03 诊断学 问诊 课件
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诊断学课件问诊
2、主要症状的特点：包括主要症状发生的时间、部位、 性质、程度、发作频率、持续时间。缓解方式或加重因 素等。
问诊之现病史的主要内容
3、病因与诱因：即了解本次发病的可能致病因素（如外 伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、受凉、过劳、 不洁饮食、精神创伤等）。
4、疾病的发展与演变的情况：即疾病的发展经过、发展 速度、规律、轻重度、病情转变等。
基本检查法
视诊：是医生用视觉来观察病人全身或局部状态的
诊断方法。视诊的内容包括全身一般状态如发育、营 养、意识状态、面容、体位、步态等，以及体表各部 分的改变如皮肤、粘膜、心尖搏动等。
触诊：是医生通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及
躯体部位的物理特征的一种诊断方法。分浅部触诊法 及深部触诊法及深部触诊法两种。
的一种诊断方法。如呼吸气味为刺激性蒜味见于有机磷农 药中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒 症，肝腥味见于肝昏迷。痰液恶臭味见于支气管扩张症或 肺脓肿。呕吐物有粪臭味见于肠梗阻。粪便腥臭味见于细
菌性痢疾，肝腥味见于阿米巴痢疾等。
一般检查
• 一般状态检查 • 皮肤粘膜检查 • 淋巴结检查
问诊
问诊的内容
（三）现病史：是病史中的主体部分，是指患者从发病开始 到就诊时疾病发生、发展及变化的全过程。现病史即是围 绕主诉进行详细询问。现病史的主要内容包括：
问诊之现病史的主要内容
1、发病开始的情况与患病的时间：即起病的确切日期， 主要症状首次出现时间，起病的前驱症状，急起或慢起 病及严重程度。
一般状态检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、发 育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态 等。其中体温、脉搏、呼吸、血压四项称为生命 征。
体温测量方法有三种
（1）腋温法；正常值 36－37℃ （2）口温法：正常值 36．2－37．3℃ （3）肛温法：正常值 36．5－37．7℃
问诊之现病史的主要内容
3、病因与诱因：即了解本次发病的可能致病因素（如外 伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、受凉、过劳、 不洁饮食、精神创伤等）。
4、疾病的发展与演变的情况：即疾病的发展经过、发展 速度、规律、轻重度、病情转变等。
基本检查法
视诊：是医生用视觉来观察病人全身或局部状态的
诊断方法。视诊的内容包括全身一般状态如发育、营 养、意识状态、面容、体位、步态等，以及体表各部 分的改变如皮肤、粘膜、心尖搏动等。
触诊：是医生通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及
躯体部位的物理特征的一种诊断方法。分浅部触诊法 及深部触诊法及深部触诊法两种。
的一种诊断方法。如呼吸气味为刺激性蒜味见于有机磷农 药中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒 症，肝腥味见于肝昏迷。痰液恶臭味见于支气管扩张症或 肺脓肿。呕吐物有粪臭味见于肠梗阻。粪便腥臭味见于细
菌性痢疾，肝腥味见于阿米巴痢疾等。
一般检查
• 一般状态检查 • 皮肤粘膜检查 • 淋巴结检查
问诊
问诊的内容
（三）现病史：是病史中的主体部分，是指患者从发病开始 到就诊时疾病发生、发展及变化的全过程。现病史即是围 绕主诉进行详细询问。现病史的主要内容包括：
问诊之现病史的主要内容
1、发病开始的情况与患病的时间：即起病的确切日期， 主要症状首次出现时间，起病的前驱症状，急起或慢起 病及严重程度。
一般状态检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、发 育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态 等。其中体温、脉搏、呼吸、血压四项称为生命 征。
体温测量方法有三种
（1）腋温法；正常值 36－37℃ （2）口温法：正常值 36．2－37．3℃ （3）肛温法：正常值 36．5－37．7℃
护理诊断学问诊_【PPT课件】
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5、系统回顾（systems review）
１）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 盗汗、气短及哮喘等。
２）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、 紫绀、心律紊乱及高血压等。
３）消化系统：嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、 腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
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5、系统回顾（systems review）
４）泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、排尿 困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、 阴茎溃疡等。
５）造血系统：乏力、面色苍白、鼻衄、出 血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼 痛等。
