18项病史采集要点

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18项病史采集要点

18 项病史采集要点胸痛病史采集案例胸痛的相关疾病很多，都是一些急重症疾病和常见病，是病史采集常考点之一。

爱爱医整理了通过胸痛的要点进行病史采集的介绍。

并随文章附有病历书写规范。

王某， 48 岁，男，突发心前区疼痛伴大汗 1 小时，急诊入院。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。

时间：

准备 3 分钟，口述回答 7 分钟诊断：

急性心肌梗死病史采集评分要点：

（总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）、现病史（10 分）⒈根据主诉及相关鉴别询问（8 分）⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素 3 分⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？ 2 分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？

2 分⑷饮食、睡眠和二便情况 1 分⒉诊疗经过（2 分）

⑴是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分⑵治疗情况如何？

1 分（二）、其他有关病史（3 分） 1、药物过敏史 1

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分 2、与该病有关的其他病史：

高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2 分

二、问诊技巧（2 分） 1. 条理性差、不能抓住重点 0. 5 分

2. 没有围绕病情询问 0. 5 分

3. 问诊语言不恰当 0. 5 分

4. 暗示性问诊 0. 5 分胸痛病史采集一、针对胸痛的问诊 1. 胸痛的诱因：

（1）剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；（2）咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；（3）劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；（4）外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；（5）吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。

2. 发病部位：

心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 3. 性质：

烧灼痛或刺痛见于神经痛、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。

4. 放射方式：

心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 5. 缓解方式：

心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。

6. 伴随症状：

肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

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