米集。
(1) 现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
1 年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
(2) 个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
(3) 既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
(4) 家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
慢病报告
慢病报告201*年南寨乡卫生院慢性病防治工作计划经过去年一年的刻苦努力我乡各村慢性病（高血压、糖尿病）的筛查工作已经基本结束。
今年的工作重点是慢性病档案的管理、进一步筛查慢性病人。
据此现制定我院201*年慢性病工作计划如下：一、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层使用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》种的规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，得病情稳定后再转回卫生院继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
二、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回到卫生院继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理的技术支持。
三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
五、培训定期对所属七个自然村的卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
第三版公卫慢病管理考核规范
糖尿病考核项目二：
糖尿病患者健康管理规范性核查：国家健康管理率为40%，每降低 3个百分点扣1分；国家规范管理率50%，每降低3个百分点扣1分； 国家血压控制率为45%，每降低3个百分点扣1分。 • （1）糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是 否齐全，缺一项为不规范； • （2）随访记录连续两次控制不满意时有无转诊记录，没有直接 列为不规范； • （3）转诊后2周内是否随访，没有为不规范 • （4）年内最后一次随访记录中3项以上空、漏项或错项，或者血 压、空腹血糖、足背动脉波动未填，为不规范； • （5）年度体检记录中未测空腹血糖、现存在主要健康问题未填 写、健康评价错误、危险因素控制不正确、或者没有体检视为不 规范。
省级基本公共卫生服务规范 甘河滩镇慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者管理： • 现管慢阻肺患者56人，肺心病患者57人；
甘河滩镇风湿及类风湿患者管理： • 现管风湿患者27人，类风湿患者48人。
存在的问题：
•1、根据患者一般情况及症状体征， 对患者进行评估和分类干预
•2、空漏项，中医
存在问题：实测血压较高，控制不达标，村医 干预指导内容没有提及原因，解释不合理
对于具有高危因素者，应接受村医的生活方式指导。
1、血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； 2、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖： 超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腹型肥胖：腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺） 3、高血压家族史（一、二级亲属）； 4、长期膳食高盐； 5、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 6、年龄≥55岁。
慢病管理信息系统.ppt
谢谢!
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
• 10、Life is measured by thought and action, not by time. ——Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
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• 18、There is no absolute success in the world, only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.5
• 19、 Nothing is more fatal to happiness than the e of happiness. 没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5, 2020
公共卫生慢病表格大全PPT课件
社区活动
组织社区活动，如健康讲座、义 诊等，向居民普及慢病防控知识。
学校教育
将慢病防控知识纳入学校健康教 育课程，从小培养健康意识。
04
公共卫生慢病表格汇总
公共卫生慢病表格汇总
• 请输入您的内容
05
公共卫生慢病研究展望
新型预防与治疗方法的研究
总结词
新型预防与治疗方法的研究将为慢病管理提供更多有效的手 段。
环境和职业因素
如长期接触有害物质、长 时间高强度工作等。
遗传因素
某些公共卫生慢病具有明 显的家族聚集性，遗传因 素在疾病的发生和发展中 起到重要作用。
02
常见公共卫生慢病介绍
高血压
• 总结词：高血压是一种常见的慢性疾病，长期高血压可能导致心脑血管 疾病、肾脏疾病等严重后果。
• 详细描述：高血压是指以体循环动脉血压升高为主要特征，可伴有心、 脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢 性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。高血压的病因尚未完全 明确，一般认为与长期精神紧张、肥胖、吸烟、遗传等因素有关。高血 压的症状因人而异，常见症状有头痛、头晕、疲劳、心悸等，严重时可 出现视力模糊、鼻出血等症状。高血压的诊断标准是收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。治疗高血压的主要目标是控 制血压，预防和减少心脑血管事件和并发症的发生。
慢病管理策略与措施
定期筛查
对高危人群进行定期筛查，及早 发现慢病并及时干预。
规范治疗与管理
对已患慢病的人群进行规范治疗和 管理，提高治疗效果和生活质量。
康复服务
为慢病患者提供康复服务，帮助他 们恢复身体功能和生活能力。
提高公众慢病防控意识
媒体宣传
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
公共卫生慢病表格大全
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢病高危人群和患者管理信息用表
慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住 □1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业1.7文化程度□①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 1.9家庭其他成员1.10指定联系人___________1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史表1-4-2 膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.13.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3 饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
慢性病及危险因素监测调查信息表
慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。
本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。
一、基本信息1、姓名＿＿＿2、性别＿＿＿ (1)男 (2)女3、出生日期＿＿＿年＿月＿日4、婚姻状况＿＿＿（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）分居（6）其他5、民族＿＿＿（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族（11）藏族（88）其他民族6、文化程度＿＿＿（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技工学校（5）大专（6）本科（7）研究生及以上7、职业类型＿＿＿（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务(12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？□2、您一般每周在家吃几天饭？□3、您家通常在一起就餐的人数（1）早餐人数□（2）中餐人数□（3）晚餐人数□4、其中6岁及以下的人数□5、你早餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□6、你午餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□7、你晚餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□（二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3、您平均每天吃多少水果？□□.□两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉□□.□两7、您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品□□.□两9、您通常食用蛋类的次数？①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？□□.□个11、您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13、您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？□□.□两15、您通常食用豆制品的次数？①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？□□.□两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？□□□□ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？□□.□两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？□□.□两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动？□（1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动）□（1）自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟（2）步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟（3）乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□. □□小时（3）快速步行锻炼□天/周；平均每天□□. □□小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□. □□小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□. □□小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□. □□小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
