医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构进行质量控制活动的工具。
通过记录和分析医疗过程中的各种质量指标，可以及时发现问题、改进工作流程，提高医疗服务的质量和安全性。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式和内容要求。
二、标准格式医疗质量控制记录本应采用以下标准格式进行记录：1. 页眉在每一页的顶部，应包含医疗机构的名称、记录本的名称和页码。
页眉的字体应清晰可读，字号适中。
2. 日期和时间每条记录应包含日期和时间，以便进行时间顺序的追溯和分析。
日期应按照年-月-日的格式记录，时间应按照时:分:秒的格式记录。
3. 质量指标记录本应包含医疗质量控制活动的各项指标，如手术安全、药物使用、感染控制等。
每一个指标应在单独的行上进行记录，以便于后续的分析和比较。
4. 数据记录针对每一个质量指标，应记录相应的数据。
数据的记录应准确、详细，并符合医疗机构的规定和要求。
数据可以是数字、文字描述或者其他形式，以便于后续的分析和评估。
5. 异常情况记录如果在医疗过程中发生了异常情况，应及时记录并进行说明。
异常情况可能包括医疗事故、不良事件、投诉等。
记录时应描述清晰异常情况的性质、发生时间、原因和处理措施。
6. 反馈和改进措施医疗质量控制记录本还应包含反馈和改进措施的记录。
当发现质量问题或者异常情况时，应及时采取相应的改进措施，并记录下改进的过程和效果。
7. 签名和审核每条记录应由相关人员签名，并经过相应的审核。
签名应包括记录人员、质控人员和审核人员的姓名和职务，以确保记录的真实性和可靠性。
三、内容要求医疗质量控制记录本的内容应满足以下要求：1. 完整记录记录本应包含医疗质量控制活动的全过程，从质量指标的设定、数据的记录、异常情况的处理到改进措施的实施，应全面、准确地记录下来。
2. 及时记录记录本应及时记录医疗过程中的各项指标和数据，以便及时发现问题、改进工作流程。
记录人员应严格按照规定的时间节点进行记录，不得迟延或者遗漏。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构进行质量控制工作的重要工具。
通过详细记录医疗质量控制的过程和结果，可以帮助医疗机构评估和改进医疗质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式及其内容要求。
二、标准格式医疗质量控制记录本应包括以下几个部分：1. 封面：记录本的封面应包含医疗机构的名称、标识和质量控制记录本的名称。
封面还可以包括医疗机构的标志、地址和联系方式等相关信息。
2. 目录：记录本的目录应列出各个章节和内容的标题，以便读者能够快速找到所需信息。
3. 介绍：介绍部分应简要说明医疗质量控制记录本的目的和重要性，以及如何使用记录本进行质量控制工作。
4. 质量控制计划：质量控制计划部分应详细描述医疗机构的质量控制目标、策略和计划。
包括质量控制的范围、时间表、责任人和资源等。
5. 质量控制指标：质量控制指标部分应列出医疗机构所设定的质量控制指标，包括关键绩效指标和过程指标。
每个指标应包括指标的定义、计算方法、目标值和评估周期等。
6. 数据收集和分析：数据收集和分析部分应详细描述医疗机构如何收集和分析与质量控制指标相关的数据。
包括数据收集的方法、数据来源、数据分析的工具和方法等。
7. 质量改进措施：质量改进措施部分应记录医疗机构根据质量控制结果采取的改进措施。
包括改进的目标、措施的实施情况、效果评估和反馈等。
8. 问题和风险管理：问题和风险管理部分应记录医疗机构在质量控制过程中发现的问题和风险，并提供相应的解决方案和预防措施。
9. 参考文献：参考文献部分应列出医疗质量控制记录本编写所依据的相关文献和资料。
10. 附录：附录部分可包括与质量控制工作相关的表格、图表、统计数据等。
三、内容要求医疗质量控制记录本的内容应满足以下要求：1. 准确性：记录本中的数据和信息应准确无误，确保可靠的质量控制结果。
2. 完整性：记录本应包含医疗机构进行质量控制工作所需的所有信息，确保全面的质量控制过程。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本医疗质量控制记录本是医疗机构进行质量管理的重要工具之一、医疗质量控制记录本的主要作用是记录医疗质量管理的各项工作，包括整个过程的沟通、协调、监督和检测等环节，为医疗机构的质量管理提供有效的数据支持和参考。
1.质量目标和指标。
记录医疗机构的质量目标和各项质量指标，如感染率、手术并发症率、医疗错误率等。
通过记录和分析这些指标，可以及时发现和解决医疗工作中存在的问题，提高医疗质量。
2.质量管理制度和流程。
记录医疗机构内部质量管理的制度和流程，如质量管理职责分工、质量管理标准和规范、质量管理活动的开展等。
通过记录和管理这些制度和流程，可以确保医疗质量管理的规范性和有效性。
3.质量管理活动的实施和结果。
记录医疗机构各项质量管理活动的实施情况和结果，如会议记录、培训记录、巡查记录、检查记录等。
通过记录和分析这些活动的实施和结果，可以评估医疗质量管理的效果，并及时采取纠正措施。
4.质量问题的处理和改进。
记录医疗机构在质量管理工作中发现的问题，如医疗事故、不良事件等。
通过记录和分析这些问题的处理过程和结果，可以总结经验教训，完善医疗质量管理制度和流程，提高医疗质量。
5.质量管理人员的培训和考核。
记录医疗机构质量管理人员的培训情况和考核结果，如培训内容、培训时间、考核方式等。
通过记录和分析这些信息，可以评估质量管理人员的能力和素质，提高医疗质量管理的水平。
在使用医疗质量控制记录本的过程中，需要注意以下几个问题：1.及时记录。
医疗质量控制记录本应及时记录质量管理工作的各项信息，避免遗漏和延误。
2.准确记录。
医疗质量控制记录本应准确记录质量管理工作的各项信息，包括时间、地点、人员、内容等，避免信息的混淆和错误。
3.保密性和安全性。
医疗质量控制记录本应具有保密性和安全性，避免信息的泄露和滥用。
4.信息分析和利用。
医疗质量控制记录本中的信息应及时进行分析和利用，为管理决策提供科学依据。
为了确保医疗质量控制记录本的有效性和可操作性，医疗机构应制定相关的操作规范和管理制度，定期对医疗质量控制记录本进行评估和审查，及时发现和解决存在的问题，提高医疗质量管理的水平和效果。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构内各项质量控制活动的工具。
