口腔问卷调查表
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
儿童口腔护理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
口腔调查问卷
口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。
为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。
请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。
2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。
- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。
1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。
1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。
（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。
您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。
如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。
谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。
儿童口腔健康知识调查问卷
口腔健康知识调查一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙B、每天1次C、不是每天都刷D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处B、没有好处、也没有坏处C、有坏处D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象B、牙龈（yin）发炎C、刷牙用劲太大了D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭1。
口腔调查问卷设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
第三次全国口腔健康流行病学调查-各省口腔健康调查结果统计表
第三次全国口腔健康流行病学调查——各省口腔健康调查结果统计表目录table1全国口腔健康临床检查样本量table2全国口腔问卷调查样本量table3全国35～44岁、65～74岁年龄组受检人群受教育年数分布table4全国受检人群民族分布table5全国35～44岁、65～74岁年龄组受检人群职业分布table6全国部分地区饮水氟浓度(mg/L)table75岁年龄组统计量一览表table8全国5岁年龄组乳牙龋均构成比及患龋率table912岁年龄组统计量一览表table10全国12岁年龄组恒牙龋均构成比、患龋率及窝沟封闭率table11全国12岁年龄组牙龈出血、牙石检出牙数及检出率table12全国12岁年龄组氟牙症患病率及社区氟牙症指数（CFI）table1335～44岁、65～74岁年龄组统计量一览表table14全国35～44岁年龄组龋均构成比及患龋率table15全国35～44岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率table16全国35～44岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率（有牙人群）table17全国35～44岁年龄组牙龈出血、牙石、牙周袋检出牙数及检出率table18全国35～44岁年龄组牙周附着丧失检出牙数及检出率table19全国35～44岁年龄组牙周健康状况table20全国35～44岁年龄组各种口腔粘膜异常检出人数及检出率(1/10万) table21全国35～44岁年龄组各种义齿修复率(上颌)table22全国35～44岁年龄组各种义齿修复率(下颌)table23全国35～44岁年龄组各种义齿修复率及非正规固定桥修复比率（全口）table24全国35～44岁年龄组无牙颌率及人均存留牙数table25全国65～74岁年龄组龋均构成比及患龋率table26全国65～74岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率table27全国65～74岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率（有牙人群）table28全国65～74岁年龄组牙龈出血、牙石、牙周袋检出牙数及检出率table29全国65～74岁年龄组牙周附着丧失检出牙数及检出率table30全国65～74岁年龄组牙周健康状况table31全国65～74岁年龄组各种口腔粘膜异常检出人数及检出率(1/10万) table32全国65～74岁年龄组各种义齿修复率(上颌)table33全国65～74岁年龄组各种义齿修复率(下颌)table34全国65～74岁年龄组各种义齿修复率及非正规固定桥修复比率（全口）table35全国65～74岁年龄组无牙颌及存留牙数情况table36全国5岁年龄组出生体重及4个月内喂养情况table37全国5岁年龄组刷牙习惯（%）table38全国5岁