.结直肠肛管解剖-凌光烈 修改版

（属门静脉系→肝脓肿） （属下腔静脉系→ 全身扩散）
淋巴 引流
神经 分布
髂内淋巴结、 肠系膜下淋巴结
内脏神经 （痛觉不敏锐）
腹股沟浅淋巴结
躯体神经 （痛觉敏锐）
直肠、肛管手术的解 剖学注意事项
肛门直肠周围脓肿切开浅组以下，可同时切 开肛门外括约肌皮下组以防形成肛瘘；不 应切断肛门外括约肌深组，以免造成肛门 失禁；
中央间隙
间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借 中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交 通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下 间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间 间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故 中央间隙是各肛周间隙的总汇。
动脉供应
直肠上动脉(SRA) 直肠中动脉 直肠下动脉 骶正中动脉
肛提肌
髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌(女性
为耻骨阴道肌)
耻骨直肠肌
前列腺提肌
髂尾肌
耻尾肌
肛管直肠环
由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部 和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成
主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部
直径约2～3cm
肛管直肠环
有括约肛门、维持肛门功能的作用
在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如 在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不 能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部 位完全切断，必将引起肛门失禁。
分布在内痔血管丛的纤 维也有人称为支持纤维
联合纵肌
在内外括约肌之间纵行向下， 分布在外括肌的皮下部和浅 部，形成结缔组织性纤维隔 膜，将坐骨直肠窝分隔为坐 骨直肠窝间隙和肛门周围间 隙
穿过外括约肌皮下部形成终 末纤维与肛门周围的皮肤相 固定，也叫做肛门皱皮肌， 纵肌收缩可使肛门呈放射状 态收拢。
肛乳头
出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头；
若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如 肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成 肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状， 该乳头瘤为纤维性息肉。
肛垫
肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔 组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海 绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为 “直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称 肛垫）；
输尿管 尿道 女性：子宫 附件 阴道后壁
肛管
定义
外科学肛管： 指肛缘到肛管 直肠环平面的 部分，成人平 均长4cm。
解剖学肛管： 指齿状线至肛 缘的部分，成 人平均长 2.5cm。
肛管
平时管腔紧闭 成前后纵裂， 当粪便通过时， 被扩张成管状， 管径可达3～ 4cm
向下向后与直 肠成90°至 100°的角度称 直肠角（或肛 直角)
2. 肛提肌下方脓肿引流时，如与对面坐骨 直肠间隙交通，应在对侧补加切开引流。
肛瘘手术
1. 瘘管在肛门外括约肌浅组以下，将肛门 外括约肌皮下部切断，不会引起肛门失禁；
2. 瘘管在肛门外括约肌深、浅组之间，须 与肌纤维垂直方向切断括约肌浅组，不会 引起肛门失禁；
3. 瘘管在肛门外括约肌深组以上，切开必 然会破坏肛直肠环，引起失禁。
直肠、肛管的解剖结构
直肠
直肠长12-15cm 在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续 沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈 终于肛门
矢状面两个弯曲
冠状面三个侧曲
3条直肠横襞
霍斯特（Houston）瓣
缺少结肠带、结 肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜
毗邻
直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹
前方 男性：膀胱
汤姆森（Thomson）将钡剂注入双侧直肠上静脉，令
其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排 列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系。
痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可 经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉 回流，如果门静脉高压，可以引起上述器官的 静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张（较罕 见），但不是痔。
联合纵肌的功能
固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括 约功能。
沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛
管以及外翻肛门口。
联合纵肌的功能
哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成的
网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作 为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生。
抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔。
波氏（Bernstein）在痔的显微镜切片上未发现有静
脉曲张
痔不是静脉曲张的解剖学证实
痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体 循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静 脉系）。
影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静 脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静 脉系。
痔不是静脉曲张的解剖学证实
肛门动脉
朗得（Lund）用组织学方法观察肛管各象限皮肤
区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各 1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。
上述解剖学的发现，已经被生理检测和临 床试验所证明。
斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流测定仪，
检测31例健康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连 合区血流灌注压明显低于肛管其它部位
齿状线以下
向外→腹股沟淋巴结 →髂 外淋巴结
坐骨直肠间隙→髂内淋巴结
古德绍（Goodsall）法则
以肛门口为中心划条横线
肛瘘口位于横线的背侧→ 肛管中央线的背侧一定有 内口，且瘘管为曲线
瘘口在横线腹侧→瘘管为 直线
这与肛周浅淋巴流向腹股 沟淋巴结的方向有关
神经支配
躯体N
阴部N（ S2–S4 ） 直肠下N（齿状线以
来自耻骨尾骨肌的侧面压迫 来自深层肛门外括约肌的环形闭合 来自耻骨直肠肌的角度形成
肛周和直肠周围间隙
肛提肌上间隙
骨盆直肠周围间隙 直肠后间隙 直肠粘膜下间隙
肛提肌下间隙
坐骨肛管周围间隙 肛管后间隙 肛门皮下间隙
中央间隙
中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌 皮下部之间的环状间隙
由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出
肛瘘手术
4. 瘘管内口在肛直肠环下1/3出，将瘘管切 开或切除，不会引起肛门失禁；
5. 瘘管内口在肛直肠环上2/3或以上，须采 用挂线疗法或切开（切除）加挂线疗法， 以免引起失禁；
肛瘘手术
6. 切除肛门前方马蹄形肛瘘时，因该处肌 肉薄弱，不宜切除过多组织；
齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm 有一环锯齿状的线叫齿线
齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉 膜带）
栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮， 是肛管的正常结构。
栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成 的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和 肛裂等均好发于此区。
痔不是静脉曲张的解剖学证实
除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉 高压患者，痔的发病率并不高。布朗得 （Brondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管
性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。
淋巴回流
齿状线以上
向上→肠系膜下血管根部淋 巴结
向两侧→直肠下血管淋巴结 →髂内淋巴结
向下→坐骨直肠间隙→髂内 淋巴结
肛柱
肛管内面6～10条纵 行的粘膜皱襞
肛瓣
各肛柱下端之间呈 半月形的粘膜皱襞， 6～12个
肛窦
肛柱与肛瓣围成的 小隐窝，，窦口向 上，深约3～5mm， 底部有肛腺的开口
肛乳头
是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形 的小隆起；
乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异， 存在着个体差异。
痔
11点
3点
7点
外痔
内痔
混合痔
外科学肛管的4个界限
肛门缘 括约肌间沟（肛白线,Hilton line[`hiltən
lain]） 齿线 肛管直肠线
肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限
括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛 缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸 到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟
肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3 块。
肛垫
正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一 样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛 门自制的作用；
如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便， 则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；
原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左 外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的 （3、7、11点）。
肛门外括约肌
包括三部分： 深部：有控制排便的作用 浅部：协助排便，无明显 控制排便功能 皮下部：无控制排便功能
都是随意肌，受第1～4骶神 经的肛门神经及会阴神经支 配
遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力 增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的 或有意的进一步收缩防止粪便外漏。
由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意 收缩只能维持30～60s，之后，自动排便 节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括 约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强。
静脉回流
直肠上、中静脉 直肠下静脉：
→直肠下静脉→阴部内静脉 →髂内静脉 →直肠上静脉丛 直肠上、下静脉是门静脉 系统与体静脉系统之间的 侧支循环，故门脉高压症 的病人进行痔手术会造成 上消化道大出血的恶果。
痔不是静脉曲张的解剖学证实
痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组 织学是正常的，属生理现象
下） 会阴神经（会阴部）
植物神经
交感神经（脊髓腰段） 副交感神经（ S2–
S4 ） 组成下腹下神经丛，
分布于盆腔脏器和生 殖器官
齿状线上、下结构的区别
上皮 动脉
齿状线以上
复层立方上皮 （粘膜，属内胚层）
直肠上、下动脉
齿状线以下
复层扁平上皮 （皮肤，属外胚层）
肛门动脉
静脉
肠系膜下静脉
阴部内静脉
态，从而关闭肛门避免粪便泄 漏 主动闭合肛门时，有补充随意 肌功能的作用 肛裂患者大便时可致内括约肌 痉挛，产生排便困难和剧痛。 切断内括约肌可解除痉挛，切 断后不会引起排便失禁
联合性纵行肌
构成： 直肠纵肌的延长 肛提肌悬韧带 外括约肌顶环的延长
联合纵肌
向内侧穿过内括约肌层， 分布在肛管内皮形成非 常薄的纤维肌束而固定 栉膜，也称做萃缇 （Treiti）韧带
痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和 肛门动脉（42%）。痔区的血供单独由直肠 下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉 一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可 达痔区。
直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏 （Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支 与3个肛垫的位置相对应，汤姆森 （Thomson）解剖50例，无一例与麦氏 （Miles）描述相一致，如格雷（Gray） (1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性 解剖学论著对麦氏（Miles）说法也不予支持， 所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应 走出以前认识的误区 。
栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学
说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺 激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环 形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性， 在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维 组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际 上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新 近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复 出现。
肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及 的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。
肛管直肠肌肉
内括约肌
皮下部
肛 外括约肌 浅部
管
深部
直 肠
髂骨尾骨肌
肌 肛提肌 耻骨尾骨肌
肉
耻骨直肠肌
耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)
尾骨肌（坐骨尾骨肌）
肛门内括约肌
为不随意肌，受植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状
沙夫科（Shafik） “三肌襻”学 说
顶环：外括约肌深部和 耻骨直肠肌
中间环：外括约肌浅部
底环：外括约肌皮下部
当外括约肌收缩时，顶 环及底环同时牵拉肛管 后壁，中间环向后牵拉 肛管前壁，使肛管紧闭
在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体 外
伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制 中横纹肌的作用有三种：
肛门动脉
克劳斯特（Klosterhalfen）等人通过尸体血管造
影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合 处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处 小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。
肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与 肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉 痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血 现象。