口腔问卷调查表

儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。

我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！

孩子的姓名：性别：年龄：

学校：

家长姓名：亲情关系：联系电话：

1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？

✉爸爸✉妈妈✉祖父/外祖父、祖母/外祖母

✉兄弟姐妹✉亲戚✉保姆✉其它人员

2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？

✉完全母乳✉母乳喂养为主✉完全人工喂养

✉人工喂养为主✉母乳喂养和人工喂养各半

3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？

✉喂养到1岁✉喂养到2岁✉喂养到3岁

✉喂养到4岁✉喂养到4岁以上

4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？

✉没有✉偶尔有✉经常有

5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）

✉没有✉偶尔有✉经常有

6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？

✉没有✉偶尔有✉经常有

7.孩子2岁前您的喂食的方式是？

✉用嘴吹凉后✉放进自己嘴内试温度或嚼碎后✉直接放入孩子嘴中

8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）

9.您孩子从几岁开始刷牙？

✉半岁✉1岁✉2岁✉3岁✉4岁✉5岁

✉从不刷牙或偶尔刷

10.孩子每天刷几次牙？

✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙

11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？

✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏

12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？✉经常✉有时✉很少✉从不

13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？

✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚

14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？

✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年

✉6个月-1年✉不到6个月

15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？

✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿

✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）

✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：

✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科

✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他

18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）

✉孩子的牙没问题✉孩子的牙坏得不严重

✉乳牙要替换，不需要看✉费用太昂贵

✉附近没有牙医✉孩子害怕看牙疼痛

✉没有时间带孩子去✉很难找到信得过的牙医

✉挂号太难✉其它原因

19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）

✉让孩子挺一挺就过去了✉自行找药给孩子吃

✉找医生治牙✉其它✉没有疼过

20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？

✉没伤过✉记不清

21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？✉没有✉一年一次✉两年一次或以上

22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)

同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定

保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康

一样重要

牙齿健康会影响孩子的全身健康

定期看牙能保持孩子的牙齿健康

23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？

成人口腔健康情况（本人填写）

姓名：性别：年龄：

职业：

电话：

1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）

2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）

✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙

3.您现在用的是含氟牙膏吗？

✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏

4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）✉牙线✉牙签✉漱口水✉其他✉不清楚

5.您吸烟吗？

✉每天抽✉每周抽✉很少或曾经✉从不

✉已戒烟，戒烟时间 (整数)

6.您喝酒吗？

✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不✉已戒酒7.您喝茶吗？

✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不

8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚

9.您上一次看牙距现在有多长时间？

✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年

✉6个月-1年✉不到6个月

10.您最近一次看牙的主要原因是什么？

✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿

✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）

✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：

✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科

✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✉牙没问题✉牙坏得不严重✉没有时间

✉费用太昂贵✉附近没有牙医✉害怕看牙疼痛