年龄组饮食习惯（%）（一）table39全国5岁年龄组饮食习惯（%）（二）table40全国5岁年龄组末次就医时间及原因（%）table41全国5岁年龄组末次就医接受的口腔治疗（%）table42全国5岁年龄组过去12个月内没有就医的原因（%）table43全国5岁年龄组儿童家长口腔保健知识（%）table44全国5岁年龄组儿童家长口腔保健知识来源（%）table45全国5岁年龄组儿童家长口腔保健态度（%）table46全国5岁年龄组儿童家长对孩子身体及口腔健康状况的评价（%）table47全国12岁年龄组独生子女率及父母学历（%）table48全国12岁年龄组口腔卫生行为（%）table49全国12岁年龄组的饮食习惯（%）table50全国12岁年龄组抽烟及饮酒行为（%）table51全国12岁年龄组的口腔保健知识（%）（一）table52全国12岁年龄组的口腔保健知识（%）（二）table53全国12岁年龄组口腔保健知识来源（%）table54全国12岁年龄组对牙龈出血的自我认知及相关行为（%）table55全国12岁年龄组口腔保健态度（%）table56全国12岁年龄组末次就医时间、原因及接受治疗的种类（%）table57全国12岁年龄组末次就医耽误课时及陪同家长数（%）table58全国12岁年龄组过去12个月牙齿疼痛或外伤的经历（%）table59全国12岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table60全国12岁年龄组上次牙疼后的处理方式（%）table61全国12岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）table62全国35～44岁年龄组牙齿数目认知及义齿佩戴（%）table63全国35～44岁年龄组口腔卫生行为（%）table64全国35～44岁年龄组含氟牙膏的相关知识和行为（%）table65全国35～44岁年龄组对牙龈出血的认知及行为（%）table66全国35～44岁年龄组口腔健康环境（%）table67全国35～44岁年龄组饮食习惯（%）table68全国35～44岁年龄组抽烟、饮酒及喝茶行为table69全国35～44岁年龄组口腔保健知识来源（%）table70全国35～44岁年龄组过去12个月牙疼经历及相关行为（%）table71全国35～44岁年龄组就医需要的自我评价（%）table72全国35～44岁年龄组末次就医距现在时间及原因（%）table73全国35～44岁年龄组过去12个月未看牙的原因（%）table74全国35～44岁年龄组过去12个月就医费用table75全国35～44岁年龄组末次就诊医疗机构及路途时间（%）table76全国35～44岁年龄组对末次就诊医疗机构的评价（%）table77全国35～44岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table78全国35～44岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）table79全国35～44岁年龄组口腔保健态度（%）table80全国65～74岁年龄组牙齿数目认知及义齿佩戴（%）table81全国65～74岁年龄组口腔卫生行为（%）table82全国65～74岁年龄组饮食习惯（%）table83全国65～74岁年龄组抽烟、饮酒及喝茶行为table84全国65～74岁年龄组过去12个月牙疼经历及相关行为（%）table85全国65～74岁年龄组就医需要的自我评价（%）table86全国65～74岁年龄组末次就医距现在时间及就医原因（%）table87全国65～74岁年龄组末次就医接受的治疗及未看牙的原因（%）table88全国65～74岁年龄组过去12个月就医费用table89全国65～74岁年龄组末次就诊医疗机构类型（%）table90全国65～74岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table91全国65～74岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）。
口腔健康调查表格模板
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔医学4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.□重度疾病9.□310.□11.□12.□13.□14.广州医科大学口腔医学。
口腔问卷
• 6、正确的刷牙方法是什么？你能把方法选 出来并做一做吗？ • • • • • A、主要采用左右横着刷法 B、上牙从上往下刷 C、下牙从下往上刷 D、咬颌面来回刷 E、里里外外都刷到
• 6、多长时间应该到医院对牙齿进行一次检查？
A、三个月 B、半年 C、一年
• 7、乳牙共有
颗；恒牙共有
颗。
• A、 20颗 30颗 • B、15颗 28~32颗 • C、20颗 28~32颗
二、多选题（将答案序号填在括号内）：
•（
）1、保持口腔卫生的简单方法有哪些？
• A、早晚刷牙 • B、补 钙 • C、吃东西后漱口
• 2、保护牙齿的方法有哪些？
• • • • A、早晚刷牙 B、饭后漱口 C、少吃糖果 D、定期做口腔检查
• 3、牙齿的基本功能都有哪些？
• A、切断 • B、撕裂 • C、捣碎、咀嚼食物Leabharlann • 4、牙齿的种类分哪几种？
• • • • A 、切 B、尖 C、 智 D、 磨 牙 牙 齿 牙
• 5、对于小学生来说，保健牙刷的选择应该 是什么标准？ • • • • A、刷头小 B、刷毛软 C、刷毛要磨毛处理 D、刷牙较坚硬
3、世界卫生组织推荐
牙膏可以预防龋齿？
A、多功能牙膏， B、草莓味牙膏， C、含氟牙膏，
• 5、人的一生有几副牙齿？分别是哪几副？
• A、三副，乳牙和恒牙和智齿 • B 、两副，乳牙和恒牙 • C、两副，恒牙、智齿
• 6、每天最好应刷几次牙？哪几次？
• A、两次，早和晚 • B、一次，晚 • C、三次，早晨、中午和晚上
一、单选题（将答案序号填在括号内）：
1、引起龋齿和其他牙周疾病的直接原因 A、牙菌斑 B、大肠杆菌 C、吸烟
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,一次两次两次以上不刷2. 您认为口腔健康对人们是否重要,很重要较重要一般不重要3. 您平均多久去医院检查牙齿,三个月六个月一年从不4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,会不会5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,一颗两颗两颗以上没有7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,有没有不知道8. 您对自身口腔健康状况的判断:健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚9. 您的牙龈是否出血,经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚10. 牙齿分为哪两部分,牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,半分钟 1分钟 2分钟 3分钟12. 牙刷应该定期更换，通常为:1个月 2个月 3个月 6个月 12个月13. 吸烟可能引起:氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。
下面做法错误的是:使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果16. 消除口臭的办法有:早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口19. 您的性别男女20. 您的年龄20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上。
口腔调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国公民的口腔健康状况，提高全民口腔健康水平，我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 职业：（1）学生（2）白领（3）工人（4）农民（5）自由职业者（6）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）龋齿（2）牙周病（3）口腔溃疡（4）牙龈出血（5）牙齿缺失（6）牙齿排列不齐（7）其他（请说明）：__________6. 您目前口腔问题是否影响日常生活？（1）没有影响（2）有一定影响（3）严重影响7. 您是否进行过口腔治疗？（1）是（2）否8. 您对目前口腔治疗效果的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、口腔卫生习惯9. 您每天刷牙次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上10. 您刷牙时间通常为多久？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上11. 您使用的牙刷类型：（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）混合毛牙刷（4）电动牙刷12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否14. 您是否进行过口腔保健知识的学习？（1）是（2）否四、口腔保健认知15. 您认为口腔健康对身体健康的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）不知道16. 您认为以下哪些因素对口腔健康影响较大？（1）刷牙习惯（2）饮食习惯（3）口腔保健知识（4）口腔检查与治疗（5）其他（请说明）：__________17. 您对以下口腔保健措施的了解程度如何？（1）正确刷牙方法（2）正确使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）口腔保健知识（5）其他（请说明）：__________五、其他18. 您认为我国口腔健康事业存在哪些问题？（1）口腔保健知识普及程度低（2）口腔医疗服务不足（3）口腔保健意识薄弱（4）口腔医疗费用高（5）其他（请说明）：__________19. 您对我国口腔健康事业发展的建议：（1）__________（2）__________（3）__________感谢您的配合与支持！祝您口腔健康，生活愉快！[问卷结束]。
口腔调查问卷表
