全国结核病定点医疗机构现状

附表1

2015年全国结核病定点医疗机构现状调查表一1（地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表）

_______________ 省（自治区、直辖市） ________________ 地（市）

（此处加盖单位公章）

填表日期：年月日

填表人联系方式：

姓名：职务：

手机：电子邮箱：

机构负责人联系方式：

姓名：职务：

手机：电子邮箱：

一、基本信息

1. 机构名称：

第一名称：__________________________________

其他名称：__________________________________

详细地址: 联系电话:

2. 本机构最初建立时间:

3. 本机构最初幵展结核病诊疗工作时间:

4. 本机构按行政级别属于:

5. 本机构按医院等级分类:

6. 本机构公益性质类别:

7. 是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构

□是，时间: 8. 是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机构

□是，时间: 9. 本机构承担结核病工作的类别属性（单选）

□公益一类

□公益二类

□其他（请注明）

邮政编码:

真:

□省（自治区、直辖市）级

□地 （市）级

□其他（请注明）

□三级甲等

□三级 □二级甲等

□二级

□一级

□其他（请注明）

□否

□否

□为院所合一的结核病防治机构□为承担结核病诊疗工作的独立结防所

□为传染病院的结核科（呼吸科）□为综合医院结核科（或分院）

□为慢性病防治院□其他（请注明） ____________

10. 本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、信息填报等公共卫生相关职能

□是□否

二、机构人力资源和收支情况

1. 本机构各级各类人员情况

表1 2014年本单位各级各类人员配置现状

合计

a二b+c d二e+f二g+h+i+j+k; 没有请填写“ 0”表中各项不能为空白

* :指单位合同聘用制人员；

**：指结核病诊断或治疗相关的结核病实验室以外的辅助科室人员；*** :指负责随访、登记报告、信息管理、药品管理等工作的人员。

2. 本机构年收入和支出情况

表2本单位年收入及支出情况

* :财政拨款指政府常规拨款，临时性拨款(如课题、项目等)不计在内。

e二a+b+c+d;没有请填写“ 0”不适用请填写“ NA,表中各项不能为空白。

3. 本机构人员收入情况

表3本机构以及结核病专业人员收入情况

*指临床科室、医技科室、辅助科室的专业技术人员，不含后勤、管理人员。没有请填写“ 0”，表中各项不能为空白

三、结核病临床诊疗能力

1.科室设置（多选）

□检验科□放射科□病理科

□结核门诊□结核内科□结核外科（含骨科）

□结核儿科□功能科（心肺功能、超声、心电图）

□负压病房□手术室□重症医学科

表4本单位床位设置情况

没有请填写“ 0”，表中各项不能为空白

3.本机构和结核专业门诊情况

表5本机构和结核专业门诊情况

□药剂科 □内窥镜室 □中医科

□心理咨询科 □院感科 2.床位设置情况

□疾控科（公共卫生科）

□其他（请注明） _____________________

*c=a+b;f二d+e;若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则仅填写结核病门诊总量。

没有请填写“ 0”，不适用请填写“ N/”，表中各项不能为空白

4. 结核病患者住院情况

表6本单位结核病年住院情况(按人次数统计)

* :肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；

a 二

b +

c ；没有请填写“ 0

”，不适用请填写“ NA',表中各项不能为空 白。

表7本单位结核病年住院情况（按人数统计）

* :肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；

**:包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；

a=b=c=d没有请填写“ 0”不适用请填写“ NA，表中各项不能为空白。

没有请填写“ o”，不适用请填写“ N/”，表中各项不能为空白

四、肺结核发现、治疗和管理情况

1. 收治肺结核/耐多药肺结核患者情况

表9本机构肺结核/耐多药肺结核收治情况

没有请填写“ 0”，不适用请填写“ N/”，表中各项不能为空白。

2. 本单位对肺结核患者的胸部X光片检查和痰涂片检查是否实行国家的免费政策

□是□部分实行，比例—%□否

3. 是否使用国家规划免费一线药品

□全部□部分使用，比例 _______ % □否

4. 是否使用固定剂量复合剂（FDC

□全部□部分使用，比例 _______ % □否

5•住院肺结核患者是否实施临床路径

□是□部分实施，比例 _______ % □否

6. 本单位是否有专门的部门或科室负责结核病患者的疫情报告和转诊

□是，负责部门或科室为（请说明）_______________________

□否

7. 本单位是否有专人负责结核病患者的随访

□是，负责追访的人员为：□医生□护士□其他，请说明

□否

8. 对肺结核患者采取何种措施进行随访管理（可多选）

□本单位治疗随访，比例_%

□转到患者居住地防治机构或基层医疗卫生机构进行管理，比

例 ___ %