医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本

时间2０18年0１月31日地点住院部记录人李梅

缺陷(差错)内容:

病历质控个案:

陈佳虹徐军

1、首页地址填写不完全:只填写到县。

2、诊断“冠心病”未分型。

3、１8岁女性,腹痛患者,无月经史。

4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。

５、血常规报告单前记多处缺项。

陈春化徐军２0180０13

1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。

２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不规范。

3、女性患者无月经史。

4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。

覃正富徐军 20173３86

1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。

2、首页损伤得外部原因未填写。

3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。

4、手术病历未按顺序排列,非常混乱。

5、无术前小结及手术记录。

6、使用奥美拉唑注射液无适应症。

陈美香覃道能２0１80171

1、“慢性咽炎”无诊断依据。

2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。

3、依据病历诊断,使用抗生素无指征。

4、入院时血压150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。

王凡珍覃道能 2０1８011９

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、女性患者无月经史。

3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。

4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。

5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。

印阳秀覃道能２0180114

１、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。

3、患者血常规WBC ２

4、3*10９/L Ｎ１7、2%,病程记录中未分析原因。

4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析,上级医师查房也无实质内容。

5、依据入院诊断,使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。

唐天枚王海利 201802３9

1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。

2、首次病程记录中心率与脉率不一致,脉率９8次／分,心率6６次／分。

3、生化检查回报血脂较高,医嘱无对应处理,病程记录无记录。

4、使用奥美拉唑注射液无指征。

5、谈话记录有空缺。

印世国王海利２0１８01０7

1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。

2、受伤急性期使用血塞通注射液不合适。

3、肋骨骨折检查头颈部ＴCD无指征。

4、部分辅助检查报告单前记缺项。

伍千班王海利２0180０3０

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、“急性上呼吸道感染”，血常规示无感染,使用抗生素无指征。患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。

3、临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。

4、谈话记录有空缺。

陈春教王亚辉 20１8０17３

1、患者出院记录中得出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”,手术意义何在。

2、术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。

3、坐骨结节囊肿手术属Ⅰ类无菌切口,住院期间一直使用抗生素无指征。

4、手术病历，标本病检结果未填写。

刘佰枚王亚辉 2０１８０２6４

1、首页血型未填写。

2、上级医师查房未结合辅助资料分析病情,患者乙肝两对半示“小三阳”,未补充该诊断。

3、患者入院时心电图示频发房早,住院期间未复查。

4、常规医疗同意书前记多处空缺。

5、患者有高血压病，血压180/10０mｍHg,医嘱未有相应处理,病程记录也无血压监测得记录。

姚志义王亚辉 201８0128

1、患者患“2型糖尿病”,入院时血糖高达2

2、9mmｏl/Ｌ,医嘱无对应处理,住院期间未监测血糖。

2、患者住院期间多次穿刺抽液,病程记录未见积液生化结果,也未说明原因。

3、精麻药品使用同意书有空缺。

4、结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病,病情较重,应为“C/D”型病例。

病历质控总结:

1、首页地址填写不完全,未按省市县镇村组顺序填写。

2、诊断“冠心病”未分级分型;心脏病未分型，心功能未分级。

3、部分病历文书格式不正确,如出院记录与首次病程记录,尤其就是首次病程记

录。

4、女性患者无月经史,或者月经史不祥。部分诊断,无诊断依据。或者诊断依据不支持该诊断。腹痛得生育期妇女，无月经史记录,同时未做孕检。

5、病程记录形式化,不能反映出该病人得病情变化,未结合患者得辅助资料进行分析病情。上级医师查房无实质性内容,空洞,无建设性意见。

6、部分入院时明显异常得辅助检查,未做对应处理,住院期间也未复查。

7、重要得医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。

8、滥用抗生素情况普遍存在,使用不合理,如Ⅰ类无菌切口手术,无感染迹象得关节炎。多种药物使用也无指征。部分辅助检查无必要检查。

9、辅助资料排列混乱,未按时间、三大常规、生化、其她资料顺序排列。同时前记较多缺项。

10、手术病历无病检结果。

处方质控个案情况:

1.患者许弟梅,性别年龄不祥,处方日期：２018、1、２，医生王海利,存在问题:

①前记性别年龄未填写。②同时开具奥美拉唑肠溶胶囊与西咪替丁片，两种药理作用相同得药物。

2.患者覃佐能,男,4５岁,处方日期:２01８、1、１，医生王亚辉,存在问题:适应症不适宜:腰椎间盘突出症得开具抗病毒口服液。

3.患者龚德强,男,53岁,处方日期：２018、1、3,医生覃道能,诊断“慢性胃炎”,存在问题:①处方楣栏项填写不齐全:住址、费用类别、病历号未填;②正文部分书写不规范:奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*２盒 20毫克口服２次/日,并且处方剂量超过7天常用量。

4.患者王昌玉，女,45岁,诊断“急性支气管炎”,处方日期:2018、1、５，医生王海利,存在问题：前记内容缺项,地址及费用类别未填;开具西咪替丁片，适应症不适宜。

处方质控总结:

1、处方眉栏填写不齐全:性别、年龄、费别、地址等未填写。

２、同时开具两种作用机制一样得药物,未注明理由。

3、奥美拉唑肠溶胶囊２０毫克*2盒 20毫克口服 2次/日,并且处方剂量超过7天常用量。

整改及处理意见：

１、及时召开医、护、药、技人员月质量分析会议,指出问题,限期整改。

2、按照医疗质量管理制度将查出问题严格落实到人,落实处罚: