诊断学8.26诊断学-问诊

2、主要症状的特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素
3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的 病因：如外伤、中毒、感染 诱因：气候变化、情绪、饮食
4、病情的发展与演变
5、伴随病状 如：血尿，伴尿频、尿急、尿痛 6、诊治经过 7、病程中的一般情况：精神、体力状态，饮 食、睡眠、二便
诊断学-问诊
哈医大二院血液内科 陈丽艳
内容
问诊的重要性与医德要求 问诊的内容 问诊的基本方法和技巧
问诊的重要性
定义：问诊是医师通过对患者或相关人员 的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作 出临床判断的一种诊法。 问诊是病史采集的主要手段 问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能
重要性
对疾病的诊断和处理有很大的影响 是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机
月经周期（天）
家族史
问诊的基本方法与技巧
创造宽松和谐的环境 患者陈述重要的感受，不可生硬打断 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演
变过程 问诊的两个项目之间使用过渡语言
根据具体情况采用不同类型的提问 提问时要注意系统性和目的性 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 避免医学术语 引证核实患者提供的信息
既往史：患者既往的健康状况和过去曾经患过 的疾病、外伤手术、预防注射、输血、过敏等
系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、 泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神 经精神系统、肌肉骨骼系统
个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与 嗜好、有无冶游史
婚姻史
月经史与生育史：月经初潮的年龄、月经周期和 经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛 经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄 初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间或绝经年龄
问诊的医德要求
严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史与生育史 家族史
问诊的内容
一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、 职业、入院日期、病史陈述者、与患者的关系 及可靠程度等
仪表、礼节、友善 评价、赞扬、鼓励 关心患者的经济情况 了解患者的确切目的和要求
总结
技巧 态度 全面 重点
病例
主诉：咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急 现病史：患者4年前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季
发作，每年发病时间小于3个月。入院前1天傍晚无明 显诱因咳嗽咳痰再次发作，痰量中等，为黄浓痰，不 易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、 发热，无胸痛，无头晕、头痛，即来我院急诊就诊， 查胸片：双肺纹理增多，予头孢呋辛钠抗感染，喘定 平喘治疗效果不佳，症状无好转，今为进一步诊治收 入病房。患者自发病以来，一般状况可，精神稳定， 饮食睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。
主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因 及Leabharlann Baidu持续时间
如：多饮、多食、多尿、消瘦1年 发现血压高3个月 诊断急性白血病5年，经检查复发1周
现病史：病史中的主体部分，记述患者患病后的 全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、起病情况与患病的时间 起病情况：急骤、缓慢 患病时间：从起病到就诊或入院的时间