通过记录和跟踪医疗质量相关数据，可以及时发现问题并采取相应措施进行改进，从而提高医疗质量和安全水平。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式及其内容要求。
二、医疗质量控制记录本的标准格式医疗质量控制记录本应包括以下部分：1. 机构信息在记录本的首页，应包含医疗机构的基本信息，如机构名称、地址、联系方式等。
2. 目录在记录本的第二页，应列出各项质量控制活动的名称和对应的页码，方便查阅和管理。
3. 质量控制活动记录每个质量控制活动应占据一页或多页，具体格式如下：3.1 活动名称在每个质量控制活动的开始处，应明确记录该活动的名称，以便快速定位和识别。
3.2 活动目的记录该质量控制活动的目的和意义，明确为什么要进行该活动。
3.3 活动内容详细描述该质量控制活动的具体内容和步骤，包括数据收集、分析方法等。
3.4 数据收集记录该质量控制活动所需收集的数据类型和来源，以及数据收集的时间和频率。
3.5 数据分析记录对收集到的数据进行的分析方法和结果，可以使用图表等形式进行展示。
3.6 结果评价根据数据分析的结果，对该质量控制活动的效果进行评价，包括优点和不足之处。
3.7 改进措施针对该质量控制活动中发现的问题和不足，提出相应的改进措施和建议。
3.8 实施情况记录该质量控制活动的实施情况，包括改进措施的执行情况和效果评估等。
3.9 总结和反思对该质量控制活动进行总结和反思，总结经验教训，并提出进一步改进的建议。
4. 总结和反馈在记录本的最后一页，应对所有质量控制活动进行总结和反馈，包括活动的整体效果评估和改进建议。
三、示例内容以下是一例医疗质量控制记录本的示例内容，仅供参考：1. 机构信息医疗机构名称：XX医院地址：XX省XX市XX区XX街道XX号联系方式：XXXX-XXXXXXX2. 目录1. 术后感染率控制活动（页码：3-7）2. 药物错误使用监测活动（页码：8-12）3. 门诊候诊时间监测活动（页码：13-16）3.1 术后感染率控制活动3.2 活动目的通过监测和评估术后感染率，提高手术室的卫生管理水平，减少术后感染风险。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制是医疗机构为了提高医疗服务质量，保障患者安全而采取的一系列措施和方法。
医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构在医疗质量控制过程中所采取的措施和结果的一种工具。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式及其内容要求。
二、标准格式医疗质量控制记录本的标准格式应包括以下几个部份：1. 机构信息：包括医疗机构名称、机构编码、所在地区等基本信息。
2. 记录时间：记录本的每一页应标注日期和时间，以便追溯和分析。
3. 质量控制项目：列出需要进行质量控制的项目，可以根据医疗机构的具体情况进行调整和补充。
4. 数据采集：记录本应提供数据采集表格，用于记录质量控制过程中的相关数据，包括患者基本信息、医疗操作过程、医疗结果等。
5. 质量控制措施：记录医疗机构为了改进质量而采取的措施，包括培训、制度建设、设备更新等。
6. 质量控制结果：记录质量控制措施的效果，包括改进的程度、患者满意度、不良事件发生率等。
三、内容要求1. 机构信息：准确记录医疗机构的名称、机构编码和所在地区，以便进行溯源和对照分析。
2. 记录时间：每一页应标注日期和时间，确保数据的时效性和可追溯性。
3. 质量控制项目：根据医疗机构的实际情况，列出需要进行质量控制的项目，如手术安全、药品管理、感染控制等。
4. 数据采集：提供详细的数据采集表格，包括患者基本信息（如年龄、性别、病种等）、医疗操作过程（如手术过程、药品使用情况等）、医疗结果（如手术成功率、病情恶化情况等）等。
5. 质量控制措施：记录医疗机构为了改进质量而采取的具体措施，如开展培训、建立制度、更新设备等，应详细描述措施的内容、执行情况和效果。
6. 质量控制结果：记录质量控制措施的效果，包括改进的程度、患者满意度、不良事件发生率等，可以通过图表、数据统计等形式进行展示。
四、示例内容以下是医疗质量控制记录本的示例内容，仅供参考：1. 机构信息：- 医疗机构名称：XX医院- 机构编码：XXX-12345- 所在地区：XX省XX市2. 记录时间：- 日期：2022年1月1日- 时间：上午9:00-11:003. 质量控制项目：- 手术安全- 药品管理- 感染控制4. 数据采集：- 患者基本信息：年龄、性别、病种等- 医疗操作过程：手术过程、药品使用情况等- 医疗结果：手术成功率、病情恶化情况等5. 质量控制措施：- 培训：开展手术安全培训，提高医护人员操作技能- 制度建设：建立药品管理制度，规范药品采购、存储和使用流程- 设备更新：更新手术设备，提高手术效果和安全性6. 质量控制结果：- 改进程度：手术安全指标提升10%，药品管理合规率达到95%- 患者满意度：患者满意度调查结果为90%- 不良事件发生率：感染控制指标下降20%以上仅为示例内容，实际的医疗质量控制记录本应根据医疗机构的具体情况进行调整和补充。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本引言概述：医疗质量控制记录本是医疗机构用于记录和管理医疗质量控制相关信息的重要工具。
通过记录本，医疗机构可以及时记录和追踪医疗过程中的各种质量控制活动，以确保医疗服务的安全和质量。
本文将从医疗质量控制记录本的作用、内容、填写要求、管理方式和使用注意事项等方面进行详细介绍。
一、作用1.1 有效记录医疗过程中的各项质量控制活动，包括医疗操作、药物使用、感染控制等。
1.2 为医疗机构提供便捷的查阅和管理医疗质量控制相关信息的工具。
1.3 为医疗机构的内部审核和外部评估提供必要的依据和支持。
二、内容2.1 医疗操作记录：包括手术记录、护理记录、检查记录等。
2.2 药物使用记录：包括用药情况、药物配制记录、药物库存管理等。
2.3 感染控制记录：包括感染监测、消毒灭菌记录、感染控制措施等。
三、填写要求3.1 填写人员：应由专业人员或者经过培训的人员填写，确保记录的准确性和完整性。
3.2 填写内容：应按照规定格式填写，包括时间、地点、人员、操作内容等。
