慢病高危人群和患者筛查信息表

附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表

居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）

一、一般信息

1.1姓名_____________

1.2性别①男②女□

1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.5家庭地址__________________________________

1.6联系电话（固定电话、手机）_________________

二、慢病病史及慢病知晓治疗情况

2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？

①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过

□

2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg

舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□

2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□

①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过

2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□

2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？

①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过

□

2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？

2.5.1冠心病①是②否

2.5.2脑卒中①是②否

2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4癌症①是②否□□□□

三、吸烟

3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？

①是②否

□

3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）

①是②否

□

3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？

①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天

□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□

①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上