甲亢内科学

2Joffroy
3von Graefe 4Mobius 5Stellwag 6轻度突眼 7浸润性突眼
眼球向上看时，前额皮肤不能皱起
双眼向下看由于上眼睑不能随眼球下落，显现出白色的巩膜 双眼看近物时，双眼辐辏不良 瞬目减少，炯炯发亮 突眼度超过正常3mm以下，即19-20mm（正常突眼度男18.6mm,女16mm） 突眼度超过正常3mm以上
甲亢
甲亢是由各种原因导致循环中甲状腺激素异常增 多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总 称 分为原发性，继发性，和高功能腺瘤三类。 甲亢原因鉴别：Graves病，结节性毒性甲状腺肿， 甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。 最常见的是原发性甲亢（graves病）
甲状腺激素的功能
1促进生长发育 2促进新陈代谢 3促进器官和系统的功能
病史（二）
既往史
既往患者，否认肝炎、结核等 传染病史，无手术、输血、外 伤及药物过敏。
个人 史
生于原籍，久居本地，未到 过疫区及牧区，无烟酒嗜好 月经史：17（5/30）
体格检查
1.体温36.8℃，P120次/分，
呼吸20次/分，BP 170/80mmHg。
2.甲亢病容，可见轻度眼突，两侧瞳孔等大正圆， 对光反射灵敏。 3.甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛。可见颈静脉 怒张，颈动脉异常搏动，可触及细震颤并闻及血 管杂音。 4.肠鸣音略增强，胫前1/3处出现水肿
特殊类型的甲亢 ：淡漠型甲亢（易发生甲危）
症状与常规甲亢相反，多为老年患者。 主要表现为神志淡漠，头晕晕厥，消瘦乏力，心悸， 多数淡漠型甲亢不伴有甲状腺肿大，但可以有房 颤，震颤，肌病等。，容易被诊断为恶性肿瘤和 冠心病。
特殊类型的甲亢：T3型甲状腺毒症（老年人多见）
甲亢时血中T3的量明显多于T4的量 症状比寻常甲亢要轻 化验检查：TT3 FT3 均升高 TT4 FT4 均下降， TSH降低，碘131摄取率增加。
甲状腺激素的运输和降解
1运输与甲状腺结合的球蛋白有TBG（甲状腺结合球蛋白）75%，甲状 腺转运蛋白和白蛋白 甲状腺素和血浆蛋白结合的意义：在循环血液中形成流动库，防止肾 小球滤过。 2降解：脱碘是T4和T3降解的主要形式 T4半衰期6-7天，T3半衰期不足一天。降解主要在肝肾和骨骼肌中。 T4 80%在外周组织中脱碘，45%转化为T3，55%转化为rT3
2 碘化：活化碘取代TG中酪氨酸残基苯环上氢的过程。TPO参与 3 缩合：TPO催化
分泌
TH分泌受TSH的控制 在TSH的作用下，滤泡旁细胞顶端膜绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将 含有TG的胶质小滴移入滤泡旁细胞内，并形成胶质小泡，胶质小泡 与溶酶体融合，在TG水解酶的作用下，水解TG的肽键，释放出T3和 T4
甲亢性肌病
周期性瘫痪 物质代谢 电解质 蛋白 糖 脂肪 胆固醇
表现为进行性无力萎缩，近端肌肉肩胛带骨盆带肌群受累为主
男性亚洲青壮年，打篮球时易发 血钾血镁降低血钙正常，尿钾尿钙尿酸增加 分解加速合成减少负氮平衡 血糖升高 分解增加 血清胆固醇降低（早期ACTH增加，胆固醇是合成ACTH的原料）
甲状腺肿大
甲状腺功能的自身调节