3.3 填写规范：应遵循医疗机构的规章制度，确保记录的规范和一致性。
四、管理方式4.1 存储方式：应采用安全可靠的存储方式，确保记录的完整性和保密性。
4.2 更新频率：应定期更新记录本，及时记录和管理医疗质量控制相关信息。
4.3 审核机制：应建立审核机制，定期对记录本进行审核和评估，及时发现和纠正问题。
五、使用注意事项5.1 保密性：记录本涉及患者隐私信息，应严格保密，避免泄露。
5.2 定期培训：应定期对填写人员进行培训，提高他们的记录和管理水平。
5.3 定期更新：应定期更新记录本内容，确保信息的及时性和准确性。
结语：医疗质量控制记录本是医疗机构管理医疗质量的重要工具，对于提高医疗服务的安全性和质量至关重要。
医疗机构应重视记录本的管理和使用，确保记录的准确性和完整性，为提升医疗服务水平提供有力支持。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构的质量控制活动的重要工具。
通过记录医疗质量控制的过程和结果，可以匡助医疗机构监测和改进医疗服务的质量，提高患者的满意度和安全性。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式及其内容要求。
二、标准格式医疗质量控制记录本的标准格式如下：1. 页眉在每一页的页眉位置，标明医疗机构的名称、记录本的名称以及页码。
2. 页脚在每一页的页脚位置，标明记录日期。
3. 封面封面应包含医疗机构的名称、记录本的名称、版本号、生效日期等信息。
4. 目录目录应列出记录本中各项内容的标题及其对应的页码，方便用户查阅。
5. 介绍介绍部份应包含医疗质量控制记录本的目的、适合范围、相关术语的定义等内容。
6. 质量控制计划质量控制计划部份应包含医疗机构的质量控制目标、计划、方法和指标。
具体内容可以根据医疗机构的特点进行调整。
7. 质量控制活动记录质量控制活动记录部份是医疗质量控制记录本的核心内容。
每一个质量控制活动应独占一页，包括以下要素：- 活动名称：记录该质量控制活动的名称，如手术安全检查、药品管理等。
- 活动目的：记录该质量控制活动的目的，如提高手术安全、减少药品错误等。
- 活动内容：记录该质量控制活动的具体内容，如手术安全检查包括哪些步骤、药品管理包括哪些措施等。
- 活动时间：记录该质量控制活动的开始时间和结束时间。
- 参预人员：记录参预该质量控制活动的人员姓名及其职务。
- 结果评价：记录该质量控制活动的结果评价，如达到的指标、改进的效果等。
- 改进措施：记录根据该质量控制活动的结果评价所采取的改进措施。
- 跟踪评价：记录对改进措施的跟踪评价，如是否取得预期效果等。
8. 总结总结部份应对医疗质量控制的整体情况进行总结，包括质量控制活动的数量、结果评价的情况、改进措施的效果等。
9. 附录附录部份可以包含与医疗质量控制相关的其他资料，如相关法规法规、标准、指南等。
三、数据示例以下是一个医疗质量控制记录本的数据示例：1. 页眉：医疗机构名称 - 医疗质量控制记录本 - 1/202. 页脚：记录日期：2022年1月1日3. 封面：医疗机构名称 - 医疗质量控制记录本 - 版本1.0 - 生效日期：2022年1月1日4. 目录：- 介绍 (1)- 质量控制计划 (2)- 质量控制活动记录 (3)- 总结 (20)- 附录 (21)5. 介绍：本医疗质量控制记录本旨在记录医疗机构的质量控制活动，以提高医疗服务的质量和患者的安全性。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段之一。
本文档旨在记录医疗质量控制过程中的关键信息和数据，以便评估和改进医疗服务的质量。
二、背景医疗质量控制是医疗机构持续改进的核心要求之一。
通过有效的质量控制措施，可以减少医疗事故的发生，提高医疗服务的安全性和可靠性。
本记录本将记录医疗质量控制的关键指标和相关数据，为医疗机构的决策提供依据。
三、质量控制指标1. 患者满意度：通过患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见。
2. 治疗效果：记录患者的病情变化和治疗效果，评估医疗服务的有效性。
3. 医疗安全事件：记录医疗安全事件的发生情况，包括医疗事故、病人跌倒等，以便分析原因并采取相应措施。
4. 医疗错误率：统计医疗错误的发生率，包括药物错误、手术错误等，以便改进医疗操作流程和规范。
5. 医疗感染率：记录医疗感染的发生率，包括院内感染、手术部位感染等，以便加强感染控制措施。
四、数据收集与分析1. 数据收集方法：通过患者问卷调查、病历记录、医疗事件报告等方式收集相关数据。
2. 数据分析方法：使用统计学方法对收集到的数据进行分析，包括描述性统计、相关性分析等，以便评估医疗服务的质量。
五、改进措施1. 根据质量控制指标的分析结果，制定相应的改进措施，包括改进医疗操作流程、加强人员培训等。
2. 实施改进措施，并进行监测和评估，以确保改进效果的可持续性。
六、质量控制记录本的使用1. 每位医务人员都应使用质量控制记录本，记录与质量控制相关的信息和数据。
2. 每月或每季度汇总记录本中的数据，并进行分析和评估。
3. 将分析和评估结果报告给医疗机构的管理层，并制定相应的改进计划。
七、结论医疗质量控制记录本是医疗机构质量管理的重要工具，通过记录和分析关键指标和数据，可以评估和改进医疗服务的质量。
医务人员应积极使用记录本，并根据分析结果制定相应的改进措施，以提高医疗服务的安全性和可靠性。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本引言概述：医疗质量控制记录本是医疗机构用来记录和管理医疗质量控制相关信息的重要工具。
通过记录本，医疗机构可以及时记录医疗过程中的关键信息，监测医疗质量，发现问题并及时改进，从而提高医疗服务质量，确保患者安全。
一、记录医疗过程中的关键信息1.1 记录医疗操作步骤：医疗质量控制记录本可以详细记录医疗操作的步骤，包括手术操作、药物使用、检查项目等，确保医疗过程规范和准确。
1.2 记录患者信息：记录患者的基本信息、病史、诊断结果等，有助于医疗人员全面了解患者情况，提供更加个性化的医疗服务。
1.3 记录医疗设备使用情况：记录医疗设备的使用情况和维护记录，确保医疗设备正常运转，提供可靠的医疗服务。
二、监测医疗质量2.1 定期审查记录：医疗质量控制记录本可以定期进行审查，检查医疗过程中是否存在问题或者错误，及时发现并解决，提高医疗质量。
