乳腺癌术后淋巴水肿的防治ppt课件
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17
上肢回流巴结在腋窝中的解剖部位相对恒定 胸背血管外侧 腋血管下方 2cm 内 第二肋间臂神经上方
17
淋巴水肿的预防
严格掌握放疗指征 放疗指征严格掌握，不过度应用 照射的范围和剂量个体化 腋清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是
转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射 癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患
15
淋巴水肿的预防
腋清扫范围适当
腋清扫范围对水肿发生影响很大 清扫操作要符合手术规范 适当采用保守性手术方式
15
淋巴水肿的预防
改良根治术、保乳根治术替代根治术 乳腺癌为一种全身性疾病 淋巴回流的代偿功能得到更好的保护 与水肿发生有关的术后并发症也可能减少
16
淋巴水肿的预防
术中保留腋鞘 术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人保留腋鞘 避免术中可能造成的腋静脉损伤 防止术后腋静脉周围过度粘连压迫 可保留部分上肢回流的淋巴管
淋巴水肿得到持久改善
23
疗效的最关键因素是微静脉淋巴管的吻合数 微静脉一端与淋巴管侧壁的吻合被认为是最有效的吻合
使顺流及反流的淋巴液都能通过吻合的微静脉引流 微小淋巴管的管壁上开窗非常困难
临时性淋巴管扩张端侧吻合术 端侧吻合前夹住淋巴管靠近吻合处 按摩远端肢体，使淋巴管充盈
显微手术剪替代针头进行开窗、缝合
❖弹力袖套
压力泵治疗
对肢体进行波浪式充气、膨胀、放气 具有方向性、渐进性、累积的“挤出作
用” 促进淤积静脉血及淋巴液回流血循环 加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度
23
红外线、超短波 瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流 加强血管壁通透性，让组织内渗液得以充分回流至血管腔 改善局部组织的营养 增强吞噬细胞的吞噬能力
照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢 辐射器距皮肤1.5-3.0cm，每天2次，每次20
重点按摩没有淋巴淤滞的健康部位、有正常功能的淋巴管 加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流 先按摩远离淋巴水肿肢体的部位，再轻轻按摩患侧上肢 先按摩远心端，再按摩近心端 按摩时掌心和手指密切接近皮肤，使淋巴液流向附近淋巴 结 每次15～20分钟,每天2次，连续10天
术后感染：细菌侵入引起淋巴管炎，引起 淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。
皮瓣坏死：植皮破坏了淋巴回流通路，加 重淋巴水肿
术后引流不畅：周围组织水肿，淋巴管水
11
wenku.baidu.com
产生淋巴水肿的原因
术后放疗 手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手
术的一倍 常规性放射治疗不会损伤淋巴通道 大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤，
尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受 损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 11
淋巴管-静脉吻合、分流术
22
选择较大的表浅静脉作为吻合后输出通道 大静脉压力高，术后引流效果逐渐下降 易出现反流和血栓
微静脉淋巴管搭桥术(直径多在0.3-1 mm)
皮下淋巴管及其伴行的小静脉作为吻合静脉
重建淋巴通路
皮下末梢淋巴管一般受累程度轻，更适于吻合
皮下小静脉较大静脉压力小
吻合后较少出现反流及血栓
11
淋巴水肿的分度
水肿 程度
轻度
周径大小 （患侧>健侧）
3cm以下
临床表现
水肿只累及上臂背侧，多限于上臂远端。常发生于术 后短期内，无明显自我感觉，加压时呈现凹陷性水肿 ，抬高时消退，对生活和工作无影响。
中度
3~6cm
水肿累及上臂及前臂，水肿范围影响到整个上肢，患
侧上肢有沉重感，运动功能受限、皮肤改变、毛发丧 失、指甲改变等。
乳腺癌术后淋巴水肿的防治
淋巴管结构微细，淋巴水肿治疗困难 乳糜回流障碍，病情复杂，疗效差 淋巴管疾病的认知水平较低，其诊断治 疗水平低 世界医学难题之一
淋巴水肿的症状 产生淋巴水肿的原因 淋巴水肿的发生机制 淋巴水肿的分度 淋巴水肿的预防 淋巴水肿的治疗
淋巴水肿的症状
➢ 活动受限，不自如，影响日常生活 ➢ 沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕 ➢ 表面角化，皮肤变硬，易继发感染
重度
6cm以上
水肿累及手背、手指，皮肤硬韧，上肢肿痛或麻木，
呈橡皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大褶皱，使病人整个 上臂和肩关节活动严重受限，严重影响工作和生活。
连续上肢周径测量法