A B C D 外源碘微增，T3 T4 合成有所增加 过量碘（10mmol/) 产生抗甲状腺的聚碘作用（wolff-chaikoff效应） 碘再增 T3 T4合成增多，高碘适应 血碘不足 1增强甲状腺聚碘及T3 T4合成 2腺体增生 3缺碘时，T3比例升高。
自主神经对甲状腺活动的影响交感α β 激活T3 T4合成释放增加 副交感 M受体 减少
合成的过程
1 聚碘（临床上检测甲状腺的聚碘能力及其功能状态用I放射性核素 跟踪法） 碘进入细胞通过继发性主动转运过程，钠碘同向转运体NIS，哇巴因 抑制钠泵聚碘障碍。 碘进入滤泡腔的过程需要碘转运蛋白 TSH促进聚碘 甲状腺球蛋白TG：在滤泡上皮细胞合成并储存于囊泡中以出胞的形式 转运到滤泡腔。
碘化和缩合
甲状腺功能的调节
一 下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 1 白介素，肿瘤坏死因子促进TRH的分泌 生长激素，生长抑素，多巴胺，5-羟色胺，阿片肽等抑制TRH的分泌 2 TRH促进TSH的合成和释放，促进TSH的糖基化，保证TSH的完整性。 TSH是调控甲状腺形态和功能的关键因素 TSH调控TH的合成几个环节： 1 促进NIS表达加速碘的主动转运； 2 TPO和TG表达（转运，酶和TG）； 3 促进滤泡旁细胞伸出伪足，吞饮胶质中的TG 4 刺激溶酶体内的TG水解酶的活性，加速TG的分解反应，增加T3和T4的分泌 3 反馈调节：T3 T4增多使腺垂体产生抑制性蛋白使腺垂体对TRH的反应性下降， TSH分泌下降。
Graves 病
1 2 3 4 5
病因和发病机制 临床表现 特殊类型甲亢
实验室检查
鉴别诊断和治疗
发病机制
1 遗传2环境 3自身免疫 Graves 病是一种自身免疫性疾病，血清中存在针对甲状腺细胞TSH受 体的特异性自身抗体，称为TRAb(TSH 受体抗体），90%-100%的 Graves病患者未经治疗的阳性。 TRAb有两种类型TSAb和TABAb TSAb与TSH受体特异性结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状 腺细胞增生和甲状腺激素合成和分泌增加。TSH对TSHR的刺激收到下 丘脑垂体甲状腺轴的反馈调节，但是TSAb对TSHR的刺激没有这种调 节机制，导致甲状腺激素过度产生。所以TSAb是Graves病的致病性 抗体。50%-90%的Graves病也存在针对甲状腺的其他自身抗体，如甲 状腺过氧化物酶抗体TPOAb, 甲状腺球蛋白抗体TgAb.
甲状腺激素的功能
1 促进生长发育( 影响长骨和脑的发育主要是 脑的发育） TH是促进胎儿和新生儿脑发育的关键激素。 在胚胎期，TH能促进神经元的增殖和分化以及突 起和突触的形成；促进胶质细胞的生长和髓鞘 的形成。 TH协同GH调控幼年期的生长发育，TH能促进骨化 中心发育成熟和软骨骨化，促进长骨和牙齿的 生长。 胎儿生长发育11周之前的甲状腺不具有浓集碘和 合成TH的能力，因此这一阶段的TH必须要母体
甲亢患者10%-15%发生房颤，甲亢患者发生心衰时30%-50%与房颤并存。
特殊类型的甲亢：甲亢合并周期性瘫痪 （低钾）
好发于亚洲成年男性 主诉常为双侧对称性肌无力，伴肌痛，活动后加重， 休息后缓解。应用胰岛素，进食碳水化合物及劳 累后诱发或是加重。 发作时，血钾降低但是尿钾正常。 有自限性，可以休息或是补钾缓解症状。
大多数Graves病患者有不同程度的甲状腺肿大 肿大的特点：弥漫性，质地中等（特殊情况有坚韧的，多为病史较久 或是食用含碘食物较多），无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻 及血管杂音。