基本公共卫生慢病相关应知应会知识
基公应知应会（慢病相关）居民建档模块1.居民健康档案管理服务的对象是辖区内常住居民 .2.国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理的重点人群有肺结核患者、严重精神障碍患者、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者。
3.按照《国家基本公共卫生服务规范第三版》要求，居民健康档案内容包括：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
4.居民健康档案建立的途径包括：门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检。
5.居民健康档案的建立要遵循自愿与引导想结合的原则。
6.国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求一般人群（非0-6岁儿童）首次建立健康档案必须填写哪两个表单：居民健康档案封面，个人基本信息表。
7.体质指数（BMI）是与体内脂肪总量密切相关的指标,该指标考虑了体重和身高两个因素。
8.居民健康档案中关于工作单位的填写，在家从事农业生产的农民应填写务农9.居民健康档案的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史和家族史等基本信息。
10.有动态记录的档案是指 1 年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
11.若从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一栏应填写：从不。
12.健康体检表中询问住院史是指最近1年内有住院治疗情况。
13.若在健康体检过程中发现被管理对象肥胖，体重为80Kg，综合考虑并与被管理对象协商后初步决定下一年度减少体重5Kg，请问在体检表危险因素控制栏减体重目标值应填写75Kg老年人健康管理模块1.老年人健康管理服务的对象是辖区内65岁及以上常住居民 .2.老年人健康管理服务规范要求每年为老人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
3.基本公共卫生服务规范（第三版）中规定，对老年人开展体格检查除进行常规体格检查外，还要对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
4.基本公共卫生服务规范（第三版）中规定，老年人辅助检查中需要进行血脂检测，血脂检查项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
慢性病高危人群登记表
慢性病高危人群登记表作者：日期:备注：1、危险因素项目：①血压水平为13 0 -139/85-89mmHg;②•现在吸烟者；③空腹血糖水平为：6 . 1 — 7. Omm o 1 / L；④超重或肥胖（BMI^2 4kg/m2^n/或腰围男性2 90 c m,女性三85cm）；⑤血清总胆固醇水平在5. 2-6 . 2 mmol / L；。
2、发现渠道：①主动筛查；②去医疗机就诊；③建立健康档案；④健康体检；⑤收集不在辖区确诊的患者信息；⑥其它3、此表登记附表2中符合其中3项以上者，登记后为该患者建立档案并定期进行随访。
险因素：1•血压水平为130-139/85-89nimHg； 2•现在吸烟者；3•空腹血糖水平为：6. 1-7. Ommol / L； 4•腰围：男2 90cm, 2附件2 :慢性病高危人群动态监测表85cm；5.胆固醇在 5. 2-6. 2 mmol / L。
附件3：慢性病高危人群随访表姓名年附件4：临渭区健康指标自助检测结果登记表慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、 血压水平为 1 30-139/85-89mmHg2、 现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6. 1WF BG<7. Omm ol /L;5、中心肥胖者：男性腰围三90c m,女性腰围三8 5c m o 附件5： 4、 血清总胆固醇水平为5・2 WT C 〈 6. 2 mmol / L ；膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐和油脂总量，以成人每人每日6克盐,2 5克（ML）油为标准，逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果，成人每日吃蔬菜300g- 5 00g,水果400g-800g；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标；成人每人每日鱼虾类50g- 1 00 g,畜禽肉50g-75 克，蛋类25g-5 0 g。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
慢病制度及转诊单
慢性病登记报告制度1、是做好慢性病管理工作的基础，镇、村级医疗单位是慢性病报告的责任单位，医疗单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即村卫生室按旬上报、我院按月（季）汇总本级及村级资料上报县疾控中心。
3、我院及村卫生室建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理卡。
6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。
对发现辖区内的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。
7、村卫生室医生每月入户走访，将本地发现慢病病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。
辖区人口覆盖率达100%。
8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院对村卫生室转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报县疾控中心。
9、我院于村卫生室建立慢性病报告双向反馈制定，村卫生室每旬将发现的慢性病病人上报镇医院，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给各村卫生室,以便及时建档及时管理。
10、村卫生室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病人，应转到镇医院进行确诊。
同时填写转诊单和转诊登记薄。
11、医院防保所相关人员搜集乡村医生和本院医生报告病例，填写慢病月报表，于每月25前，报送至县疾控中心。
吴滩卫生院2017年1月7日浚县中医医院慢性病登记报告制度2017-04-2220:54丨#2楼1、慢性病登记报告制度是做好慢性病管理工作的基础，我院是慢性病报告的责任单位，本单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即各科室按旬上报、我院按月（季）汇总各科室资料上报县疾控中心。
3、我院及各科建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
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附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）
一、一般信息
1.1姓名_____________
1.2性别①男②女□
1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5家庭地址__________________________________
1.6联系电话（固定电话、手机）_________________
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？
①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过
□
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□
2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□
2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过
□
2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？
2.5.1冠心病①是②否
2.5.2脑卒中①是②否
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4癌症①是②否□□□□
三、吸烟
3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？
①是②否
□
3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）
①是②否
□
3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天
□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□
①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上。