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5、系统回顾（systems review）
６）内分泌及代谢系统：怕热、出汗、食欲 异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、 体重、骨骼发育等方面的改变。
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问诊是医患交往的重要过程，也
是诊断疾病的一个重要步骤和方 法，更是临床医生必须掌握的一 项基本技能。
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一、问诊的主要目的 二、问诊的内容 三、问诊的方法与技巧
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一、问诊的目的
采集正确而客观的病史资料，再根据此 资料归纳书写，形成病史。
提出初步诊断(印象诊断)。 为进一步检查提供线索。
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2.循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程 度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼 痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发 作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等； 水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、 晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、 心脏病等。
演示文稿诊断学绪论问诊课件
Inquiry
A Definition 概念 B Significance 重要性 C Contents 内容* D Method and techniques
方法和技巧 *
第十六页，共80页。
A Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问 获取病史资料,经过综合分析而作出临床 诊断的一种方法，是病史采集(history
Evaluation,identification judgement
Collect clinical information
收集临床资料
Lab.tests and instrumental examinations Physicial examination-- signs History taking(Inquiry）-- sympotoms
籍 贯：广东省广州市 陈 述 者 ：患者本人（可靠）
患者同事（参考）
第二十五页，共80页。
Chief complaint 主诉*
主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最明 显的症状（symptoms）和（或）体征（signs ）及其持续时间。
本次就诊最主要的原因+持续时间。
主诉可初步反映病情轻重与缓急
确切的主诉是诊断的向导
糖尿病1年。
ㄨ
多饮、多食、多尿、消瘦1年。
√
发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。
√
急性阑尾炎发作3小时。
ㄨ
转移性右下腹痛3小时。
√
第三十三页，共80页。
同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。
12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。
诊断学 问诊ppt课件
诊断学 问诊
课前讨论
• 医患关系？ • 你对杀医事件的认识？ • 对于医务人员如何建立良好的医患关系？
• 概念和临床意义 • 方法与技巧 • 特殊患者的问诊
• 问诊内容
一 概念和临床意义
• 概念 即病史采集： 询问病情→了解疾病发生、发展、现状、 既往和生活经历等病史资料 • 意义 是诊断的第一步，也是诊断的重要依据 询问→初步判断→获取线索→下一步诊治
三
• • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
问诊内容
三 问诊内容
(一) 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻等 (二) 主诉 • 主诉—指病人就诊的主要症状及其持续时间 • 简明扼要→符合主要诊断 • 一般避免用诊断术语或病名 • 诊断明确又无明显症状者可开门见山式主诉
三 问 诊内容
(四) 既往史
• • • • • •
是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。 既往健康状况 所患疾病（时间顺序）：引号注明 预防接种史 手术外伤史 中毒史 药物过敏史 注意：与现病史有关的既往史重点询问
既往史问诊须注意： 反复发作多年的慢性疾病，本次再发就 诊，相关病史询问内容应记入现病史，而 非既往史 如肿瘤术后或综合治疗后复发（除非暂 时无法判定为同一疾病复发）
现病史
4.诊疗经过
• 就诊医院、检查、结果、诊断、治疗手段、用药 及其剂量、方法、时间、效果和反应 • 很重要，避免重复检查和延误治疗。前面的治疗 为后续和诊治提供参考
现病史
5 一般情况
起病以来精神状态、饮食、大小便、睡眠、 体重等的变化
一般情况不良往往对患者的预后有提示作用
现病史
• 示例
课前讨论
• 医患关系？ • 你对杀医事件的认识？ • 对于医务人员如何建立良好的医患关系？
• 概念和临床意义 • 方法与技巧 • 特殊患者的问诊
• 问诊内容
一 概念和临床意义