2.2 统计分析数据：通过记录本中的数据，医疗机构可以进行统计分析，了解医疗服务的优势和不足，为改进医疗质量提供依据。
2.3 建立监测机制：建立医疗质量监测机制，定期对医疗质量进行监测和评估，确保医疗服务符合标准和规范。
三、发现问题并及时改进3.1 异常事件记录：记录医疗过程中的异常事件和事故，及时进行调查和处理，防止类似问题再次发生。
3.2 反馈机制建立：建立患者反馈机制，采集患者对医疗服务的意见和建议，及时改进医疗服务质量。
3.3 持续改进：医疗质量控制记录本应该是一个持续改进的过程，医疗机构应该定期评估和改进记录本的内容和管理方式，以适应医疗服务的发展需求。
四、提高医疗服务质量4.1 培训和教育：通过记录本，医疗机构可以发现医疗人员的不足和问题，有针对性地进行培训和教育，提高医疗人员的专业水平。
4.2 制定标准和规范：建立医疗质量控制标准和规范，确保医疗服务的质量和安全。
4.3 提高患者满意度：通过记录本，医疗机构可以及时了解患者需求和意见，提高患者满意度，增强医疗机构的声誉。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是为了监测和评估医疗机构的质量控制工作而设计的一种文档。
本记录本旨在记录医疗质量控制的各项指标和相关数据，以便于医疗机构进行质量管理和改进工作。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式和内容要求。
二、记录本的格式要求1. 封面：记录本的封面应包括医疗机构的名称、标识和版本号等基本信息。
2. 目录：记录本应包含目录，方便用户查找和浏览各项指标和数据。
3. 页眉页脚：每页应包含页眉和页脚，页眉应包括医疗机构的名称和记录本的名称，页脚应包括页码和日期。
4. 表格：记录本应使用标准的表格格式，每个表格应包含表头和数据行，表头应明确列出各项指标的名称和单位。
5. 字体和字号：记录本应使用统一的字体和字号，确保文字清晰可读。
三、记录本的内容要求1. 基本信息记录：记录本应包含医疗机构的基本信息，包括机构名称、机构类型、机构级别、机构地址等。
2. 质量控制指标记录：记录本应包含各项质量控制指标的记录，如手术感染率、药物错误率、术后并发症发生率等。
每个指标应有明确的定义和计算方法，并按照统一的时间周期进行记录。
3. 数据记录：记录本应包含各项指标的具体数据记录，如每个时间周期内的手术感染病例数、药物错误数等。
数据应准确无误，并按照统一的单位进行记录。
4. 质量评估：记录本应包含对各项指标进行质量评估的内容，如对手术感染率进行评估，判断是否达到预期目标。
评估结果应有明确的判断标准，并进行相应的记录和分析。
5. 改进措施记录：记录本应包含对质量问题的改进措施的记录，如针对手术感染率高的问题，采取的改进措施和效果等。
改进措施应具体、可行，并进行相应的跟踪和评估。
四、记录本的使用要求1. 定期更新：记录本应定期进行更新，确保记录的指标和数据与实际情况相符。
更新频率可根据实际需要进行调整。
2. 审核和验证：记录本的数据应经过审核和验证，确保数据的准确性和可靠性。
审核和验证的过程应进行记录和存档。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是为了保障医疗服务质量，提高医疗安全性而设计的一种记录工具。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式，包括其内容要求和数据编写。
二、标准格式医疗质量控制记录本的标准格式如下：1. 日期：记录该项质量控制活动的日期。
2. 项目名称：描述该项质量控制活动的具体项目名称。
3. 质量控制目标：明确该项质量控制活动的目标，例如提高手术成功率，减少医疗事故发生率等。
4. 质量控制方法：详细描述该项质量控制活动所采用的方法和步骤，例如抽样调查、数据分析等。
5. 数据收集：记录该项质量控制活动所收集的数据，包括病例数量、病例性别、年龄分布等。
6. 数据分析：对收集到的数据进行分析，包括统计分析、图表展示等，以便评估医疗质量。
7. 结果评估：根据数据分析的结果，对医疗质量进行评估，判断是否达到质量控制目标。
8. 改进措施：根据评估结果，提出相应的改进措施，以进一步提高医疗质量。
9. 质量控制责任人：记录该项质量控制活动的责任人，以便追溯和沟通。
10. 备注：记录该项质量控制活动的其他相关信息，如异常情况说明等。
三、数据编写为了满足医疗质量控制记录本的要求，以下是一个示例：1. 日期：2022年5月10日2. 项目名称：手术成功率质量控制3. 质量控制目标：提高手术成功率至95%4. 质量控制方法：抽样调查，分析手术失败的原因，并提出改进措施。
5. 数据收集：- 总手术病例数量：100例- 手术失败病例数量：5例- 手术失败病例性别分布：男性3例，女性2例- 手术失败病例年龄分布：20-30岁1例，30-40岁2例，40-50岁1例，50-60岁1例6. 数据分析：- 手术成功率：95%（100-5）/100- 手术失败病例性别比例：男性占60%，女性占40%- 手术失败病例年龄分布：20-30岁占20%，30-40岁占40%，40-50岁占20%，50-60岁占20%7. 结果评估：手术成功率达到了质量控制目标。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要手段之一。
为了有效管理和监控医疗质量，我们设计了医疗质量控制记录本。
本文将详细介绍该记录本的使用方法、内容要求和数据分析。
二、使用方法1. 记录本的准备医疗质量控制记录本应由质控科或者质控部门负责准备。
记录本的封面应标明医院名称、质控科名称、记录本编号和有效期等信息。
2. 记录本的使用医疗质量控制记录本应由医疗机构内部相关人员使用。
每一个科室或者部门应配备一本记录本，由质控科或者质控部门进行统一管理。
记录本的使用应遵循以下步骤：a. 每次进行医疗质量控制活动时，相关人员应填写记录本中的相关表格。
b. 填写内容应准确、完整，并在相应位置签名确认。
c. 每一个表格应按时间顺序填写，确保记录的连续性和时效性。
3. 记录本的存储和保管医疗质量控制记录本应妥善保管，防止丢失和损坏。
质控科或者质控部门负责记录本的存储和保管，确保记录本的完整性和可追溯性。
三、内容要求医疗质量控制记录本包含以下主要内容：1. 质量控制活动表格：记录医疗机构进行的质量控制活动，如医疗过程评价、不良事件报告等。