编号：口腔调查问卷姓名____________ 性别：______ 年龄：_____ 民族：__________ 籍贯：________1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道牙龈出血是否应该治疗____（是/否）2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道5、上次牙痛时，你是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法6、请在你的选择下画√每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不①新鲜水果②饼干、蛋糕、面包等甜点心③糖果、巧克力④橙汁、苹果汁等果汁⑤可乐、雪碧⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√）每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不没听过刷牙牙签牙线8、你每次刷牙的持续时间大概有A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上9、刷牙的方式是A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面A、是B、否11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道12、你现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道13、是否知道定期洁牙A、不知道B、知道C、认为不好14、你的洁牙行为A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洁牙15、你上次看牙医距现在多长时间A、没有B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月16、看牙医的原因是（可多选）A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）17、你要看牙会选择A、县级以上口腔专科医院B、省级综合医院C、区、市、县级综合医院D、校医院E、私人口腔诊所F、大街上摆摊治牙的18、在过去的12个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人19、你对自己的口腔及身体状况评价如何？（在你的选择下画√）很好较好一般较差很差身体健康牙齿健康牙龈健康口腔卫生20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大预防牙并首先靠自己21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、学校H、以上都没有谢谢您的支持！下面是赠送的团队管理名言学习，不需要的朋友可以编辑删除谢谢1、沟通是管理的浓缩。
口腔健康调查表
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。
口腔医学调查问卷模板
尊敬的口腔医务人员：您好！为了深入了解我国口腔医学数字化技术的发展现状，为国家政策制定提供科学依据，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您在口腔医学领域的工作经验、技术应用、设备使用情况以及相关需求等信息。
您的宝贵意见将对我国口腔医学数字化技术的发展起到重要推动作用。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20-30岁（2）31-40岁（3）41-50岁（4）51岁以上3. 您的专业：（1）口腔内科（2）口腔外科（3）口腔修复（4）口腔正畸（5）口腔种植（6）口腔颌面外科（7）其他4. 您所在的地域：（1）东部地区（2）中部地区（3）西部地区（4）东北地区5. 您供职的单位性质：（1）公立医院（2）私立医院（3）诊所（4）其他二、数字化技术应用情况6. 您所在单位是否应用以下数字化技术？（1）口腔数字化牙片（2）牙科CBCT（3）口扫（4）口腔3D打印（5）个性化正畸装置（6）种植牙机器人（7）其他7. 您对以上数字化技术的熟悉程度：（1）非常熟悉（2）熟悉（3）一般（4）不太熟悉（5）完全不熟悉8. 您认为以下数字化技术在实际应用中存在的问题：（1）技术难度大（2）设备成本高（3）操作复杂（4）数据安全性问题（5）其他三、数字化设备使用情况9. 您所在单位目前使用的数字化设备品牌：（1）进口品牌（2）国产品牌（3）其他10. 您对现有数字化设备的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为以下设备在性能、稳定性、售后服务等方面与进口设备相比如何？（1）优于进口设备（2）与进口设备相当（3）略逊于进口设备（4）与进口设备差距较大四、数字化技术需求与建议12. 您认为我国口腔医学数字化技术发展面临的主要挑战：（1）技术落后（2）人才短缺（3）设备成本高（4）政策支持不足（5）其他13. 您对我国口腔医学数字化技术发展的建议：（1）加大政策支持力度（2）培养专业人才（3）降低设备成本（4）提高技术普及率（5）其他感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。
小孩口腔调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。
口腔知识测评问卷