• 概念 即病史采集： 询问病情→了解疾病发生、发展、现状、 既往和生活经历等病史资料 • 意义 是诊断的第一步，也是诊断的重要依据 询问→初步判断→获取线索→下一步诊治
三
• • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
问诊内容
三 问诊内容
(一) 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻等 (二) 主诉 • 主诉—指病人就诊的主要症状及其持续时间 • 简明扼要→符合主要诊断 • 一般避免用诊断术语或病名 • 诊断明确又无明显症状者可开门见山式主诉
三 问 诊内容
(四) 既往史
• • • • • •
是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。 既往健康状况 所患疾病（时间顺序）：引号注明 预防接种史 手术外伤史 中毒史 药物过敏史 注意：与现病史有关的既往史重点询问
既往史问诊须注意： 反复发作多年的慢性疾病，本次再发就 诊，相关病史询问内容应记入现病史，而 非既往史 如肿瘤术后或综合治疗后复发（除非暂 时无法判定为同一疾病复发）
现病史
4.诊疗经过
• 就诊医院、检查、结果、诊断、治疗手段、用药 及其剂量、方法、时间、效果和反应 • 很重要，避免重复检查和延误治疗。前面的治疗 为后续和诊治提供参考
现病史
5 一般情况
起病以来精神状态、饮食、大小便、睡眠、 体重等的变化
一般情况不良往往对患者的预后有提示作用
现病史
• 示例
诊断学 — 问诊PPT课件(三基三严培训)
问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段
方法
医师与病人 或其知情人交谈
方式
目的
了解疾病的发生发展情况 治疗经过、既往健康等
经过分析、综合、全面思考 而提出临床判断的一种诊法
问诊的重要意义
获得信息
疾病早期阶段病人 可以感受到某些特 殊的不适，但体格 检查、实验室检查、 甚或特殊检查可能 皆无阳性发现，问 诊所得的资料却能 更早地作为诊断的 依据。
提供线索
1、问诊所得的资料可 以为选择其他的检查 措施提供线索 2、临床工作中有些疾 病的诊断仅通过问诊 即可基本确定，如感 冒
避免误诊
1、详细和确切地了 解病情，避免漏诊 或误诊。 2、掌握病人的思想 动态，消除不良影 响，提高诊疗效果 。
第二部分
职业态度及行为
问诊的职业态度及行为
（一） 仪表和礼节
1、医生的外表形象非常重 要，有助于密切并促进医患 关系的和谐，从而使病人感 到亲切温暖，获得病人的信 任，愿意同医生谈论敏感的 问题，亦能启发和鼓励病人 提供有关医疗的客观、真实 的资料。
2、粗鲁傲慢，不仅会丧 失病人对询问者的信任感， 而且会产生担忧或恐惧。
整洁的衣着，谦 虚礼貌的行为
问诊的职业态度及行为
病例分析
患者，男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8～39℃波动，无受凉史，无咳 嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。
在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致 病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌 病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治 疗，不能完全控制体温。
诊断学(实验)问诊PPT课件
病变部位
病变部位不同，需要选择的辅助检查项目也不同，如肺部病变可能需要进行X线胸片、CT 等检查，而脑部病变可能需要进行MRI、脑电图等检查。
检查目的
辅助检查项目的选择还需考虑检查目的，如为了明确诊断、评估病情严重程度、监测治疗 效果等。
辅助检查项目选择依据
疑似诊断
根据患者的疑似诊断，选择相应的辅助检查项目，如疑似心血管疾病的患者可能需要进行 心电图、心脏超声等检查。
01
02
03
04
胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
脊柱与四肢
检查脊柱弯曲度、四肢关节活 动度及肌张力等。
神经系统
检查意识状态、语言功能、感 觉及运动功能等。
重点查体内容
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03
04
胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
断信息。
记录技巧
准确记录患者的陈述， 包括症状、病史、家族 史等，便于后续分析和
诊断。
问诊中注意事项
避免主观臆断
医生在问诊过程中应保持客观 态度，避免根据主观印象做出
诊断。
注意患者隐私保护
在问诊过程中，医生应尊重患 者隐私权，不泄露患者个人信 息和病情。
避免误导性提问
医生在提问时应避免使用具有 误导性的问题，以免影响患者 的回答和诊断结果。
01
02
03
疼痛性质
胀痛、刺痛、灼痛、绞痛 等，不同性质疼痛对应的 可能疾病。
疼痛部位
头痛、胸痛、腹痛、关节 痛等，各部位疼痛的常见 原因。
问诊要点
病变部位不同，需要选择的辅助检查项目也不同，如肺部病变可能需要进行X线胸片、CT 等检查，而脑部病变可能需要进行MRI、脑电图等检查。
检查目的
辅助检查项目的选择还需考虑检查目的，如为了明确诊断、评估病情严重程度、监测治疗 效果等。
辅助检查项目选择依据
疑似诊断
根据患者的疑似诊断，选择相应的辅助检查项目，如疑似心血管疾病的患者可能需要进行 心电图、心脏超声等检查。
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胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
脊柱与四肢
检查脊柱弯曲度、四肢关节活 动度及肌张力等。
神经系统