表格包括活动名称、活动时间、参预人员、评价指标、评价结果等信息。
2. 质量改进措施表格：记录医疗机构采取的质量改进措施，如培训、流程优化等。
表格包括改进措施名称、实施时间、责任人、改进效果等信息。
3. 不良事件报告表格：记录医疗机构发生的不良事件，如医疗事故、药物过敏等。
表格包括事件发生时间、事件描述、责任人、处理措施等信息。
4. 满意度调查表格：记录医疗机构对患者和员工进行的满意度调查结果。
表格包括调查对象、调查时间、调查内容、调查结果等信息。
5. 统计分析表格：记录医疗机构对质量控制活动进行的统计分析结果。
表格包括分析指标、分析方法、分析结果等信息。
四、数据分析医疗质量控制记录本中的数据可以进行定期分析，以评估医疗机构的质量操纵情况和改进效果。
数据分析可以从以下几个方面进行：1. 质量控制活动评价：根据质量控制活动表格中的评价结果，对医疗机构的医疗质量进行评估，发现问题和改进空间。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构内部对医疗质量进行监控和管理的工具。
通过对医疗质量的监测和评估，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医疗服务的质量和安全水平。
二、目的医疗质量控制记录本的目的是记录医疗机构的质量控制活动，包括但不限于医疗过程中的操作规范、医疗设备的维护保养、医疗人员的培训和考核等方面的内容。
通过记录和分析这些数据，可以为医疗机构提供决策依据，改进医疗服务的质量和安全水平。
三、内容1. 医疗过程操作规范记录：包括医疗人员在诊疗过程中的操作规范，如洗手、穿戴手套、消毒等操作的执行情况记录。
同时，还应记录医疗过程中的关键环节，如手术操作、药物使用等，以确保操作的规范性和安全性。
2. 医疗设备维护保养记录：记录医疗设备的维护保养情况，包括设备的日常检查、维修和保养等内容。
同时，还应记录设备的故障和修复情况，以确保设备的正常运行，提高医疗服务的质量和安全水平。
3. 医疗人员培训和考核记录：记录医疗人员的培训和考核情况，包括培训的内容、培训的方式和培训的效果等。
同时，还应记录医疗人员的考核结果，以确保医疗人员具备相应的专业知识和技能，提供高质量的医疗服务。
4. 不良事件和投诉处理记录：记录医疗机构发生的不良事件和投诉情况，包括事件的性质、原因和处理结果等。
同时，还应记录医疗机构对不良事件和投诉的分析和改进措施，以确保类似事件不再发生，提高医疗服务的质量和安全水平。
5. 医疗质量评估和改进记录：记录医疗机构的质量评估和改进活动，包括对医疗服务的评估和分析、制定改进计划和实施改进措施等。
同时，还应记录改进的效果和持续改进的措施，以确保医疗服务的质量和安全水平不断提高。
四、数据分析与应用医疗质量控制记录本中所记录的数据可以通过数据分析和应用来提高医疗质量和安全水平。
通过对医疗过程操作规范记录的分析，可以发现操作不规范的问题，并采取相应的措施进行改进。
通过对医疗设备维护保养记录的分析，可以及时发现设备故障，并进行维修和保养。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、背景介绍医疗质量控制是保障医疗服务质量和安全的重要手段，对于提升医疗机构的综合实力和公众信任度具有重要意义。
医疗质量控制记录本是医疗机构进行质量控制工作的重要文档，记录了医疗质量控制的各项内容和相关数据，以便于日后的追溯和分析。
二、记录本的基本要求1. 标准格式：医疗质量控制记录本应采用统一的标准格式，包括标题、日期、记录人、记录内容等基本要素，以确保记录的一致性和可读性。
2. 详细内容：记录本中应详细记录医疗质量控制的各个环节和相关数据，包括但不限于医疗过程、病案管理、医疗设备维护、医疗废物处理等。
3. 数据完整：记录本中的数据应完整、准确，不得有遗漏或错误，以保证后续的数据分析和决策的准确性。
4. 审核签字：记录本中的每一项记录都应有相应的审核人签字，以确保记录的真实性和可靠性。
5. 保密性：医疗质量控制记录本中的内容应严格保密，不得外泄，以保护医疗机构和患者的隐私权。
三、记录内容示例1. 医疗过程记录：记录医疗人员在诊疗过程中的操作和注意事项，包括患者基本信息、病情观察、用药情况、手术操作等。
2. 病案管理记录：记录医疗机构对病案管理的情况，包括病案质量评审、病案归档、病案统计分析等。
3. 医疗设备维护记录：记录医疗设备的维护和保养情况，包括设备的检修记录、维护人员的培训记录等。
4. 医疗废物处理记录：记录医疗机构对医疗废物的处理情况，包括废物的分类、收集、运输和处理方式等。
四、记录本的使用与管理1. 填写要求：记录本的填写应由专人负责，填写人员应具备一定的医疗背景和质量控制知识，以确保记录的准确性和可靠性。
2. 存档管理：填写完成的记录本应及时存档，并按照医疗机构的规定进行管理，确保记录的完整性和安全性。
3. 定期检查：医疗机构应定期对记录本进行检查，以确保记录的完整性和准确性，同时及时发现和纠正问题。
4. 数据分析：医疗机构可以通过对记录本中的数据进行分析，发现潜在的问题和改进的空间，进一步提升医疗质量和服务水平。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本引言概述：医疗质量控制记录本是医疗机构中非常重要的工具之一。
它记录了医疗质量控制的各个环节，有助于提高医疗质量和安全性。
本文将从五个大点出发，详细阐述医疗质量控制记录本的重要性和作用。
正文内容：1. 医疗质量控制记录本的定义和目的1.1 定义：医疗质量控制记录本是一种记录医疗质量控制活动的工具，包括各种检查、评估和改进措施的记录。
1.2 目的：医疗质量控制记录本的主要目的是提供一个全面的、准确的记录，以便医疗机构能够追踪和评估医疗质量，并及时采取必要的改进措施。
2. 医疗质量控制记录本的内容和格式2.1 内容：医疗质量控制记录本通常包括医疗质量控制的各个环节，如手术记录、药物使用记录、感染控制记录等。
2.2 格式：医疗质量控制记录本通常采用表格形式，方便记录和查阅，同时也要求记录人员填写必要的信息，如日期、时间、医生姓名等。
3. 医疗质量控制记录本的重要性和作用3.1 提高医疗质量：医疗质量控制记录本能够记录医疗过程中的各个环节，包括手术操作、药物使用、感染控制等，有助于发现和纠正潜在的问题，提高医疗质量。
