口腔问卷调查表
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
儿童口腔护理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
口腔调查问卷
口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。
为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。
请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。
2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。
- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。
1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。
1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。
（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。
您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。
如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。
谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。
儿童口腔健康知识调查问卷
口腔健康知识调查一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙B、每天1次C、不是每天都刷D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处B、没有好处、也没有坏处C、有坏处D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象B、牙龈（yin）发炎C、刷牙用劲太大了D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭1。
口腔调查问卷设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
第三次全国口腔健康流行病学调查-各省口腔健康调查结果统计表
第三次全国口腔健康流行病学调查——各省口腔健康调查结果统计表目录table1全国口腔健康临床检查样本量table2全国口腔问卷调查样本量table3全国35～44岁、65～74岁年龄组受检人群受教育年数分布table4全国受检人群民族分布table5全国35～44岁、65～74岁年龄组受检人群职业分布table6全国部分地区饮水氟浓度(mg/L)table75岁年龄组统计量一览表table8全国5岁年龄组乳牙龋均构成比及患龋率table912岁年龄组统计量一览表table10全国12岁年龄组恒牙龋均构成比、患龋率及窝沟封闭率table11全国12岁年龄组牙龈出血、牙石检出牙数及检出率table12全国12岁年龄组氟牙症患病率及社区氟牙症指数（CFI）table1335～44岁、65～74岁年龄组统计量一览表table14全国35～44岁年龄组龋均构成比及患龋率table15全国35～44岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率table16全国35～44岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率（有牙人群）table17全国35～44岁年龄组牙龈出血、牙石、牙周袋检出牙数及检出率table18全国35～44岁年龄组牙周附着丧失检出牙数及检出率table19全国35～44岁年龄组牙周健康状况table20全国35～44岁年龄组各种口腔粘膜异常检出人数及检出率(1/10万) table21全国35～44岁年龄组各种义齿修复率(上颌)table22全国35～44岁年龄组各种义齿修复率(下颌)table23全国35～44岁年龄组各种义齿修复率及非正规固定桥修复比率（全口）table24全国35～44岁年龄组无牙颌率及人均存留牙数table25全国65～74岁年龄组龋均构成比及患龋率table26全国65～74岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率table27全国65～74岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率（有牙人群）table28全国65～74岁年龄组牙龈出血、牙石、牙周袋检出牙数及检出率table29全国65～74岁年龄组牙周附着丧失检出牙数及检出率table30全国65～74岁年龄组牙周健康状况table31全国65～74岁年龄组各种口腔粘膜异常检出人数及检出率(1/10万) table32全国65～74岁年龄组各种义齿修复率(上颌)table33全国65～74岁年龄组各种义齿修复率(下颌)table34全国65～74岁年龄组各种义齿修复率及非正规固定桥修复比率（全口）table35全国65～74岁年龄组无牙颌及存留牙数情况table36全国5岁年龄组出生体重及4个月内喂养情况table37全国5岁年龄组刷牙习惯（%）table38全国5岁年龄组饮食习惯（%）（一）table39全国5岁年龄组饮食习惯（%）（二）table40全国5岁年龄组末次就医时间及原因（%）table41全国5岁年龄组末次就医接受的口腔治疗（%）table42全国5岁年龄组过去12个月内没有就医的原因（%）table43全国5岁年龄组儿童家长口腔保健知识（%）table44全国5岁年龄组儿童家长口腔保健知识来源（%）table45全国5岁年龄组儿童家长口腔保健态度（%）table46全国5岁年龄组儿童家长对孩子身体及口腔健康状况的评价（%）table47全国12岁年龄组独生子女率及父母学历（%）table48全国12岁年龄组口腔卫生行为（%）table49全国12岁年龄组的饮食习惯（%）table50全国12岁年龄组抽烟及饮酒行为（%）table51全国12岁年龄组的口腔保健知识（%）（一）table52全国12岁年龄组的口腔保健知识（%）（二）table53全国12岁年龄组口腔保健知识来源（%）table54全国12岁年龄组对牙龈出血的自我认知及相关行为（%）table55全国12岁年龄组口腔保健态度（%）table56全国12岁年龄组末次就医时间、原因及接受治疗的种类（%）table57全国12岁年龄组末次就医耽误课时及陪同家长数（%）table58全国12岁年龄组过去12个月牙齿疼痛或外伤的经历（%）table59全国12岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table60全国12岁年龄组上次牙疼后的处理方式（%）table61全国12岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）table62全国35～44岁年龄组牙齿数目认知及义齿佩戴（%）table63全国35～44岁年龄组口腔卫生行为（%）table64全国35～44岁年龄组含氟牙膏的相关知识和行为（%）table65全国35～44岁年龄组对牙龈出血的认知及行为（%）table66全国35～44岁年龄组口腔健康环境（%）table67全国35～44岁年龄组饮食习惯（%）table68全国35～44岁年龄组抽烟、饮酒及喝茶行为table69全国35～44岁年龄组口腔保健知识来源（%）table70全国35～44岁年龄组过去12个月牙疼经历及相关行为（%）table71全国35～44岁年龄组就医需要的自我评价（%）table72全国35～44岁年龄组末次就医距现在时间及原因（%）table73全国35～44岁年龄组过去12个月未看牙的原因（%）table74全国35～44岁年龄组过去12个月就医费用table75全国35～44岁年龄组末次就诊医疗机构及路途时间（%）table76全国35～44岁年龄组对末次就诊医疗机构的评价（%）table77全国35～44岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table78全国35～44岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）table79全国35～44岁年龄组口腔保健态度（%）table80全国65～74岁年龄组牙齿数目认知及义齿佩戴（%）table81全国65～74岁年龄组口腔卫生行为（%）table82全国65～74岁年龄组饮食习惯（%）table83全国65～74岁年龄组抽烟、饮酒及喝茶行为table84全国65～74岁年龄组过去12个月牙疼经历及相关行为（%）table85全国65～74岁年龄组就医需要的自我评价（%）table86全国65～74岁年龄组末次就医距现在时间及就医原因（%）table87全国65～74岁年龄组末次就医接受的治疗及未看牙的原因（%）table88全国65～74岁年龄组过去12个月就医费用table89全国65～74岁年龄组末次就诊医疗机构类型（%）table90全国65～74岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table91全国65～74岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）。
