抗精神病药物使用知情同意书
洞口县中医医院精神疾病诊疗情况知情同意书
医生告知内容：第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都有损害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
第二条、患者如果存在躯体疾病，或者对药物是超敏体质（特异质反应），对药物的耐受性较差，使用本类药物的最初2月内容易出现心功能、肝功能、造血功能、内分泌功能、神经功能等方面障碍，严重时可出现猝死、肝衰竭、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍、代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）。
第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，反应过程中出现过敏性休克，住院期间医师积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人必须密切观察病情变化，因为监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾的后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
第四条、服药时间为：上午7：00—8：00；中午：11:00—12:00；晚上：20：00—21:00。
门诊服药要保证患者把药物服入肚子，严防患者藏药、拒药。
第五条、服用本类药物后，患者不能饮酒，对于不听医生医嘱，出现死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。
第六条、服用本类药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡；不允许患者抽烟，抽烟会降低药物在体内的血药浓度，影响疗效，控制症状难度加大，会导致药物治疗剂量加大，相应的毒副反应也加大。
用药期间禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起心血管反应，严重者可致死亡。
精神障碍治疗期间，服用其他科或接受其他科医生所开处方药物必须告知本专科主管医生，否则引起不良后果自负。
第七条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食浓茶、咖啡、海洛因、冰毒等成瘾或兴奋性物质，因为可以加重病情，加大药物不良反应的可能。
第八条、紧急情况下，在没有误诊、漏诊情况下，精神专科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。
精神病知情同意书
精神病知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受精神病治疗前，我们需要向您详细介绍治疗的相关情况，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生提出。
一、治疗目的精神病治疗的目的是改善患者的症状，提高生活质量，使患者能够更好地适应社会生活。
治疗方法包括药物治疗、心理治疗、社会支持等。
二、治疗方法1.药物治疗药物治疗是精神病治疗的主要方法之一。
根据患者的症状和病情，医生会开具相应的药物进行治疗。
药物治疗需要长期坚持，不能随意停药或更换药物。
2.心理治疗心理治疗是通过心理咨询、心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整情绪、改变不良行为习惯，提高自我认知和自我管理能力。
3.社会支持社会支持是指通过家庭、社区、社会等方面的支持，帮助患者适应社会生活，减轻病情对患者生活的影响。
三、治疗风险1.药物治疗可能会出现一些副作用，如头晕、恶心、口干等。
严重的副作用包括锥体外系症状、血液系统异常、心血管系统异常等。
2.心理治疗可能会引起患者情绪波动，甚至出现情绪失控的情况。
3.社会支持可能会受到家庭、社区等方面的限制，影响患者的社会适应能力。
四、治疗效果精神病治疗的效果因人而异，需要长期坚持治疗才能达到最佳效果。
治疗期间需要定期复诊，根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。
五、知情同意在您接受精神病治疗前，我们已经向您详细介绍了治疗的相关情况，并征得了您的同意。
在治疗期间，如果您有任何疑问或不适，可以随时向医生提出。
我们将尽最大努力为您提供最好的治疗服务。
六、治疗保密在治疗期间，我们将严格保护您的个人隐私，不会向任何人透露您的病情和治疗情况。
但在法律规定的情况下，我们可能需要向相关部门提供相关信息。
七、治疗费用精神病治疗的费用根据患者的病情和治疗方案而定，具体费用请咨询医生或医院财务部门。
八、知情同意书签署在您仔细阅读了以上内容后，如果您同意接受精神病治疗，请在下面签署您的姓名和日期。
版精神病治疗知情同意书
版精神病治疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：病历号：我确认，我已经充分了解并认真考虑了以下内容，并自愿同意参加版精神病治疗。
1. 疾病信息我已经被告知，我患有版精神病。
我知道这是一种严重的精神疾病，可能会对我的生活和日常功能造成严重影响。
我已经理解以下关于版精神病的信息：- 版精神病是一种慢性的精神疾病，可能会导致幻觉、妄想、情绪不稳定以及行为异常等症状。
- 版精神病可能需要长期的治疗和药物干预。
- 版精神病因素复杂，包括遗传、环境、神经化学等多种因素的影响。
- 版精神病的症状可能会不断变化，治疗需要根据病情调整。
2. 治疗方案我已经详细了解了治疗版精神病的方案，并已经向医生提问并得到了满意的答复。
我同意以下治疗方案：- 药物治疗：我同意按照医生的指导，服用针对版精神病的药物。
我明白这些药物可能会有一些副作用，但我愿意尝试，以期改善我的病情。
我将按时按量服药，并定期复诊以进行病情监测和治疗调整。
- 心理治疗：我同意参加心理治疗，包括个人心理治疗和群组心理治疗等。
我明白通过心理治疗，我可以更好地了解和应对我的疾病。
我愿意积极参与并配合心理治疗师的建议和指导。
3. 风险和效果我已经充分了解，治疗版精神病存在一定的风险和限制，包括但不限于以下方面：- 药物副作用：针对版精神病的药物可能会引起一些副作用，例如头晕、口干、恶心等。
我明白这些副作用可能会对我的生活产生一定的影响。
- 疾病复发：虽然采取了相应的治疗措施，但版精神病仍然有可能复发。