检查意识状态、语言功能、感 觉及运动功能等。
重点查体内容
01
02
03
04
胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
断信息。
记录技巧
准确记录患者的陈述， 包括症状、病史、家族 史等，便于后续分析和
诊断。
问诊中注意事项
避免主观臆断
医生在问诊过程中应保持客观 态度，避免根据主观印象做出
诊断。
注意患者隐私保护
在问诊过程中，医生应尊重患 者隐私权，不泄露患者个人信 息和病情。
避免误导性提问
医生在提问时应避免使用具有 误导性的问题，以免影响患者 的回答和诊断结果。
01
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03
疼痛性质
胀痛、刺痛、灼痛、绞痛 等，不同性质疼痛对应的 可能疾病。
疼痛部位
头痛、胸痛、腹痛、关节 痛等，各部位疼痛的常见 原因。
问诊要点
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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问
诊
问 诊
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对 患者或相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出 临床判断的 一种诊断方法。
问诊的重要性
问诊的重要性:
问诊是必须掌握的基本功。掌 握了问诊的方法才能采集到完整、准 确的病史。对疾病的诊断和处理非常 关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患 者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通，建立良 好医患关系的重要时机。
⑷合理使用过渡语言
⑸根据具体情况采用不同类型提问
一般性提问
直接提问 直接选择提问
⑹提问要注意系统性、目的性,避免 连续性、责难性、诱导性、暗示性及反 复提问 ⑺询问完病史的每一部分应归纳小
结
⑻避免医学术语,用通俗易懂的词语 提问
⑼为了病史的准确,有时需核实
⑽整个问诊过程中应注意自己的仪 表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人 视线接触 ⑾了解病人的就诊目的、要求,明白 其期望
既往史：
包括既往的健康状况，过去曾 经患过的疾病、预防接种史、外伤、 手术史、药物食物过敏史，以及居住 或生活地区的主要传染病和地方病史。
系统回顾：
指各系统是否发生目前尚存在或 已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾 病之间是否存在因果关系。
呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统
泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
⑿尽量用通俗易懂的语言
⒀回答病人提问时不能不懂装懂, 要尽自己所能提供相关信息 ⒁最后要说明接下来该干啥及复 诊时间
重点问诊的方法
重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或 单个问题来问诊，并收集除现 病史外的其它病史部分中与该 问题密切相关的资料。
1.重点病史采集主要用于急诊、门 诊。 2.要求掌握全面问诊的内容、方法， 具有丰富的病生学和疾病的知识， 具有病史资料分类和提出诊断假设 的能力。
现病史：
患病的全过程，也即疾病发生发 展演变诊治经过及转归。
起病的情况与发病的时间： 主要症状的特点
现 病 史
病因与诱因 病情的发展与演变. 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病 的相关因素。了解之后对疾病的诊 断有鉴别意义。患病时间：从起病 到患病或就诊的时间。如果有几个 症状需追述到首发症状的时间，并 按时间先后顺序记录。
问诊的方法与技巧
基本方法与技巧
重点问诊的方法
特殊情况的问诊
基 本 方 法 与 技 巧
⑴创造宽松和谐的环境, 缓解患 者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取 得其信任
⑵尽可能让患者叙述他认为重 要的情况,但不能任其反复陈述,太离题 时要委婉打断
⑶询问首发症状开始的确切时间,直 至目前的演变过程,入有多个症状应确 定其先后顺序
月经史：
初朝年龄、月经周期、经期天数、 经血的量颜色、经期症状、末次月经时 间、闭经时间、绝经年龄
格式：
行经期 初潮年龄 月经周期 末次月经时间或绝经年龄
生育史：
妊娠与生育次数、人工或自然
流产的次数、有无死产、手术产、 围产期感染及计划生育状况
家族史：
父母亲、兄弟姐妹、子女的健 康状况，有无同样疾病、遗传病， 已死亡的直系亲属要问明死因及年 龄。有些还要问到父母双方的亲属。
个人史：
社会经历：出生地、居住地、疫区
停留否、受教育程度、经济生活和 业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件 环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮 食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药 品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史
婚姻史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康
状况、夫妻关系、性生活
儿童
需向家人员询问病史
再 见
主要症状的特点：
主要症状出现的部位、性 质、持续时间、程度、缓急及加 重的因素。