口腔健康调查表格模板
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔医学4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.□重度疾病9.□310.□11.□12.□13.□14.广州医科大学口腔医学。
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儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。
为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名：性别：年龄：
学校：
家长姓名：亲情关系：联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
✉爸爸✉妈妈✉祖父/外祖父、祖母/外祖母
✉兄弟姐妹✉亲戚✉保姆✉其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
✉完全母乳✉母乳喂养为主✉完全人工喂养
✉人工喂养为主✉母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
✉喂养到1岁✉喂养到2岁✉喂养到3岁
✉喂养到4岁✉喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
✉没有✉偶尔有✉经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
✉没有✉偶尔有✉经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
✉没有✉偶尔有✉经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
✉用嘴吹凉后✉放进自己嘴内试温度或嚼碎后✉直接放入孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
9.您孩子从几岁开始刷牙？
✉半岁✉1岁✉2岁✉3岁✉4岁✉5岁
✉从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙？
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？✉经常✉有时✉很少✉从不
13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他
18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
✉孩子的牙没问题✉孩子的牙坏得不严重
✉乳牙要替换，不需要看✉费用太昂贵
✉附近没有牙医✉孩子害怕看牙疼痛
✉没有时间带孩子去✉很难找到信得过的牙医
✉挂号太难✉其它原因
19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉让孩子挺一挺就过去了✉自行找药给孩子吃
✉找医生治牙✉其它✉没有疼过
20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？
✉没伤过✉记不清
21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？✉没有✉一年一次✉两年一次或以上
22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康
一样重要
牙齿健康会影响孩子的全身健康
定期看牙能保持孩子的牙齿健康
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？
成人口腔健康情况（本人填写）
姓名：性别：年龄：
职业：
电话：
1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
3.您现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）✉牙线✉牙签✉漱口水✉其他✉不清楚
5.您吸烟吗？
✉每天抽✉每周抽✉很少或曾经✉从不
✉已戒烟，戒烟时间 (整数)
6.您喝酒吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不✉已戒酒7.您喝茶吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不
8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
9.您上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
10.您最近一次看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✉牙没问题✉牙坏得不严重✉没有时间
✉费用太昂贵✉附近没有牙医✉害怕看牙疼痛
✉很难找到信得过的牙医✉挂号太难✉其它原因
14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉挺一挺就过去了✉自行找药吃✉找医生治牙
✉其它✉没有疼过
15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。
）
✉有✉没有
16.上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）✉注意刷牙✉使用盐水或清水漱口✉使用漱口水
✉自行服用药物✉请牙科医生治疗✉没有理会
17.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？
✉没有影响✉很小✉一般✉很大✉巨大影响18.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
刷牙时牙龈出血是正常的
就像生老病死，人老掉牙是必然的
定期看牙能保持牙齿健康
假牙会比真牙少麻烦
牙齿可以影响全身健康
牙齿不好会影响人的外表
我的牙齿好不好对我很重要
19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）
✉进食次数太频繁✉没有早晚刷牙✉吃糖果/甜食太多
✉缺少钙质✉没有用正确方法刷牙✉没有用牙线清洁牙✉齿✉热气、燥等中医理论✉没有用牙膏刷牙
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙？（可选多个答案）
✉减少进食次数✉早晚都刷牙✉少吃糖果/甜食
✉补充钙质✉用正确方法刷牙✉刷牙外还用牙线清洁牙齿✉用含氟牙膏刷牙✉定期去医院看牙✉其他方法✉不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉没有早晚刷牙✉吸烟✉没有用牙线清洁牙齿✉营养不良/缺乏维生素✉没有用正确方法刷
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉早晚都刷牙✉避免吸烟✉刷牙为还用牙线清洁牙齿✉补充营养/维生素✉用正确方法刷牙✉喝凉茶
✉定期去医院看牙✉用药性牙膏✉其他原因
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？
十分感谢您的合作！。