不良生活习惯自测表
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不良生活习惯自测表
填写说明：
根据每个项目的发生的频率，分为经常、偶尔、无，分别为2、1、0分，将分数填在“表现”栏内，黄色区每项为2分，最后算出总分。
注：
1、初诊时需按此表列项检讨一年内的生活习惯，计出总分，填于问诊单中。
2、复诊时需检讨服药期间的生活习惯，计出总分，填于复诊单中。
3、为保护患者隐私，此表请自行填写，不需上传。请本着对自己身体负责的角度认真填写。