护理文件书写规范及管理制度
护理文件书写基本规范及管理制度
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5. 修改：原则上不能修改。
若书写过程中浮现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清晰、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
6. 护士长时常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。
8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含普通患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部份，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》 (卫医政发[2022]7 号) 、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》 (卫医政发[2022]11 号) 、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》 (卫医政发[2022]125 号)及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。
一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。
（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。
（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。
（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。
三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。
（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。
（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。
2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。
（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。
（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。
（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。
3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。
（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。
（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。
4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。
（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。
（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。
四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。
（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。
（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。
2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。
（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。
3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。
（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。
五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度
1、书写基本规范
（1）各班护理人员按≤福建省病历书写规范（2003年修订稿）≥规范和要求认真书写护理病历，并参照护理部制定的病历书写规范样本。
（2）护理文件要严格按要求填写，要用钢笔正楷书写，文字简练，应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。
（3）认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
2、管理制度
（1）病历管理
①病人住院期间，医疗文件要定点存放，病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂
改或丢失，用后必须归还原处，妥善保管，夜间加锁保管，做好交班。
②病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。
③病历一般不允许带出病房。
需要手术、特殊检查的病人病历应由相关科室医务人员或医
务人员指定人员负责携带并及时带回。
④病人需要复印病历时须经管医生同意后，按卫生部及医院规定复印部分内容。
⑤不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录的信息透露他人。
（2）护理文件保存时限
①日夜交班报告本用后须保存三年以备查阅（规定年限内如有异议或发生医疗护理纠纷应
延长保存时间）。
②各种医嘱执行单每次执行要签字，并保存一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应
延长保存时间）。
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病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求：1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。
3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写。
4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、书写时应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。
7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。
修改时原则上不能修改内容、只能改错字。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上划双横线，字改在侧面或上面，签全名。
如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不跨入装订线为准，且保持原记录清楚、可辩。
8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辩。
9、因抢救急危重症患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内，据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、小便、大便次数、总出入量、体重、药物过敏、其它、页码等。
2、体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。
3、楣栏：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写⑴姓名。
⑵科别。
⑶床号：如3病室21床应写成3—21。
⑷住院号。
4、日期栏：用蓝黑墨水、碳素黑水笔填写，每页第一日应填写年、月、日，中间以横线隔开（如2004—8—28），其余6天只填写日，如在6天中遇到新的月份应填月、日（如9—1）遇到新的年度填写年、月、日（如2005—1—1）。
5、住院天数栏：用红墨水笔填写，阿拉伯数字记录，自住院日起依次连续写至出院日。