我明白治疗并不保证疾病永远不复发。
然而，我相信且愿意接受治疗，因为我相信治疗可以改善我的病情，提高我的生活质量。
4. 隐私与保密我同意医生及其团队可以在保密的前提下，收集、存储和使用与我的病情相关的信息和数据。
我明白这些信息将只用于我的治疗目的，并且将严格遵守医疗保密法律法规。
5. 自由意志我确认，在签署这份知情同意书之前，我已经详细阅读了所有内容，并且已经向医生提出了我所关心的问题。
神经科常用医疗知情同意书
神经科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择本医院进行治疗。
在您接受神经科治疗前，为了确保您能够理解所接受治疗的所有风险和可能的后果，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在充分理解后签字。
我们将使用以下方法来治疗您的病情：
- 药物治疗
- 手术治疗
- 物理治疗
- 康复治疗
- 其他（请在下方注明）
治疗可能会引起一些预期和意外的风险。
以下是我们已知的一些可能会发生的风险：
- 长期药物使用可能会导致对药物的依赖性或产生不良反应
- 手术可能会导致出血、感染、麻醉反应等意外情况
- 物理治疗可能会导致肌肉或关节不适、疼痛等
- 康复治疗可能会需要长期的时间和耐心，未必能实现完全康复
您在接受治疗期间可能会面临以下的心理反应：
- 焦虑、紧张
- 不安、恐惧
- 抑郁、沮丧
治疗过程中，您需要遵循以下注意事项：
- 遵循医生的治疗方案和用药指导
- 定期前来医院复诊、检查
- 如有特殊情况或病情变化，请及时通知医生
- 按时缴纳医疗费用
如果您出现了以下情况，需要立即向医生报告：
- 出现严重的不适症状
- 呼吸急促、气促
- 意识模糊或昏迷
- 其他需要紧急处理的情况
请您注意，本知情同意书是为了让您充分了解治疗的风险和注意事项，以便更好地配合我们的治疗措施。
请确认您已充分阅读和理解此知情同意书，并在自愿知情的基础上签署以下同意书。
同意书：____（患者签字）____
日期：____（年/月/日）____。
抗精神病药物使用知情同意书
贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
现住址：
疾病诊断：确诊医院：
尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1、抗精神病药：2、抗抑郁药；3、抗躁狂药；4、抗焦虑药等。
上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。
上述治疗可能存在下列不良反应：
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。
2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等；
3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；
4、甚至出现罕见的“猝死”；
5、治疗无效，病情进展。
患者/监护人意见：
本人（监护人），现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗项目。
相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。
我已理解并同意进行药物治疗。
患者签名：时间：年月日监护人签名：时间：年月日医生签名：时间：年月日。
麻醉药品和精神药品使用知情同意书
麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违法有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：四、患者所拥有的权利：（五）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（六）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（七）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。
（八）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
五、患者及其亲属或者监护人的义务：（五）遵守相关法律、法规及有关规定；（六）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（七）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（八）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
成都市东区医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
成都市东区医院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
尊敬的患者先生（女士）：
你（你的亲属）因病在我院病区床住院诊疗。
此病将采取手术方式治疗，为了减轻受术者疼痛及心理压力和障碍，必须施行方式麻醉，所用药物为：。
为使你（你的亲属）充分了解使用该药品存在的副作用和风险，积极配合医务人员的诊疗，请您认真阅读以下内容，若同意则签字认可：
上下呼吸道梗阻
高热、惊厥和抽搐；
其他严重并发症。
二、出现以上毒副反应，我们将竭尽全力救治，但仍不能排除出现较大的医疗风险，请于理解。
三、重要提示：
麻醉和一类精神药品仅供患者因疾病需要在院内使用，否则，如违反相关法律法规，可能导致您触犯刑律或其他法律、法规而承担法律责任。
以上内容本人已详细阅读，同意在享有上述权利的同时，充分理解医学的局限性和发生毒副作用后本人应该承担的风险，相信医护人员作出的救治努力，并切实履行自己的相应义务。
告知医师签名：患者（家属）签名：
（如系亲属，请写明：
1、与患者的关系：
2、身份证号码：
3、联系电话：）
年月日年月日。
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书5篇
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书5篇第一篇：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书北京保法肿瘤医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