甲状腺功能亢进
结节性甲状腺肿 甲状腺瘤 甲状腺癌 亚急性甲状腺炎 桥本甲状腺肿
弥漫，对称，光滑，质地中等，无压痛
结节性肿大 单发，无痛，稍硬，随吞咽上下活动 单发，质硬，随吞咽活动度小，可有颈淋巴结转移症状 疼痛（向患侧耳颞放射），吞咽困难，质硬（充血），突然肿大 与单纯甲状腺肿只有质硬的区别
甲状腺毒症对心肌有三个作用：
1 增强心肌对儿茶酚胺的敏感性（辅助儿茶酚胺） 2 直接作用于心肌收缩蛋白发挥正性肌力的作用 （等同于儿茶酚胺）; 3 继发于甲状腺导致的外周血管扩张，外周阻力下 降，心输出量增加。 总的来说，心动过速，心输出量增加，房颤和心衰
甲状腺毒症心衰分成两类：
1高排出量心衰（主要是年轻甲亢患者，预后好） 由于心动过速和心排出量增多引起的心衰，是心脏高排出量后失代偿 引起，并非是由泵衰竭引起。 2心脏泵衰竭（好发于老年患者） 是诱发潜在的或是加重原有的缺血性心脏病发生的心衰。
LOGO
甲亢
基本资料及主诉
基本资料
邢某 女 45岁
患者主诉
四个月前出现多汗、 心悸、体重下降
病史（一）
现病史
患者于四个月前无明显诱因出现多汗、心悸 症状，未在意。近15天上述症状加重，且伴有 焦躁易怒、疲劳乏力、大便次数增多及排便稀， 体重下降明显，故为系统治疗来我院就诊，门 诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。 饮食 增多，睡眠质量差、多梦，小便正常，体重近 15天内下降4公斤。
甲状腺激素的功能
2 调节新陈代谢 1增强能量代谢：产热效应是通过T3激活解耦联蛋白和促进钠泵的转录使得耗氧量增加 和细胞耗能增加实现的。 2调节物质代谢 生理情况下对三大物质双向作用，甲亢时分解大于合成 血糖：甲亢患者餐后血糖升高但是很快降低。TH还能对抗胰岛素的作用使得血糖升高 （主要），但也能加强外周用糖降低血糖。 脂类：甲亢时促进胆固醇转化为胆酸大于胆固醇的合成，同时也增加了低密度脂蛋白 受体的可利用性有利于胆固醇从血中清除，甲亢患者血胆固醇含量低，甲减患者的胆 固醇高，易发生动脉粥样硬化。 蛋白质：甲亢抑制蛋白质的合成，引起负氮平衡。甲亢时骨骼肌蛋白和骨基质蛋白分 解加速，分别导致骨骼肌无力和骨质疏松，尿氮和尿酸增加，骨基质蛋白分解导致血 钙增加。 甲减时蛋白质合成障碍，组织间黏蛋白沉积，可使水滞留于皮下，引起黏液性水肿
眼征（大部分Graves病患者存在眼球突出，突出程度与病情严重程度 无关眼征分为两类单纯性突眼和浸润性突眼）
单纯性突眼（大多数）
约占所有眼征的95%，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性有关， 单纯性突眼的突眼度小预后良好，在甲亢治愈后能自行恢复或是好 转。单纯性突眼表现为以下表格的1-6项
1上睑挛缩，眼裂增宽 ----------
胫前黏液水肿（白种人多见）
少见，对称性，胫骨前下三分之一的位置，皮肤增厚变粗呈现橘皮样 或是树皮样。
特殊类型的甲亢
1 2 3 4 5
甲危和甲亢心
妊娠期甲亢
甲亢合并周期性瘫痪
淡漠型甲亢和亚临床甲亢
T3型甲状腺体毒症
特殊类型的甲亢：甲危
是甲状腺毒症急性加重的综合症，病死率20%（具体在后面现
Graves病好发于20-50岁的女性。 Graves眼病好发于男性. 甲亢性周期性瘫痪好发于20-40岁的成年男性. 淡漠型甲亢和T3型甲状腺毒症好发于老年患者。 主要表现为：甲状腺毒症，弥漫性甲状腺肿，眼征和胫前黏液水肿。