3.2 保障医疗安全：医疗质量控制记录本能够追踪和记录医疗过程中的各个环节，有助于发现和预防潜在的安全风险，保障患者的医疗安全。
3.3 促进医疗机构管理：医疗质量控制记录本能够提供全面、准确的医疗质量信息，有助于医疗机构进行全面的评估和改进，促进医疗机构的管理和发展。
4. 医疗质量控制记录本的填写和管理4.1 填写要求：医疗质量控制记录本的填写应准确、完整，记录人员应按照规定填写必要的信息，如日期、时间、医生姓名等。
4.2 管理要求：医疗质量控制记录本应妥善保存，确保记录的完整性和可靠性，同时应定期进行审核和归档，以便后续的查阅和分析。
5. 医疗质量控制记录本的进一步发展和应用5.1 电子化管理：随着信息技术的发展，医疗质量控制记录本可以实现电子化管理，提高记录的准确性和可靠性，方便信息的检索和分析。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。
为了规范医疗质量控制过程，记录和分析医疗质量数据，特制定本医疗质量控制记录本，以便于监测和改进医疗质量。
二、背景医疗质量控制记录本是用于记录医疗质量控制过程中的相关数据和信息的工具。
通过记录和分析这些数据，可以发现问题，改进医疗服务流程，提高医疗质量水平，确保患者的安全和满意度。
三、记录本内容1. 患者基本信息- 患者姓名：李明- 年龄：45岁- 性别：男- 就诊日期：2022年1月1日- 就诊科室：内科2. 医疗过程记录- 主诉：患者主诉头痛、发热、咳嗽- 体格检查：体温38.5℃，血压120/80mmHg，心率90次/分钟- 辅助检查：血常规、胸部X光片- 诊断：上呼吸道感染- 治疗措施：口服抗生素、退热药物、休息3. 医疗质量指标记录- 感染率：每月统计院内感染率，包括呼吸道感染、尿路感染等- 复诊率：统计患者出院后复诊率，评估出院后的疗效和随访情况- 门诊候诊时间：统计患者就诊时的候诊时间，评估就诊流程的效率4. 医疗质量问题记录- 记录患者投诉或意见反馈，及时处理和解决问题- 记录医疗事故和不良事件，进行事后分析、整改和预防5. 医疗质量改进记录- 根据医疗质量指标和问题记录，制定改进措施和计划- 跟进改进措施的实施情况，评估改进效果四、使用方法1. 每位医务人员在患者就诊时，根据患者情况填写医疗质量控制记录本。
2. 记录本应妥善保存，不得随意更改或丢失。
3. 定期对记录本进行汇总和分析，形成医疗质量报告，并进行讨论和改进。
五、注意事项1. 保护患者隐私，不得将患者个人信息泄露给他人。
2. 记录本应按规定时间进行归档，确保数据的完整性和可追溯性。
3. 如发现医疗质量问题，应及时报告上级主管部门，并进行调查和处理。
六、总结医疗质量控制记录本是医疗机构进行医疗质量管理的重要工具，通过记录和分析医疗质量数据，可以发现问题并进行改进，提高医疗服务质量，保障患者的安全和满意度。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录和追踪医疗机构的质量控制活动的工具。
本文档旨在提供一个标准格式的文本，用于记录医疗质量控制的相关信息。
通过详细记录和分析，可以帮助医疗机构改进医疗服务的质量，提高患者满意度，并确保医疗安全。
二、质量控制记录本的内容1. 患者信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2022年1月15日- 就诊科室：内科2. 医疗过程记录- 就诊描述：患者因胸闷、气短等症状前来就诊。
- 临床诊断：冠心病- 医疗操作：心电图、血压测量、心脏彩超等- 用药记录：阿司匹林、硝酸甘油等- 手术记录：无3. 医疗质量评估- 评估指标：患者满意度、医疗安全指标、医疗错误率等- 评估结果：患者满意度为90%，医疗安全指标符合标准，医疗错误率为0.5%4. 质量改进措施- 分析问题：通过对医疗质量评估结果的分析，发现医疗错误率较高。
- 制定改进方案：加强医护人员培训，提高操作技能；优化医疗流程，减少疏漏。
- 实施改进措施：组织培训课程，进行定期考核；优化流程，增加检查环节。
- 改进效果评估：重新评估医疗错误率，确保改进措施的有效性。
5. 质量控制记录- 记录日期：2022年2月1日- 记录人员：医疗质控科工作人员- 记录内容：记录患者信息、医疗过程、评估结果、改进措施等。
6. 质量控制反馈- 反馈对象：医疗质控科负责人、相关医务人员- 反馈内容：医疗质量评估结果、改进措施等- 反馈方式：会议、报告等三、结论医疗质量控制记录本是医疗机构进行质量控制的重要工具。
通过详细记录和分析，可以及时发现问题，制定相应的改进措施，并对改进效果进行评估。
医疗机构应建立完善的质量控制记录本，并定期进行评估和改进，以提高医疗质量，保障患者的安全和满意度。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本引言概述：医疗质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要手段之一。
医疗质量控制记录本是记录医疗质量控制过程中的重要工具，它能够匡助医疗机构管理者和医务人员进行质量管理和改进。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的作用和使用方法。
一、记录医疗质量控制过程1.1 病历管理病历是医疗质量控制的重要依据，医疗质量控制记录本应包含病历管理的相关内容。
具体包括：- 病历书写规范：记录本应明确规定病历的书写规范，包括病历的格式、内容要求等。
- 病历审核：记录本应包含病历审核的记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等信息。
- 病历修订：记录本应记录病历修订的情况，包括修订的原因、修订的内容等。
1.2 检查与检验管理医疗质量控制记录本应包含检查与检验管理的相关内容。
具体包括：- 检查与检验申请：记录本应包含检查与检验申请的记录，包括申请人、申请时间、申请项目等信息。
- 检查与检验结果：记录本应记录检查与检验结果，包括结果的解读、结果的审核等信息。
- 异常情况处理：记录本应记录检查与检验过程中浮现的异常情况，包括异常情况的处理措施、处理结果等。
1.3 手术管理医疗质量控制记录本应包含手术管理的相关内容。
具体包括：- 手术安全核查：记录本应记录手术安全核查的过程，包括核查的项目、核查的结果等信息。
- 手术操作记录：记录本应记录手术操作的过程，包括手术过程中的关键步骤、手术时间等信息。