患者（家属）签名：年月日第二篇：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
精神疾病治疗知情同意书
精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。
1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。
医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。
2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。
我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。
3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。
我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。
4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。
我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。
5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。
我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。
6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。
我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。
7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。
我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。
8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。
我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。
9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。
我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。
10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。
我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。
11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。
免费治疗知情同意书(氯氮平)
重性精神疾病贫困患者免费治疗知情同意书患者姓名性别年龄岁，所在区县社区（村）。
疾病诊断。
抗精神病药物：氯氮平片。
家属或监护人应了解药物可能出现的副反应，如果同意免费治疗，须履行下列义务并承担相应的责任。
1：可能出现的主要药物副反应：(1):常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。
(2):常见食欲增加和体重增加。
(3):可引起心电图异常改变。
可引起脑电图改变或癫痫发作。
(4):也可引起血糖增高。
(5):严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。
(6):严重心、肝、肾疾患、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者禁用。
对本品过敏者禁用。
(7):出现过敏性皮疹及恶性综合征应立即停药并进行相应的处理。
(8):中枢神经抑制状态者慎用。
尿潴留患者慎用。
(9):定期检查肝功能、心电图、白细胞计数及分类、血糖。
(10): 用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
(11):用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。
(12):本品与抗高血压药合用有增加体位性低血压的危险。
(13) :中毒症状：最常见的症状和包括谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等，也有发生癫痫的报道。
2：家属或监护人要积极配合治疗，出现药物副反应应及时通知社区医生。
3：注意药品保管，防止过量用药，确保患者的人身安全。
4: 治疗期间监护人未尽职尽责，造成患者伤害他人、毁物、自伤的，由监护人承担责任。
5：患者如果出现冲动、伤人、自伤或影响社会治安等情况，要及时通知社区负责人、辖区民警、个案管理员或送往精神卫生机构，防止出现肇事肇祸的情况发生。
监护人签字：与患者的关系：年月日。
精神疾病治疗的知情同意书
精神疾病治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受精神疾病治疗的过程和可能的风险。
在签署此文件之前，请您仔细阅读以下内容。
背景信息患者姓名：（患者姓名）出生日期：（出生日期）性别：（性别）家庭住址：（家庭住址）联系（联系电话）紧急联系人：（紧急联系人姓名）联系（紧急联系人电话）治疗目的本次治疗的目的是改善患者的精神疾病症状，促进其身心健康的恢复。
治疗方法可能包括但不限于药物治疗、心理治疗、康复计划和其他辅助治疗手段。
治疗过程1. 患者将按照医生的指导接受各项治疗，并配合医生和医疗团队的工作。
2. 患者需要按时服用医生开具的药物，并遵守医生的用药指导。
3. 患者可能需要定期进行治疗评估和进展检查，以监测治疗效果，并根据需要进行调整。
4. 患者应积极参与心理治疗和康复计划，并配合医生的治疗建议。
5. 患者需要按照医生的要求保持良好的生活惯，包括饮食、运动和休息等方面。
可能的风险和副作用精神疾病治疗过程中可能出现以下风险和副作用：1. 药物治疗可能导致身体不适、恶心、嗜睡或失眠等不适症状。
2. 某些药物可能会引发过敏反应或其他不良反应，具体的风险医生会在治疗过程中向患者详细说明。