PSBH口腔知识测评问卷（志愿者版）一、基本信息1. 性别： [单选题] *2. 年级： [单选题] *3. 专业： [单选题] *4. 志愿者编号： [单选题] *5. 父亲文化程度： [单选题] *6. 母亲文化程度： [单选题] *7. 父母是否从事口腔及医疗相关工作： [单选题] *8. 您现有的口腔保健知识主要是通过以哪些途径获得？ [多选题] *二、口腔健康认知情况9. 保持口腔卫生最好做到： [单选题] *10. “有效刷牙”时间需要几分钟为宜？ [单选题] *11. 日常预防口腔疾病的方法是正确刷牙，刷牙不当可造成牙楔形缺损。
正确的刷牙方法是： [单选题] *12. 牙刷应该定期更换，通常为： [单选题] *13. 哪种牙膏有预防龋病的功效？ [单选题] *14. 适当摄入含氟食物对牙齿有保护作用，以下含氟量最高的饮品是： [单选题] *15. 牙周保健的错误做法是： [单选题] *16. 对于牙间隙的菌斑和食物嵌塞，最有效的去除方法是： [单选题] *17. 去除牙石的有效方法是： [单选题] *18. 牙菌斑是哪些口腔疾病的致病因素？ [单选题] *19. 龋病的预防分为三级，其中最重要的一级预防为病因预防；二级为早期诊断、早期治疗；三级为口腔功能康复。
其中，一级预防包括： [单选题] *20. 引起龋病发生的四大因素是： [单选题] *21. 食用糖致龋齿的关键因素是： [多选题] *22. 龋齿是口腔中最常见的疾病，肉眼能观察到的早期病变为： [单选题] *23. 龋齿不能自愈，其主要的治疗方法为： [单选题] *24. 用器械去除牙石、菌斑及软垢的治疗方法称“洁治术”，洁牙主要预防牙周病，洁牙后哪种症状属暂时现象？ [单选题] *25. 您对“每年至少一次的口腔检查，对维护口腔健康很有必要”的观点怎么看？ [单选题] *三、口腔健康行为情况26. 您平均每天刷牙几次？ [单选题] *27. 您平时刷牙时间大约多长？ [单选题] *28. 除刷牙外，您会用什么方式对口腔进行清洁？ [多选题] *29. 您大概多久使用一次牙线？ [单选题] *30. 您不使用牙线的原因有哪些？ [多选题] *31. 您多久洗一次牙？ [单选题] *32. 您对洁牙(洗牙)的最大顾虑是洗牙后会发生 [单选题] *33. 您对待口腔健康问题的态度是？ [多选题] *34. 对于蛀牙，您是怎样处理的？ [单选题] *35. 您是否定期进行口腔健康检查？ [单选题] *36. 您大概多久进行一次口腔健康检查？ [单选题] *37. 您选择就诊医院时的参考标准有哪些？ [排序题，请在中括号内依次填入数字] *四、口腔问题对自身健康与生活的影响38. 在过去的一年里，您是否接受过专业人员的口腔保健指导？ [单选题] *39. 在过去的一年里，您到医疗机构口腔科看过几次口腔疾病？ [单选题] *40. 您认为自身口腔健康情况是否需要口腔医生诊治？ [单选题] *41. 在过去的一年里，以下哪些口腔问题给您带来了困扰？ [多选题] *42. 您出现牙龈出血的频率是？ [单选题] *43. 在过去的一年里，口腔问题给您以下几个方面带来的影响有多大？[矩阵量表题] *44. 你对自己的口腔及身体评价如何? [矩阵量表题] *。
大学生对口腔健康知识、态度及行为的调查问卷
大学生对口腔健康知识、态度及行为的调查问卷1. 专业 [单选题] *○医学生○非医学生2. 您刷牙时的方法主要是？ [单选题] *○拉锯式横刷○竖刷法○随意刷3. 您刷牙时的方法主要是？ [单选题] *○拉锯式横刷○竖刷法○随意刷4. 您每天刷牙几次？ [单选题] *○二次○三次○不足二次5. 您每天刷牙几次？ [单选题] *○二次○三次○不足二次6. 您每次用多大力度刷牙？ [单选题] *○适宜力度○使劲刷7. 您每次用多大力度刷牙？ [单选题] *○轻轻刷○适宜力度○使劲刷8. 您通常使用哪种牙膏？ [单选题] *○含氟牙膏○中草药牙膏○随意9. 您通常使用哪种牙膏？ [单选题] *○含氟牙膏○中草药牙膏○随意10. 您通常会选择哪种牙刷？ [单选题] *○软毛牙刷○硬毛牙刷○样式特别○随意11. 您通常会选择哪种牙刷？ [单选题] *○软毛牙刷○硬毛牙刷○随意12. 您的牙刷通常多长时间更换？ [单选题] *○三个月或以内○三个月以上○牙刷毛变形了再换13. 您的牙刷通常多长时间更换？ [单选题] *○三个月或以内○三个月以上○牙刷毛变形了再换14. 您经常会在进食甜品或碳酸饮料后漱口吗？ [单选题] *○经常○有时○没有15. 您经常会在进食甜品或碳酸饮料后漱口吗？ [单选题] *○经常○有时○没有16. 您经常使用牙线吗？ [单选题] *○经常○有时○没有17. 您经常使用牙线吗？ [单选题] *○有时○没有18. 您多久进行一次口腔检查？ [单选题] *○未检查过○1次/年○2次/年○不定期○牙齿疼痛时19. 您多久进行一次口腔检查？ [单选题] *○未检查过○1次/年○2次/年○不定期○牙齿疼痛时20. 您多久洗一次牙？ [单选题] *○未洗过○1次/年○2次/年○不定期21. 您多久洗一次牙？ [单选题] *○未洗过○1次/年○不定期22. 您认为龋齿是什么引起的？ [多选题] *□细菌、菌斑□甜食□牙齿本身异常□三者都有23. 您认为龋齿是什么引起的？ [多选题] *□细菌、菌斑□甜食□牙齿本身异常□三者都有24. 如果发生了龋齿，您认为正确的方法是? [单选题] *○吃止疼药○及早充填龋洞○拔出龋齿○出现疼痛时再杀神经，充填龋洞25. 如果发生了龋齿，您认为正确的方法是? [单选题] *○吃止疼药○及早充填龋洞○拔出龋齿○出现疼痛时再杀神经，充填龋洞26. 当牙齿有牙石沉积时，您认为正确的处理方法是？ [单选题] *○勤刷牙、多漱口○洗牙○用利器剔除27. 当牙齿有牙石沉积时，您认为正确的处理方法是？ [单选题] *○无法去除○勤刷牙、多漱口○洗牙○用利器剔除28. 你认为选用何种牙膏预防龋齿作用最好？ [单选题] *○一般牙膏○药物牙膏○含氟牙膏29. 你认为选用何种牙膏预防龋齿作用最好？ [单选题] *○一般牙膏○药物牙膏○含氟牙膏30. 您认为牙龈出血属于正常现象吗？ [单选题] *○属于○不属于○不清楚31. 您认为牙龈出血属于正常现象吗？ [单选题] *○属于○不清楚32. 如果发现牙龈出血，您会怎么办？ [多选题] *□忽略□注意刷牙力度□使用药物□找牙科医生治疗33. 如果发现牙龈出血，您会怎么办？ [多选题] *□忽略□注意刷牙力度□使用药物□找牙科医生治疗34. 您是否认为口腔健康对自己的生活很重要？ [单选题] *○非常重要○不重要○无所谓35. 您是否认为口腔健康对自己的生活很重要？ [单选题] *○非常重要○不重要○无所谓36. 您是否认为口腔疾病可能会影响全身健康？ [单选题] *○会○不会37. 您是否认为口腔疾病可能会影响全身健康？ [单选题] *○会○不会○不清楚38. 您是否认为预防牙病首先要靠自己 [单选题] *○认为○不认为○无所谓39. 您是否认为预防牙病首先要靠自己 [单选题] *○认为○不认为○无所谓40. 您认为牙科治疗的费用如何？ [单选题] *○较高○一般○便宜41. 对于牙齿问题您的首要态度如何？ [单选题] *○定期进行口腔检查十分必要○发现问题时及早就医○吃药忍耐坚持实在不行再去医院42. 对于牙齿问题您的首要态度如何？ [单选题] *○定期进行口腔检查十分必要○发现问题时及早就医○吃药忍耐坚持实在不行再去医院43. 什么原因会使您不愿意去看牙医？ [多选题] *□觉得很好，没有看牙的必要□费用负担不起□害怕口腔治疗□没时间□怕得知自己患上严重的口腔疾病44. 什么原因会使您不愿意去看牙医？ [多选题] *□觉得很好，没有看牙的必要□费用负担不起□害怕口腔治疗□没时间□怕得知自己患上严重的口腔疾病45. 您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的? [单选题] *○家人○电视/广播○书刊○网络○学校的口腔健康教育○医生46. 您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的? [单选题] *○家人○电视/广播○书刊○网络○学校的口腔健康教育○医生47. 您对口腔保健方面的专业知识是否有学习兴趣？ [单选题] *○很有兴趣○一般，无所谓○没兴趣48. 您对口腔保健方面的专业知识是否有学习兴趣？ [单选题] *○很有兴趣○一般，无所谓○没兴趣49. 您最乐意通过何种途径了解口腔健康知识？ [多选题] *□家人□电视/广播□书刊□网络□学校的口腔健康教育□医生50. 您最乐意通过何种途径了解口腔健康知识？ [多选题] *□家人□电视/广播□书刊□网络□学校的口腔健康教育□医生再次感谢您的支持与合作！。
口腔问卷调查表
儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。
为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！孩子的姓名：性别：年龄：学校：家长姓名：亲情关系：联系电话：1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？✍爸爸✍妈妈✍祖父/外祖父、祖母/外祖母✍兄弟姐妹✍亲戚✍保姆✍其它人员2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？✍完全母乳✍母乳喂养为主✍完全人工喂养✍人工喂养为主✍母乳喂养和人工喂养各半3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？✍喂养到1岁✍喂养到2岁✍喂养到3岁✍喂养到4岁✍喂养到4岁以上4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？✍没有✍偶尔有✍经常有5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）✍没有✍偶尔有✍经常有6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？✍没有✍偶尔有✍经常有7.孩子2岁前您的喂食的方式是？✍用嘴吹凉后✍放进自己嘴内试温度或嚼碎后✍直接放入孩子嘴中8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）9.您孩子从几岁开始刷牙？✍半岁✍1岁✍2岁✍3岁✍4岁✍5岁✍从不刷牙或偶尔刷10.孩子每天刷几次牙？✍2次及以上✍1次✍偶尔刷✍从不刷牙11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？✍是✍不是✍不知道✍不用牙膏12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？✍经常✍有时✍很少✍从不13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？✍从来没有✍偶尔✍经常✍不清楚14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？✍从来没看过牙✍2年以上✍1-2年✍6个月-1年✍不到6个月15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？