病因与诱因：
不能以患者提供的似是而 非或自以为是的因素位准，应 进行科学的归纳和总结。
病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现。
伴随症状：
在主要症状的基础上又同时出现的 一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据， 或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病 应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的 重要参考资料。
诊治经过：
患者本次就诊前曾就诊于那些医 疗单位，接受过什么检查，结果如何， 接受过何种治疗（药物名称、剂量、 用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。
病程中的一般情况：
包括精神、体力状态、食欲、 食量的改变、睡眠以及大小便的情 况。 这些资料可评估患者病情的轻 重及预后，指导采取什么样的辅助 治疗措施。
焦虑与抑郁
给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检 查
多话与唠叨
提问时限定在主要问题上，偏题太远时马 上巧妙打断，分次限定时间问诊
愤怒与敌意
不能发怒，采取理解的态度，询问比较 敏感的问题时需谨慎
多种症状并存
当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关 键、把握实质，同时还需注意有无精神 因素
说谎和对医生不信任
根据所学医学知识判断患者所叙述的病 情是否真实
文化程度低下和语言障碍
应用通俗易懂的语言，提问速度减慢
危重和晚期患者
询问病史时要高度浓缩，与体格检查 要同时进行，用亲切语言进行交流给 予安慰，如昏迷时询问家属病史
残疾患者
用体语或手势问诊，必要时书面提问， 态度应和蔼
老年人
询问时用简单清楚、通俗易懂的语言， 速度要慢
3.据病人 的表现选择必须的内 容问诊，包括疾病的发生、发 展、相关的时间。 4.明确主要问题 形成相关的假 设，通过进一步的提问收集更多 资料以明确诊断。
5.过去史：针对受累的器官 询问是否患过类似疾病，
6.家族史 个人史：主要询问 与诊断假设相关的内容
特殊情况的 问诊技巧
默缄与忧伤
仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势， 为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐 心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其 叙述病情，避免过多、过快提问或触及患 者的敏感方面
问诊的内容
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史
婚姻史
月经史
生育史
家族史
一般项目：
姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、名族、婚姻、通讯地址、电 话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者、可靠程度。
主诉：
患者最主要的痛苦或最明显的症状体 征。（本次就诊的主要原因急持续时间） 主诉应用一两句加以概括，简明，尽 可能用病人自己描述的症状。症状较多 时结合整个病史，综合分析归纳出更能 反映患者患病特征的主诉。
诊
问 诊
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对 患者或相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出 临床判断的 一种诊断方法。
问诊的重要性
问诊的重要性:
问诊是必须掌握的基本功。掌 握了问诊的方法才能采集到完整、准 确的病史。对疾病的诊断和处理非常 关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患 者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通，建立良 好医患关系的重要时机。
⑷合理使用过渡语言
⑸根据具体情况采用不同类型提问
一般性提问
直接提问 直接选择提问
⑹提问要注意系统性、目的性,避免 连续性、责难性、诱导性、暗示性及反 复提问 ⑺询问完病史的每一部分应归纳小
结
⑻避免医学术语,用通俗易懂的词语 提问
⑼为了病史的准确,有时需核实
⑽整个问诊过程中应注意自己的仪 表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人 视线接触 ⑾了解病人的就诊目的、要求,明白 其期望
既往史：
包括既往的健康状况，过去曾 经患过的疾病、预防接种史、外伤、 手术史、药物食物过敏史，以及居住 或生活地区的主要传染病和地方病史。
系统回顾：
指各系统是否发生目前尚存在或 已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾 病之间是否存在因果关系。
呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统
泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
⑿尽量用通俗易懂的语言
⒀回答病人提问时不能不懂装懂, 要尽自己所能提供相关信息 ⒁最后要说明接下来该干啥及复 诊时间
重点问诊的方法
重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或 单个问题来问诊，并收集除现 病史外的其它病史部分中与该 问题密切相关的资料。
1.重点病史采集主要用于急诊、门 诊。 2.要求掌握全面问诊的内容、方法， 具有丰富的病生学和疾病的知识， 具有病史资料分类和提出诊断假设 的能力。
