甲旁亢

甲状旁腺腺瘤
• 遗传因素：
1、11q12～13染色体缺失 约占25%
这一基因的丢失也是Ⅰ型多发性内分泌腺瘤(MEN1)中甲状 旁腺﹑垂体以及胰腺肿瘤的发病原因
2、1p32pter等位基因丢失 约占40% 3、11号染色体PRAD1基因片段重排 约占4%
导致甲状旁腺PRAD1基因明显过度表达。 PRAD1基因编码 一种细胞周期调节蛋白——cyclinD，正常情况下cyclinD在细胞 周期G1期高水平表达，从而使细胞进入有丝分裂期，cylinD的过 度表达影响甲状旁腺细胞周期的调节导致异常增生。
常见的低血钙或高血磷的疾病
• • • • 肾脏疾病 肠道吸收功能受损的疾病 骨质疏松症 摄入不足
临床表现
高钙血症的表现
• 精神神经表现：
失眠﹑烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧 烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性 昏迷
• 消化道表现：
血清钙大于3mmol/L时，由于消化道平滑肌张 力下降，胃肠蠕动减弱
甲旁亢性肾脏病变
• 影响肾小管的浓缩功能→尿钙、尿磷排泄量增多→多
尿、多饮
• 多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者
的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或 草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发生率较低，仅 10～25%。 • 肾钙化：多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙 化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮 的沉积有关， • 肾功能减退：有三分之一的患者有不同程度的肾功能障 碍
多发性内分泌腺瘤(MEN)
• MEN1：又称Wermer综合征
主要受累腺体：甲状旁腺、垂体、胰腺等。 约95%的MEN1患者出现甲旁亢 人群患病率 2～20/10万
• MEN2A：又称为Sipple综合征
常受累及腺体：甲状腺的滤泡旁细胞（甲状腺髓样癌）、 肾上腺髓质（嗜铬细胞瘤）和甲状旁腺（甲旁亢）。 约25% MEN2A患者存在甲旁亢 人群患病率 1～10/10万
•
高血钙危象治疗
• 透析： 可采用无钙透析液进行血透或腹膜透析。 • 光辉霉素： 此药可减缓血钙吸收，抑制PTH作用。一般 25ug/kg，生理盐水稀释静点，但应注意肾、肝毒 性作用。 • EDTH钠盐： 严重高血钙一般治疗无效时，可应用50ug/kg 或碱代硫酸纳。
手术治疗
适合手术者，应手术切除腺瘤或增生腺体。
Байду номын сангаас
原发性甲旁亢
• 发病机理
1、该病病因目前尚未完全明确 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3、有的病人可能与放射线照射有关 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现: 甲状旁腺单个腺瘤 80% 甲状旁腺增生 15%左右 甲状旁腺癌 <2%
甲状旁腺腺瘤
• 病理表现：
1、 单侧为主，可合并增生。 2、 大小不一，小者以毫米计，大者可达到数厘 米，可藏于正常腺组织中 3、 多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，混合 型较多。嗜酸性细胞瘤少见 4、部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟 间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近
特殊类型临床表现
• 原发性甲旁亢合并妊娠
此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升 高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高及加重病 情导致高血钙危象的发生
• 甲旁亢高血钙危象甲旁亢
诱因：恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱 水、手术创伤或过度挤压甲旁腺 症状：病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多 尿、脱水、低血压、嗜睡、昏迷、心律失常，肾 衰而致命。
甲状旁腺功能亢进症
甲状旁腺功能亢进症
• 简称甲旁亢，是由于甲状旁腺增生，腺瘤或 腺癌分泌过多的甲状旁腺激素(Parathyroid hormone PTH)或相关肽，导致高血钙、低血 磷，高尿钙、磷、镁。 • 临床以骨受损，肾结石为主要表现，常伴有 囊肿，消化系统等症状。 • 根据病因可分为原发性和继发性甲旁亢。
甲状旁腺增生
• 甲状旁腺增生是多发性内分泌腺瘤（MEN1﹑MEN2A）以 及孤立家族性甲状旁腺机能亢进症的一部分，它被看作为 细胞数量的多克隆扩增； MEN1：是由于MENIN基因的一个等位点缺失，体细 胞突变导致其它等位基因功能丢失，从而使与这一 基因相关的多个内分泌组织产生腺瘤。 MEN2：是腺体的RET原癌基因突变的结果。 RET原癌基因位于第10号染色体中心粒周顶端区 域，RET是一种偶联酪氨酸激酶的蛋白质，它构成 了源于胶质细胞株亲神经因子受体的一段跨膜区 域。
骨骼病变
• 广泛的骨关节疼痛： 下肢和腰部→全身 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起， 病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和 身材变矮等。
骨骼病变的程度
• 骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高
的X线征象
