运行病历管理制度

1.目的

规范病区运行病历的管理，防止病历丢失、毁损。

2.适用范围

适用院内现住院病人病历的管理。

3.定义（无）

4.职责（无）

5.标准

5.1 病人住院期间，由医生和护士共同管理病历，病人及家属需要了解病情及检查结果时，

可通过床位医生获取相关信息，如诊断、治疗计划（方案）、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料等。外来人员、病人及家属不得随意翻阅病历。

5.2 病历有序存放，医护人员使用病历后应及时将病历放回病历车内，病历车定位存放在

护士站，当护士站无工作人员时，应将病历车上锁。

5.3 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区护士通知勤工负责携

带和保管。

5.4 住院病历排序：

5.4.1体温单(按日期先后倒排)

5.4.2医嘱记录单(按日期先后倒排)：长期医嘱、临时医嘱

5.4.3住院病历

5.4.4入院记录

5.4.5病程记录(时间顺序)：首次病程录、病程录

5.4.6手术记录（分娩记录）

5.4.7术后病程录

5.4.8术前小结、术前讨论

5.4.9手术病人安全识别记录单

5.4.10手术安全核查表

5.4.11植入物医疗器械使用登记表

5.4.12手术清点记录

5.4.13麻醉评估、计划及再评估记录单（麻醉前访视及评估单、麻醉计划单、诱导前再

评估记录单）

5.4.14麻醉记录（术后访视记录）

5.4.15麻醉恢复评估记录单

5.4.16局麻、人流等病人术中术后监测

5.4.17会诊记录

5.4.18康复病历

5.4.19住院病人医患沟通记录单

5.4.20病人告知书

5.4.21授权委托书

5.4.22其他告知书

5.4.23手术知情同意书

5.4.24手术申请报告

5.4.25麻醉知情同意书

5.4.26术后镇痛知情同意书

5.4.27输血治疗知情同意书

5.4.28创伤性检查、治疗知情同意书

5.4.29其他知情同意书

5.4.30入院许可证

5.4.31一般检查报告粘贴纸（按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边）

5.4.32特殊检查报告粘贴纸（如MRI、CT、心电图等，按报告日期顺排，自上而下，粘

贴与专用纸左边）

5.4.33单页书写的其他特殊检查报告单（按报告日期先后排）

5.4.34输血专项报告粘贴纸（按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边）

5.4.35急诊（抢救）用血申请单、输血不良反应回报单

5.4.36手术病人转运交接记录单

5.4.37分娩病人转运交接记录单

5.4.38特殊病人院内检查、治疗交接记录单

5.4.39急诊入院/转科病人转运交接记录单

5.4.40住院病人初始护理评估单

5.4.41住院病人自理能力评估记录单（护理分级记录）

5.4.42营养风险筛查表

5.4.43预防跌倒、坠床记录单

5.4.44压疮护理记录单

5.4.45健康教育记录单

5.4.46护理记录单（P.I.O）

5.4.47导管护理记录单

5.4.48深静脉留置护理记录单

5.4.49PICC留置护理记录单

5.4.50疼痛评估记录单

5.4.51保护性约束记录单

5.4.52用药执行单

5.4.53新生儿体温单

5.4.54新生儿医嘱单

5.4.55新生儿出生记录

5.4.56新生儿情况观察表

5.4.57新生儿护理记录单

5.4.58新生儿摔落风险评估及措施记录单

5.4.59新生儿疾病筛查知情同意书

5.4.60住院病人信息更改申请单

5.5病历管理要求：病房护士为每位新入院病人准备一份空白病历，排列顺序如上。

5.5.1 病房护士检查病历排序，发现排列不规范病历，及时加以整理。

5.5.2 医生将医嘱单按时间顺序由下往上添加；将各种检查报告单、记录单按照时间顺

序由上往下粘贴；将病程记录按时间顺序由上往下添加。

6.流程（无）

7.表单（无）

8.相关文件

8.1《医疗机构病历管理规定（2013年版）》

9.本版修改内容

9.1原5.4.9条款中删除：“手术风险评估表”的内容。