- 术后随访与复查：记录本应记录手术后的随访与复查情况，包括随访的时间、复查的结果等信息。
二、质量问题分析与改进2.1 质量问题分析医疗质量控制记录本应包含质量问题分析的相关内容。
具体包括：- 质量问题记录：记录本应记录医疗质量问题的发生情况，包括问题的性质、问题的原因等信息。
- 问题分析与研究：记录本应记录质量问题的分析与研究过程，包括问题的成因分析、问题的解决方案等信息。
- 效果评估：记录本应记录质量问题解决方案的效果评估情况，包括评估的指标、评估的结果等信息。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是为了保障医疗质量，提高医疗服务水平而设计的一种文件记录工具。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式以及相关内容。
二、记录本的封面1. 封面应包含以下信息：- 医疗机构名称：XXXX医院- 记录本标题：医疗质量控制记录本- 日期范围：2022年1月1日至2022年12月31日三、目录1. 目录应包含记录本中各个部份的标题和页码。
四、质量控制目标1. 在记录本的第一页，应明确医疗质量控制的目标，例如：- 提供安全、有效、及时、人性化的医疗服务；- 减少医疗事故和不良事件的发生率；- 提高医疗服务的满意度等。
五、质量控制指标1. 列出医疗质量控制的指标，包括但不限于以下内容：- 医疗事故发生率；- 医疗感染发生率；- 医疗差错率；- 医疗服务满意度调查结果等。
六、质量控制活动记录1. 按照时间顺序记录医疗质量控制活动的具体内容，包括但不限于以下方面：- 医疗质量评估结果；- 医疗质量监测数据；- 医疗质量改进计划；- 医疗质量培训和教育活动；- 医疗质量奖惩措施等。
七、医疗质量事件记录1. 记录医疗质量事件的具体情况，包括但不限于以下内容：- 事件发生时间；- 事件描述；- 事件原因分析；- 事件处理措施；- 事件结果评估等。
八、质量控制结果分析1. 对医疗质量控制活动和医疗质量事件进行定期分析，包括但不限于以下内容：- 医疗质量控制活动的效果评估；- 医疗质量事件的发生趋势分析；- 医疗质量改进计划的实施效果评估等。
九、质量控制改进计划1. 根据质量控制结果分析，制定医疗质量改进计划，包括但不限于以下方面：- 针对医疗质量问题提出改进建议；- 制定改进措施和时间节点；- 跟踪改进计划的实施情况等。
十、总结与展望1. 对医疗质量控制工作进行总结，并展望下一阶段的工作重点和目标。
十一、附录1. 包括与医疗质量控制相关的附加资料，如调查问卷、统计数据等。
以上是医疗质量控制记录本的标准格式和内容要求，通过记录本的使用，医疗机构能够系统地记录和分析医疗质量控制活动和事件，为医疗质量的持续改进提供依据和参考。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构的质量控制活动的重要工具。
它包含了医疗质量控制的各个方面，如医疗安全、医疗流程、医疗设备管理等。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式及其内容要求。
二、标准格式医疗质量控制记录本的标准格式如下：1. 页眉在每一页的页眉中，包含医疗机构名称、医疗质量控制记录本名称、页码等信息，以便于查阅和管理。
2. 日期和时间在每一条记录的开始处，标注日期和时间，以确保记录的准确性和时效性。
3. 记录项目医疗质量控制记录本应包含以下项目：a. 医疗安全记录医疗安全相关的信息，如医疗事故、不良事件等。
每一条记录应包含事件的描述、发生的时间和地点、涉及的医务人员等信息。
b. 医疗流程记录医疗流程的执行情况，如手术流程、药品使用流程等。
每一条记录应包含流程的名称、执行的时间和地点、执行人员等信息。
c. 医疗设备管理记录医疗设备的使用情况和维护情况。
每一条记录应包含设备的名称、使用的时间和地点、维护人员等信息。
d. 医疗人员培训记录医疗人员的培训情况，包括培训的内容、培训的时间和地点、参预培训的人员等信息。
4. 签名和审核每一条记录应有填写人员的签名和填写日期，以确保记录的真实性和可追溯性。
同时，记录应经过相关负责人的审核，并进行签名和审核日期的填写。
三、内容要求医疗质量控制记录本的内容要求如下：1. 准确性记录应准确反映医疗质量控制活动的实际情况，包括事件的描述、时间和地点的准确记录，以及人员的正确标识。
2. 详细性记录应提供足够的细节，以便于后续的回溯和分析。
例如，对于医疗事故的记录，应包含事故的原因、影响范围、采取的措施等。
3. 可追溯性每一条记录应能够追溯到具体的事件或者活动，并提供相关的证据和支持材料。
例如，对于医疗设备的记录，应包含设备的维护记录和维修报告等。
4. 统一性记录本应按照统一的格式进行填写，以便于查阅和管理。
同时，填写人员应遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性和可比性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗质量控制记录本
时间2０18年0１月31日地点住院部记录人李梅
缺陷(差错)内容:
病历质控个案:
陈佳虹徐军
1、首页地址填写不完全:只填写到县。
2、诊断“冠心病”未分型。
3、１8岁女性,腹痛患者,无月经史。
4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。
５、血常规报告单前记多处缺项。
陈春化徐军２0180０13
1、首页地址填写不完全:只填写到县。
首页背面多处空缺。
２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不规范。
3、女性患者无月经史。
4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。
覃正富徐军 20173３86
1、首页地址填写不完全:只填写到县。
首页背面多处空缺。
2、首页损伤得外部原因未填写。
3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。
4、手术病历未按顺序排列,非常混乱。
5、无术前小结及手术记录。
6、使用奥美拉唑注射液无适应症。
陈美香覃道能２0１80171
1、“慢性咽炎”无诊断依据。
2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。