✍因外伤看口腔科急诊✍急性牙疼✍因慢性牙疼等口腔问题去治疗✍因有口腔问题去检查✍定期检查牙齿✍接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✍为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）✍拔牙✍补牙✍外伤✍正畸（早期矫正）治疗✍牙周治疗（洗牙等）✍粘膜治疗(溃疡等) ✍牙齿美容治疗✍检查牙齿，没治疗✍定期检查等预防措施✍其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：✍社区卫生服务机构/乡镇卫生院✍综合医院口腔科✍公立口腔医院/诊所✍私立口腔医院/诊所✍其他18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✍孩子的牙没问题✍孩子的牙坏得不严重✍乳牙要替换，不需要看✍费用太昂贵✍附近没有牙医? ✍孩子害怕看牙疼痛✍没有时间带孩子去✍很难找到信得过的牙医?✍挂号太难✍其它原因19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）✍让孩子挺一挺就过去了✍自行找药给孩子吃✍找医生治牙✍其它✍没有疼过20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？✍没伤过✍记不清21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？✍没有✍一年一次✍两年一次或以上22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？成人口腔健康情况（本人填写）姓名：性别：年龄：职业：电话：1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）✍2次及以上✍1次✍偶尔刷✍从不刷牙3.您现在用的是含氟牙膏吗？✍是✍不是✍不知道✍不用牙膏4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）✍牙线✍牙签✍漱口水✍其他✍不清楚5.您吸烟吗？✍每天抽✍每周抽✍很少或曾经✍从不✍已戒烟，戒烟时间 (整数)6.您喝酒吗？✍每天喝✍每周喝✍很少或曾经✍从不✍已戒酒7.您喝茶吗？✍每天喝✍每周喝✍很少或曾经✍从不8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）✍从来没有✍偶尔✍经常✍不清楚9.您上一次看牙距现在有多长时间？✍从来没看过牙✍2年以上✍1-2年✍6个月-1年✍不到6个月10.您最近一次看牙的主要原因是什么？✍因外伤看口腔科急诊✍急性牙疼✍因慢性牙疼等口腔问题去治疗✍因有口腔问题去检查✍定期检查牙齿✍接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✍为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）✍拔牙✍补牙✍外伤✍正畸（早期矫正）治疗✍牙周治疗（洗牙等）✍粘膜治疗(溃疡等) ✍牙齿美容治疗✍检查牙齿，没治疗✍定期检查等预防措施✍其它治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：✍社区卫生服务机构/乡镇卫生院✍综合医院口腔科✍公立口腔医院/诊所✍私立口腔医院/诊所✍其他13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✍牙没问题✍牙坏得不严重✍没有时间✍费用太昂贵✍附近没有牙医? ✍害怕看牙疼痛✍很难找到信得过的牙医? ✍挂号太难✍其它原因14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）✍挺一挺就过去了✍自行找药吃✍找医生治牙✍其它✍没有疼过15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。
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儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。
为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名：性别：年龄：
学校：
家长姓名：亲情关系：联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
✉爸爸✉妈妈✉祖父/外祖父、祖母/外祖母
✉兄弟姐妹✉亲戚✉保姆✉其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
✉完全母乳✉母乳喂养为主✉完全人工喂养
✉人工喂养为主✉母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
✉喂养到1岁✉喂养到2岁✉喂养到3岁
✉喂养到4岁✉喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
✉没有✉偶尔有✉经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
✉没有✉偶尔有✉经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
✉没有✉偶尔有✉经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