3. 心理治疗可能引起情绪波动、回忆痛苦经历等不适感受，但在长期治疗中可能有助于患者的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上内容，并已向医生提出了相关问题。
我清楚地知道精神疾病治疗的过程和可能的风险，并愿意自愿接受这些治疗。
我明白我有权随时终止或拒绝接受任何治疗，但我也了解这可能会影响到我的康复进程。
患者姓名：（患者姓名）日期：（日期）紧急联系人姓名：（紧急联系人姓名）日期：（日期）。
重性精神病门诊用药知情同意书文档
全国重性精神疾病管理治疗项目山西省示范市门诊用药补助知情同意书根据患者的病情，需要使用下□□类精神药品。
但是使用该药物在治疗量范围内可能出现以下相应不良反应。
故在使用前让患者或其监护人对此有所了解，斟酌后同意方可领取使用。
一、抗精神病药常见不良反应1、锥体外系症状①早期锥体外系症状：急性肌张力障碍；震颤麻痹综合征；静坐不能。
②迟发性锥体外系症状：迟发性运动异常；迟发性肌张力障碍；兔唇综合征。
2、心血管反应：低血压、心电图改变、心律不齐、甚至猝死。
3、血液障碍：最常见者为粒细胞减少症，以氯氮平多见。
4、肝脏损害；5、体重增加；6、少见的恶性综合征。
★氯氮平常见不良反应：镇静，抗胆碱作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏征及引起Ⅱ型糖尿病。
二、抗抑郁药常见不良反应1、三环类抗抑郁药①中枢神经系统：过度镇静，记忆力减退，转为躁狂发作；②心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；③抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难。
2、5-HT再摄取抑制剂①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。
少见的5-羟色胺综合征。
②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如：皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延迟，性感缺失；⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。
三、抗躁狂药常见不良反应碳酸锂常见不良反应：震颤，恶心，共济失调，尿频，尿崩症，痤疮，甲状腺功能低下，体重增加，水肿，良性白细胞增加。
四、抗焦虑药常见不良反应苯二氮卓类药常见不良反应：嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。
上述不良反应常见于老年或有肝脏疾病者。
作为患者或其家属（监护人）对上述情况已知晓，同意免费使用该药物用于治疗疾病。
患者签名：患者家属（监护人）签名：主管医师签名：年月日年月日山西省重性精神疾病管理治疗项目办公室。
精神科诊疗过程知情同意书
精神科诊疗过程知情同意书姓名：性别：病区：住院号：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：第一条、药物是目前治疗精神障碍的主要手段。
药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药仍难以避免毒副作用。
同时医疗的结果难以预料，临床症状改善分：完全缓解/部分缓解/无效/甚至病情恶化。
第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，如果患者有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍等。
此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。
第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如出现超敏反应性休克，住院期间虽然医生积极抢救但仍不成功，不负侵权责任。
第四条、住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在紧急抢救生命前提下，精神科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术水平有限的情况下，不能进行有效的诊疗和抢救。
如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显的躯体症状或体征，医生应建议家属带患者去相关科室就诊，家属应积极配合。
第五条、患者的监护人应详细如实向医生提供患者身份信息、病史；隐瞒病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负。
住院期间发作心脑血管疾病意外、内外科、传染科等精神科以外的任何疾病，纯属碰巧，后果由患方承担。
住院期间医务人员应及时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后3小时内赶到医院，具体情况另行书面告知，监护人应签字记载于病历中。
电话告知后如患方家属不能及时来院，不得无理取闹。
老年痴呆症或生活不能自理的患者住院，患方应当指派专人陪护，如发生意外自负。
第六条、精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，但可能出现相应的风险。
麻精药品知情同意书
航空工业襄阳医院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：电话：
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
1、遵守相关法律、法规及有关规定；
2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
3、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院
4、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：
年月日时分年月日时分。
精神疾病长期处方知情同意书【模板】
精神疾病长期处方知情同意书【模板】
根据相关法规和伦理规范，为确保医疗过程的透明和合规性，特制定此精神疾病长期处方知情同意书模板。
该同意书的目的是让患者、家属或监护人充分了解精神疾病长期处方药物的用途、可能的风险和副作用，同时接受治疗方案。
以下是本同意书模板的内容：
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系