此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。
3、依据病历诊断,使用抗生素无指征。
4、入院时血压150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。
王凡珍覃道能 2０1８011９
1、首页中地址填写不完整。
背面有多处空缺。
2、女性患者无月经史。
3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。
4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。
5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。
印阳秀覃道能２0180114
１、首页中地址填写不完整。
背面有多处空缺。
2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。
女性患者月经史不详。
3、患者血常规WBC ２
4、3*10９/L Ｎ１7、2%,病程记录中未分析原因。
4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析,上级医师查房也无实质内容。
5、依据入院诊断,使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。
唐天枚王海利 201802３9
1、首页中地址填写不完整。
有多处空缺。
2、首次病程记录中心率与脉率不一致,脉率９8次／分,心率6６次／分。
3、生化检查回报血脂较高,医嘱无对应处理,病程记录无记录。
4、使用奥美拉唑注射液无指征。
5、谈话记录有空缺。
印世国王海利２0１８01０7
1、首页中地址填写不完整。
有多处空缺。
外伤病人，损伤外部原因未填。
2、受伤急性期使用血塞通注射液不合适。
3、肋骨骨折检查头颈部ＴCD无指征。
4、部分辅助检查报告单前记缺项。
伍千班王海利２0180０3０
1、首页中地址填写不完整。
背面有多处空缺。
2、“急性上呼吸道感染”，血常规示无感染,使用抗生素无指征。
患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。
3、临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。
4、谈话记录有空缺。
陈春教王亚辉 20１8０17３
1、患者出院记录中得出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”,手术意义何在。
2、术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。
3、坐骨结节囊肿手术属Ⅰ类无菌切口,住院期间一直使用抗生素无指征。
4、手术病历，标本病检结果未填写。
刘佰枚王亚辉 2０１８０２6４
1、首页血型未填写。
2、上级医师查房未结合辅助资料分析病情,患者乙肝两对半示“小三阳”,未补充该诊断。
3、患者入院时心电图示频发房早,住院期间未复查。
4、常规医疗同意书前记多处空缺。
5、患者有高血压病，血压180/10０mｍHg,医嘱未有相应处理,病程记录也无血压监测得记录。
姚志义王亚辉 201８0128
1、患者患“2型糖尿病”,入院时血糖高达2
2、9mmｏl/Ｌ,医嘱无对应处理,住院期间未监测血糖。
2、患者住院期间多次穿刺抽液,病程记录未见积液生化结果,也未说明原因。
3、精麻药品使用同意书有空缺。
4、结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病,病情较重,应为“C/D”型病例。
病历质控总结:
1、首页地址填写不完全,未按省市县镇村组顺序填写。
2、诊断“冠心病”未分级分型;心脏病未分型，心功能未分级。
3、部分病历文书格式不正确,如出院记录与首次病程记录,尤其就是首次病程记
录。
4、女性患者无月经史,或者月经史不祥。
部分诊断,无诊断依据。
或者诊断依据不支持该诊断。
腹痛得生育期妇女，无月经史记录,同时未做孕检。
5、病程记录形式化,不能反映出该病人得病情变化,未结合患者得辅助资料进行分析病情。
上级医师查房无实质性内容,空洞,无建设性意见。
6、部分入院时明显异常得辅助检查,未做对应处理,住院期间也未复查。
7、重要得医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。
8、滥用抗生素情况普遍存在,使用不合理,如Ⅰ类无菌切口手术,无感染迹象得关节炎。
多种药物使用也无指征。
部分辅助检查无必要检查。
9、辅助资料排列混乱,未按时间、三大常规、生化、其她资料顺序排列。
同时前记较多缺项。
10、手术病历无病检结果。
处方质控个案情况:
1.患者许弟梅,性别年龄不祥,处方日期：２018、1、２，医生王海利,存在问题:
①前记性别年龄未填写。
②同时开具奥美拉唑肠溶胶囊与西咪替丁片，两种药理作用相同得药物。
2.患者覃佐能,男,4５岁,处方日期:２01８、1、１，医生王亚辉,存在问题:适应症不适宜:腰椎间盘突出症得开具抗病毒口服液。
3.患者龚德强,男,53岁,处方日期：２018、1、3,医生覃道能,诊断“慢性胃炎”,存在问题:①处方楣栏项填写不齐全:住址、费用类别、病历号未填;②正文部分书写不规范:奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*２盒 20毫克口服２次/日,并且处方剂量超过7天常用量。
4.患者王昌玉，女,45岁,诊断“急性支气管炎”,处方日期:2018、1、５，医生王海利,存在问题：前记内容缺项,地址及费用类别未填;开具西咪替丁片，适应症不适宜。
处方质控总结:
1、处方眉栏填写不齐全:性别、年龄、费别、地址等未填写。
２、同时开具两种作用机制一样得药物,未注明理由。
3、奥美拉唑肠溶胶囊２０毫克*2盒 20毫克口服 2次/日,并且处方剂量超过7天常用量。
整改及处理意见：
１、及时召开医、护、药、技人员月质量分析会议,指出问题,限期整改。
2、按照医疗质量管理制度将查出问题严格落实到人,落实处罚:
王亚辉扣50元王海利扣4０元
覃道能扣60元徐军扣60元
阮忠俊扣60元
3、组织业务知识学习，提高业务素质,强化业务技能,强化医疗质量与医疗安全意识。