现病史：
患病的全过程，也即疾病发生发 展演变诊治经过及转归。
起病的情况与发病的时间： 主要症状的特点
现 病 史
病因与诱因 病情的发展与演变. 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病 的相关因素。了解之后对疾病的诊 断有鉴别意义。患病时间：从起病 到患病或就诊的时间。如果有几个 症状需追述到首发症状的时间，并 按时间先后顺序记录。
问诊的方法与技巧
基本方法与技巧
重点问诊的方法
特殊情况的问诊
基 本 方 法 与 技 巧
⑴创造宽松和谐的环境, 缓解患 者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取 得其信任
⑵尽可能让患者叙述他认为重 要的情况,但不能任其反复陈述,太离题 时要委婉打断
⑶询问首发症状开始的确切时间,直 至目前的演变过程,入有多个症状应确 定其先后顺序
月经史：
初朝年龄、月经周期、经期天数、 经血的量颜色、经期症状、末次月经时 间、闭经时间、绝经年龄
格式：
行经期 初潮年龄 月经周期 末次月经时间或绝经年龄
生育史：
妊娠与生育次数、人工或自然
流产的次数、有无死产、手术产、 围产期感染及计划生育状况
家族史：
父母亲、兄弟姐妹、子女的健 康状况，有无同样疾病、遗传病， 已死亡的直系亲属要问明死因及年 龄。有些还要问到父母双方的亲属。
个人史：
社会经历：出生地、居住地、疫区
停留否、受教育程度、经济生活和 业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件 环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮 食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药 品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史
婚姻史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康
状况、夫妻关系、性生活
儿童
需向家人员询问病史
再 见
主要症状的特点：
主要症状出现的部位、性 质、持续时间、程度、缓急及加 重的因素。
病因与诱因：
不能以患者提供的似是而 非或自以为是的因素位准，应 进行科学的归纳和总结。
病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现。
伴随症状：
在主要症状的基础上又同时出现的 一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据， 或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病 应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的 重要参考资料。
诊治经过：
患者本次就诊前曾就诊于那些医 疗单位，接受过什么检查，结果如何， 接受过何种治疗（药物名称、剂量、 用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。
病程中的一般情况：
包括精神、体力状态、食欲、 食量的改变、睡眠以及大小便的情 况。 这些资料可评估患者病情的轻 重及预后，指导采取什么样的辅助 治疗措施。
焦虑与抑郁
给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检 查
多话与唠叨
提问时限定在主要问题上，偏题太远时马 上巧妙打断，分次限定时间问诊
愤怒与敌意
不能发怒，采取理解的态度，询问比较 敏感的问题时需谨慎
多种症状并存
当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关 键、把握实质，同时还需注意有无精神 因素
说谎和对医生不信任
根据所学医学知识判断患者所叙述的病 情是否真实
文化程度低下和语言障碍
应用通俗易懂的语言，提问速度减慢
危重和晚期患者
询问病史时要高度浓缩，与体格检查 要同时进行，用亲切语言进行交流给 予安慰，如昏迷时询问家属病史
残疾患者
用体语或手势问诊，必要时书面提问， 态度应和蔼
老年人
询问时用简单清楚、通俗易懂的语言， 速度要慢
3.据病人 的表现选择必须的内 容问诊，包括疾病的发生、发 展、相关的时间。 4.明确主要问题 形成相关的假 设，通过进一步的提问收集更多 资料以明确诊断。
5.过去史：针对受累的器官 询问是否患过类似疾病，
6.家族史 个人史：主要询问 与诊断假设相关的内容
特殊情况的 问诊技巧
默缄与忧伤
仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势， 为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐 心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其 叙述病情，避免过多、过快提问或触及患 者的敏感方面
问诊的内容
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史
婚姻史
月经史
生育史
家族史
一般项目：
姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、名族、婚姻、通讯地址、电 话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者、可靠程度。
主诉：
患者最主要的痛苦或最明显的症状体 征。（本次就诊的主要原因急持续时间） 主诉应用一两句加以概括，简明，尽 可能用病人自己描述的症状。症状较多 时结合整个病史，综合分析归纳出更能 反映患者患病特征的主诉。