外伤性硬膜下积液课件

此型以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶 心、呕吐、欣快、淡漠、抑郁、记忆力下降为主要 表现，一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。
长期观察此型可转变为消退型或演变型。
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3、进展型：指硬膜下积液逐渐增多 主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失 语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并 脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。
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案例
通过一例患者动态的CT检查来观察硬膜下积液的变 化
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伤后1小时，蛛网膜下腔出血、左侧额叶少量硬膜下积液。
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第二天复查，左侧额顶叶硬膜下积液形成。
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第四天，左侧额顶叶硬膜下积液进一步发展。
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五、诊 断
1、有头部外伤史 2、有或无明显的神经系统的症状或体征。 3、影像学检查可确诊。
CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前 部，脑组织受压，CT值为0—10Hu。
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六、鉴别诊断
主要与慢性硬膜下血肿的鉴别 通过CT或MRI很容易作出鉴别
1、CT 表现为等密度或高密度，CT值 2、MRI 血肿T1和T2一般为高信号，积液与脑脊液 信号一致，表现为T1低信号，T2高信号，即可鉴别。
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外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿
随着CT诊断技术及磁共振检查技术的广泛应用，能够比较全 面观察颅脑外伤后病情的演变过程，通过对脑外伤患者的 CT 表现及临床资料进行了动态观察，最终发现硬膜下积液发病 率约占颅脑外伤患者的6.08%。据临床报道，其中转化为慢性 硬膜下血肿的比率约为11.6%～58.0%
④婴幼儿额前间隙大于6mm者。
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B、原则： ①消除积液的脑受压； ②消除积液产生的原因； ③消除积液囊腔。
只有符合上述三项手术原则，才能从根本上防止积液的复 发，达到彻底根治的目的。
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C 手术方式： ①体外引流：指穿刺或钻孔引流术。 ②体内分流术：体外引流后虽然临床症状改善，但积液未 减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者。 ③合并颅内血肿，严重脑挫裂伤，有脑疝征象者，应及早 开颅清除血肿和积液，去骨瓣减压。 ④对前囟未闭的患者采用普通静脉7号套管针，经皮前囟 侧角穿刺持续引流。
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八、疗效判断
影像学检查 1、治愈：积液完全或大部分消失。 2、好转：积液厚度小于术前1/2。 3、无效：积液厚度等于或大于1/2。
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四、临床分型
1、消退型：指产生的硬膜下积液逐渐吸收减少。 青壮年多见，一般无明显颅内压增高症状，或仅在 早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无 神经系统阳性体征。 所以说青壮年的硬膜下积液预后较好！
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2、稳定型：指硬膜下积液维持一定的量，一段时间 内不增加，也不减少。
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第10天，双侧额顶叶、中线右侧硬膜下积液。
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七、治 疗
㈠非手术治疗： 1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低导致积液增多。 2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、 高压氧治疗等，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织的膨起 复位缩小硬膜下间隙提供可能。
外伤性硬膜下积液
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一、定 义
外伤性硬膜下积液指：头部外伤后，脑脊液异常进入硬 脑膜下腔并积聚，形成硬膜下积液
颅骨与脑组织之间由外向内有三层膜： 硬脑膜—蛛网膜—软脑膜
脑脊液由脑室内的脉络丛产生，正常分布于脑室和蛛 网膜下隙，对脑具有营养、缓冲震动、调节颅内压和保 护作用。
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㈡手术治疗： A、手术指征：
主要结合神经系统症状体征与硬膜下积液的量来判断 ①临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，无论积液量 多少，均应采用手术清除积液，解除压迫。 ②占位效应较重，有明显的颅高压症状，影像学检查（CT或 MRI）示脑室、脑池受压、变形，中线移位＞10mm者。 ③幕上积液量＞25ml者，幕下＞8ml，即使未出现神经系统压 迫，也应采用手术治疗，以利于病情恢复。
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4、演变型：指硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿
此型临床特点为发病年龄两极化，常发生在10岁以 下小儿或60岁以上的老人，这可能与小儿、老人的硬 膜下腔较大有关。常发生在硬膜下积液1个月以后， 积液演变成慢性硬膜下血肿。
而早期手术可打断积液包膜形成及演变为慢性硬膜下 血肿的过程，故外伤性硬膜下积液不易发生在手术治 疗的病例中。
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三、病情特点
1、硬膜下积液多发生于头枕部着力受伤的患者，受力 的对冲部位即额颞部产生硬膜下积液，幕下者极少见。
2、可一侧或双侧出现。
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3、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤 其以额颞叶脑挫裂伤为多见。
4、原发性颅脑损伤较轻者，伤后可无或仅有短暂意 识障碍，随着积液的增多而出现昏迷或意识障碍加 深。
外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的患者具有以下特 点： 1、发病部位多为单侧额颞部 2、发病时间主要是伤后1-3个月内 需要引起临床医师的注意。！
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TSE-CSH 演变机理
主要有两种说法： 1、硬脑膜与蛛网膜间的桥静脉撕裂出血 2、硬膜下积液的化学性质发生改变，导致慢性硬膜
下积液的包膜出血
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2、血脑屏障破坏学说：颅脑损伤后，血脑屏障受破 坏，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出并积 聚于硬脑膜下腔，因其蛋白含量高，渗透压高，使 周围脑组织及蛛网膜下腔水分经蛛网膜粒孔渗入硬 膜下腔，并逐渐增多形成积液，所以有人又称它为 渗透学说。
另外还有：脑萎缩学说、颅内压力平衡失调学说等
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分为急性和慢性，一般急性少见，可在外伤后首次 颅脑CT检查时发现，也有的在数小时后的复查时发 现。慢性者可形成包膜。
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二、形成机理
常见的形成机理有以下两种说法：
1、 “活瓣”学说：颅脑损伤后，脑蛛网膜发生小的破 裂，形成单向活瓣，脑积液由蛛网膜下腔经裂口单向 流入到硬膜下腔，逐渐增多，形成硬膜下积液。