• 全身性骨质疏松 ： • 骨囊肿：此表现可为原发性甲状旁腺功能亢进症
的唯一表现。
• 棕色瘤或破骨细胞瘤： • 病理性骨折：
甲旁亢的鉴别诊断
• 散发性原发性甲旁亢： 无甲旁亢的家族史，除甲旁亢外，无同 时伴有其他的内分泌肿瘤的表现。
甲旁亢的鉴别诊断
• 家族性（遗传性）原发性甲旁亢： 多发性内分泌腺瘤(MEN)：是指同一病 人身上同时或先后出现两个或两个以上的 内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床 综合征。 是一种常染色体显性遗传性疾病，可呈 家族性发病， 原发性甲旁亢仅是其中的一个表现。
实验室检查
• 血钙升高： 正常成人血清钙 2.10～2.63mmol/L ＞2.65mmol/L 偏高 ＞2.75mmol/L 高钙血症 • 血整分子PTH （iPTH）升高： iPTH水平升高或高限水平，即可确诊为 原发性甲旁亢
实验室检查
• 尿钙： 肾钙阈值 1.75～2mmol/L 每天钙摄入量为1000mg时，24小时尿钙 排泄量上限为每公斤体重0.1mmol 若低钙(400mg/天)和低钠(100mmol/天)饮 食，24小时尿钙上限为5mmol • 钙排泄分数(FECa) ： FECa=[UCa/PCa]/[UCr/PCr] FECa<1%而血钙增高支持家族性低尿钙性 高钙血症
治 疗
一般治疗
• 限制饮食钙量，补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类 利尿剂、碱性药物或抗惊厥药物。可服H2受体拮抗 剂，甲氰咪胍0.2g3/日，还可加用雌孕激素。
• 降钙素：鳗、鲑鱼降钙素，肌肉注射， 具有降血钙和止通及抑制破骨细胞活性等作用。 • 磷酸盐类：应用时注意肾功能变化。
高血钙危象治疗
• 血清钙＞15mg/dl时，可发生钙危象 抢救不及时可能危及生命。 即使无典型临床症状，亦应按危象处理 输液：迅速扩充血容量，在心、肾功能允 许的情况下，可快速给4-8/24小时。 • 利尿： 可选用速尿20-100mg肌注或静脉
非甲状旁腺肿瘤
甲旁亢可同时伴有或先后发生胰岛胃泌 素瘤﹑胰岛素瘤﹑垂体前叶泌ACTH瘤﹑泌 GH瘤（MEAⅠ型）或甲状腺髓样癌﹑嗜铬 细胞瘤(MEAⅡ型)。极个别还可伴有马凡氏 综合症﹑结节性硬化症﹑多发性神经纤维 瘤或其它APUD细胞系统肿瘤，临床上应予 注意并予鉴别。
继发性甲旁亢
一切引起低血钙或高血磷的疾病均能刺 激PTH的合成和分泌增多，导致甲状旁腺 腺体增生肥大，引发继发性甲旁亢 。
骨形成指标：血OC、ALP、PICP 恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形 成脱偶联，即骨吸收＞骨形成
影像学检查
• • • • • • X线检查： 颈部及纵隔CT： 核磁共振成像(MRI)： 颈部超声检查： 放射性同位素检查： 骨矿物质密度测定：
鉴别诊断
骨质疏松的鉴别诊断
• 原发性甲旁亢的骨质疏松 ： 皮质骨的丢失＞＞网状骨丢失 高速的骨转换状态 高钙血症的临床表现
实验室检查
• 血磷： 正常成人空腹血磷 0.87～1.45mmol/L， >1.45mmol/L 高血磷 <0.87mmol/L 低血磷 • 肾功能测定： 肾功能本身也影响血清离子钙浓度、 iPTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间 呈负相关。
实验室检查
• 骨转换生化测定 骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿 HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap
• 心血管表现：
典型的心电图改变为Q-T间期缩短
高钙血症的表现
• 运动系统表现：
近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后 也难恢复
• 泌尿系统表现：
高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收 的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚 至尿崩症； 由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排 泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌 尿系统感染及发生肾功能不全。
其它病变
• 软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非 特异性关节疼痛。 • 皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。 • 高血压：发生率可达50%，可能与肾功能减退有 关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。 • 贫血：重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化 所致。 • 胆石症：胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻 性黄疸。
特殊类型临床表现
• 血钙正常的原发性甲旁亢 血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，可 由于合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常。 • 多发性内分泌肿瘤综合症（MEA） MEA-I型中有4/5患者，MEA-II型中有1/3的患 者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除具有PTH.过多所 制所致的病理改变外，同时可具有相应的其他内 分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。