✉用嘴吹凉后✉放进自己嘴内试温度或嚼碎后✉直接放入孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
9.您孩子从几岁开始刷牙？
✉半岁✉1岁✉2岁✉3岁✉4岁✉5岁
✉从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙？
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？✉经常✉有时✉很少✉从不
13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他
18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
✉孩子的牙没问题✉孩子的牙坏得不严重
✉乳牙要替换，不需要看✉费用太昂贵
✉附近没有牙医✉孩子害怕看牙疼痛
✉没有时间带孩子去✉很难找到信得过的牙医
✉挂号太难✉其它原因
19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉让孩子挺一挺就过去了✉自行找药给孩子吃
✉找医生治牙✉其它✉没有疼过
20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？
✉没伤过✉记不清
21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？✉没有✉一年一次✉两年一次或以上
22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康
一样重要
牙齿健康会影响孩子的全身健康
定期看牙能保持孩子的牙齿健康
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？
成人口腔健康情况（本人填写）
姓名：性别：年龄：
职业：
电话：
1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
3.您现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）✉牙线✉牙签✉漱口水✉其他✉不清楚
5.您吸烟吗？
✉每天抽✉每周抽✉很少或曾经✉从不
✉已戒烟，戒烟时间 (整数)
6.您喝酒吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不✉已戒酒7.您喝茶吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不
8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
9.您上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
10.您最近一次看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✉牙没问题✉牙坏得不严重✉没有时间
✉费用太昂贵✉附近没有牙医✉害怕看牙疼痛
✉很难找到信得过的牙医✉挂号太难✉其它原因
14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉挺一挺就过去了✉自行找药吃✉找医生治牙
✉其它✉没有疼过
15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。
）
✉有✉没有
16.上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）✉注意刷牙✉使用盐水或清水漱口✉使用漱口水
✉自行服用药物✉请牙科医生治疗✉没有理会
17.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？
✉没有影响✉很小✉一般✉很大✉巨大影响18.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
刷牙时牙龈出血是正常的
就像生老病死，人老掉牙是必然的
定期看牙能保持牙齿健康
假牙会比真牙少麻烦
牙齿可以影响全身健康
牙齿不好会影响人的外表
我的牙齿好不好对我很重要
19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）
✉进食次数太频繁✉没有早晚刷牙✉吃糖果/甜食太多
✉缺少钙质✉没有用正确方法刷牙✉没有用牙线清洁牙✉齿✉热气、燥等中医理论✉没有用牙膏刷牙
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙？（可选多个答案）
✉减少进食次数✉早晚都刷牙✉少吃糖果/甜食
✉补充钙质✉用正确方法刷牙✉刷牙外还用牙线清洁牙齿✉用含氟牙膏刷牙✉定期去医院看牙✉其他方法✉不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉没有早晚刷牙✉吸烟✉没有用牙线清洁牙齿✉营养不良/缺乏维生素✉没有用正确方法刷
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉早晚都刷牙✉避免吸烟✉刷牙为还用牙线清洁牙齿✉补充营养/维生素✉用正确方法刷牙✉喝凉茶
✉定期去医院看牙✉用药性牙膏✉其他原因
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？
十分感谢您的合作！。