6、术后天数栏：术后次日为术后第一日，用红墨水笔依次填写至第14天止，如在14天内有2次手术，在2次手术后第一天写成1（2），括号内的“2”表示第二次手术，“1”表示术后第1天，依次填写至第14天如14（2）。
7、体温、脉搏、呼吸的绘制（1）体温：每格为0.1℃，用蓝笔绘画。
①口腔温度用蓝点“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。
②绘制叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当于一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。
③高热降温体温记录的绘制，体温超过39℃，要做降温处理，降温措施实施后，半小时再测体温，测温结果以红圈“○”表示，画在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温符号外画红圈表示，病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”（verified,核实）。
并将所测得体温记于护理记录单上，下一次测得体温仍与物理降温前所测体温相连。
④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。
“↓”占3小格。
⑤新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（8—4），连测3天。
体温在37.5—38.4℃之间每日测4次，手术病人术后3日内每日测4次体温，体温超过38.5℃以上，每4小时测量体温一次，均待体温正常3天后改为每日测一次，一般住院患者每日测量一次。
⑥在体温42—40℃的位置用红墨水笔在相应时间栏内纵向顶格书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间，书写时，内容和时间之间划竖破折号（占3小格），内容每字占两小格，时间用大写，每字占两小格。
转科病人，转出科室不写，由转入科室书写转入及时间。
⑦患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—40℃之间用红墨水笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开中间不连线。
病人临时外出2小时内，一律补测。
（2）脉搏：①每小格为2次，脉搏以红圆点“●”绘画，绘制的点要圆，直径相当于1小竖格，两点之间用红笔画线相连，连线要直，点线密接。
②体温与脉搏重叠时，先画体温符号外画红圈表示。
③脉搏短绌时，测得的心率以红圈“○”表示，相邻心率以红线相连，如需记录脉搏短绌图表，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。
使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示。
（3）呼吸：①呼吸用蓝“●”表示，绘制的点要圆，直径相当于1小竖格，相邻两次呼吸用蓝线相连，连线要直，点线密接。
②呼吸与脉搏重叠时，可在红点“●”外，画一蓝圈。
8、下栏（1）下栏内容包括小便、大便次数、体重、血压、总入量、总出量、药物过敏、其它、页码。
（2）下栏内容均用红笔填写，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，记录大、小便及总出入量应24小时记录一次，填写在相应栏内。
①小便栏：小便已解记录次数，留置尿管以ml为单位记录，小便失禁以“*”表示，导尿用符号“C”表示，（如200/c表示导尿后尿量200ml）；②大便栏：大便已解记录次数，如未解大便以“0”表示，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E 表示灌肠后大便1次；1—2/E表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次。
3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。
③血压、体重栏：应当按医嘱或护理常规测量并记录。
每周至少记一次，入院当天应有血压、体重的记录，入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
④出入量栏：记录出入量者，在相应格内只填写数量不写单位，于7am由夜班护士记录。
⑤药物过敏栏：患者如果有药物过敏，应在相应栏内用蓝黑钢笔填写过敏药物名称，阳性标志用红笔（+）表示。
多种药物过敏时，可依次填写。
⑥其它栏：其它栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、胃肠减压量、引流量等。
（二）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医生拟定治疗、检查计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两种。
1、长期医嘱单书写要求长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。
有效时间一般在24小时以上，如果医师未注明停止，则一直有效。
长期医嘱的内容及顺序为：护理常规、护理级别、饮食、病重、病危、护理（体位、吸氧、记出入量、心电监护、引流管……）、治疗（口服、皮下注射、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注、外用药）等。
（1）长期医嘱的内容及起始、停止日期、时间由医师直接书写在长期医嘱单上，并在医嘱登记本上登记。
（2）护士处理执行每项医嘱后，应用红墨水笔及时填写执行时间或停止执行时间（应具体到分钟），并签全名。
签名要用正楷字。
（3）开立分娩、手术、转科、重整等医嘱，均应在医嘱的最后一项下面用红钢笔画一横线，红线上的医嘱即自行停止，不再执行。
（4）一次开写多项医嘱时，护士只需在第一项和最后一项书写开始时间和签名，中间用“、、”相连，不需要逐项填写。
（5）医嘱不得涂改，长期医嘱开错时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。
2、临时医嘱单书写要求：临时医嘱是医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，是一般仅执行一次的书面医嘱。
包括立即执行（st或即刻）临时备用医嘱（SOS），仅在12小时内有效，过时自动失效。
部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。
临时医嘱内容有：各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等。
（1）临时医嘱的内容：日期、时间由医师直接书写到临时医嘱单上，并在医嘱登记本上登记。
（2）临时医嘱的处理应由执行护士签名。
护士处理执行每项医嘱后，用红墨水笔及时填写执行时间（时间具体到分钟），并签全名，签名应字迹工整，清晰可辨，上下对齐不出格。
保持页面整洁。
（3）输血需经两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名。
（4）写错或因故取消该医嘱时，不能任意涂改、医师在需要取消的该项医嘱上用红墨水笔书写“取消”二字，并在该医嘱的右下角用红笔签全名，护士对此医嘱不需处理及签名。
（5）今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间，其它辅助检查的执行签名与此相同。
（6）要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
（7）临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。
若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
（8）各种药物过敏试验，其结果记录在该条医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。
阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水记录为“（—）”，其执行时间栏内签写做皮试的时间（具体到分钟）。
凡出现药物过敏试验阳性（+）时，由执行护士负责将过敏药物名称及阳性结果标志（+）分别填写在体温单、床头卡的相应栏内及病历牌的封面上。
对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录到护理记录单上。