精神疾病诊断
根据医生的诊断，患者被确诊患有以下精神疾病：
精神疾病名称：
诊断日期：
长期处方药物信息
该患者将被长期处方以下药物进行治疗：
药物名称：
用药剂量：
用药频率：
用药时间：
用药方式：
相关风险和副作用
在接受长期处方药物治疗期间，患者需要了解以下可能的风险和副作用：
风险和副作用说明1
风险和副作用说明2
风险和副作用说明3
患者权利和责任
患者在签署本同意书之前应了解以下权利和责任：
有权了解治疗方案和药物信息
有权要求医生解答疑问
有权拒绝或终止治疗
有责任遵守医嘱并按时服药
有责任及时告知医生药物的副作用和效果
有责任定期进行随访和检查
通过签署本同意书，患者、家属或监护人确认已充分了解上述内容，并同意接受精神疾病长期处方药物治疗。
同时，患者、家属或监护人同意配合医生的嘱托，按照治疗方案进行使用。
请患者、家属或监护人仔细阅读和理解本同意书的内容，如有疑问请与医生沟通。
服药知情同意书
服药知情同意书
精神科药物治疗知情同意书
患者＿＿＿性别＿＿年龄＿＿，根据患者家属提供的病史，精神检查所见、躯体状况及其他检查结果，初步诊断为＿＿＿＿。
医生首先建议使用＿＿＿、＿＿＿治疗，如因药物副反应不能耐受或疗效不佳，可能换用其他抗精神病药物治疗。
众所周知，各种药物均可产生一定的不良反应，由于无法预见的原因，加之每个患者对药物的耐受性或敏感程度不同，个体差异较大，治疗过程中虽按常规技术操作，也有可能发生不良反应。
即使医务人员已认真尽到工作职责和应尽义务的情况下，医院也无法保证其结果及疗效，治疗过程中仍有可能发生如下医疗风险：
一、猝死、低血压休克及其他心血管副作用。
二、癫痫发作。
三、呼吸抑制及恶性综合症。
四、过敏反应。
五、迟发性运动障碍。
六、肝、肾损害。
七、粒细胞缺乏。
八、肥胖、糖尿病。
九、催乳素升高所致的相应副反应。
十、其他
患者应充分了解精神药物治疗的性质、危险性和出现的医疗风险情况；对其中的疑问，应向经治医生＿＿＿＿咨询。
患方经权衡利弊，自主选择后，同意实施医生的该项治疗方案。
本同意书经患方全面了解并慎重考虑决定后签字生效。
患者监护人签字：与患者关系：
联系电话：
年月日。
抗精神病药物知情同意书
医生进一步向我说明了下列情况：
⑴我应该服用的药量和服药次数。
我已阅读并理解了这份知情同意书的内容，我同意服用医生开的抗精神病药物。
康复者签字：
时间： 年
月
日
医生签字：
见证人签字：
我已阅读并理解了这份知情同意书的内容，我不同意服用医生开的抗精神病药物，拒绝的原因是
其可能出现的副作用。
康复者签字： 医生签字：
时间： 年
月
日
见证人签字：
⑵当病情需要时我可能要加大药量。
⑶服药的方法和大概疗程。
⑷药物的常见副作用和基于自身体质特点等原因可能出现的其他副作用。 ⑸在服用抗精神病药物期间，如果饮酒、喝咖啡、服抗酸制剂或吸毒，对身体健康损害的潜在 风险。 如果我准备服用抗精神病药物，医生向我说明可能出现一种潜在的少见副作用，即迟发性运动 障碍。我被告知，如果我还有问题或者想更深入地了解药物相关信息，我有权问询。我被告知， 经过和医护人员协商，我有权利接受或停止服药。我被告知，在我同意服用抗精神病药物期间， 我不能停止我的其他治疗方案。
患者用药告知知情同意书
患者用药告知知情同意书
姓名：_______ 住院号：_________
为了使患者有精神疾患的病人得到即使、合理的治疗，早日康复，请患者和/或家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可向主管医生进行咨询，阅读后签署意见。
精神药物是目前各国治疗精神疾病的主要手段，我院精神科药物治疗，一般适应症、药物剂量参照药品说明书执行。
但是由于药品说明书的局限性，其内容往往落后于临床治疗的进展。
且由于个体病情的差异，在患者（）的治疗过程中，为控制（）我们使用（）治疗时，有可能参照《中华人民共和国药典》（临床用药须知）、《新编药物学》、专业治疗指南等文献，采用超出说明书的适应症，超出说明书的使用剂量用于临床治疗。
故特此告知患者监护人及家属，取得患者监护人或家属同意后方可使用。
患者家属意见：（请注明是否了解上述内容，是否同意此项治疗）
家属签字：________与患者关系：________
____年__月__日
医生签字_________
____年__月__日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名：_______________ 性别：________ 年龄：_______ 联系电话：___________________ 现住址：________________________________________________________________________________ 疾病诊断：______________________________________ 确诊医院：__________________________ 尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1、抗精神病药：2、抗抑
郁药；3、抗躁狂药；4、抗焦虑药等。
上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防
复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。
上述治疗可能存在下列不良反应：
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能
无效。
2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细
胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、
色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等；
3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；
4、甚至出现罕见的“猝死”；
5、治疗无效，病情进展。
患者/监护人意见：
本人_______________ （监护人_________ ），现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗
项目。
相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理
由和可能的不良反应等。
我已理解并同意进行药物治疗。