间隔5cm测量双上肢不同部位周长 双侧比较 受测量人员和测量部位的影响，存在一 定误差
排水测量法
双上肢分别置入盛满液体的容器内
淋巴水肿的治疗
肿胀吸脂术
对水肿肢体的皮下组织抽吸 直接减少主要产生淋巴液的组织-皮下组织 产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿 不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症 肢体外形得到很大改善，提高患者生活质量
25
淋巴水肿的治疗
物理治疗 肢体康复训练 配合循经揉压，使肌肉松弛 解除麻木和肌肉萎缩 改善局部血液循环 缓解上肢水肿
产生淋巴水肿的原因
腋窝清扫范围不当 游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织 范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织
的淋巴交通 损伤沿头静脉走行的淋巴管是导致其发
生的主要原因
11
产生淋巴水肿的原因
手术操作模式化 无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺
癌根治术 行腋窝淋巴结清扫术 常规剪开腋血管鞘
11
产生淋巴水肿的原因
21
淋巴水肿的治疗
手术治疗 物理治疗 介入化疗 肿胀吸脂术 药物治疗
21
淋巴水肿的治疗
手术治疗 病变组织切除： 肢体淋巴水肿主要影响肌筋膜以上组织，肌筋膜以下
深层组织影响较小，推断肌筋膜构成浅表淋巴系统与深层淋巴 系统之间的屏障；将水肿肢体的皮下组织连同部分肌筋膜一并 切除，希望将水肿液引向深层淋巴系统
淋巴水肿发生的机制
上肢的淋巴回流通路切断，导致富含蛋白质 液体滞留组织间隙，血管内外胶体渗透压差减 小，“可凹性”；
组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体结 缔组织异常增生，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被 纤维取代。淋巴管内单向活瓣受损，管壁通透 减弱，自发收缩功能减弱；
组织隙内高蛋白液体给细菌繁殖提供良好的
者，放疗的重点是乳内淋巴结，不是腋窝
18
淋巴水肿的预防
预防和及时处理手术并发症 注意手术侧上肢的保护和功能锻炼
术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高 其患肢
保持肘关节部位高于肩部，手腕部位
20
避免在患肢进行输液及抽血，避免外力压迫 患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂 患侧上肢不能持重；不提过重的物体 (重量 ＜5kg) 避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬 伤
上肢回流巴结在腋窝中的解剖部位相对恒定 胸背血管外侧 腋血管下方 2cm 内 第二肋间臂神经上方
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淋巴水肿的预防
严格掌握放疗指征 放疗指征严格掌握，不过度应用 照射的范围和剂量个体化 腋清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是
转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射 癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患
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淋巴水肿的预防
腋清扫范围适当
腋清扫范围对水肿发生影响很大 清扫操作要符合手术规范 适当采用保守性手术方式
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淋巴水肿的预防
改良根治术、保乳根治术替代根治术 乳腺癌为一种全身性疾病 淋巴回流的代偿功能得到更好的保护 与水肿发生有关的术后并发症也可能减少
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淋巴水肿的预防
术中保留腋鞘 术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人保留腋鞘 避免术中可能造成的腋静脉损伤 防止术后腋静脉周围过度粘连压迫 可保留部分上肢回流的淋巴管
淋巴水肿得到持久改善
23
疗效的最关键因素是微静脉淋巴管的吻合数 微静脉一端与淋巴管侧壁的吻合被认为是最有效的吻合
使顺流及反流的淋巴液都能通过吻合的微静脉引流 微小淋巴管的管壁上开窗非常困难
临时性淋巴管扩张端侧吻合术 端侧吻合前夹住淋巴管靠近吻合处 按摩远端肢体，使淋巴管充盈
显微手术剪替代针头进行开窗、缝合
❖弹力袖套
压力泵治疗
对肢体进行波浪式充气、膨胀、放气 具有方向性、渐进性、累积的“挤出作
用” 促进淤积静脉血及淋巴液回流血循环 加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度
23
红外线、超短波 瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流 加强血管壁通透性，让组织内渗液得以充分回流至血管腔 改善局部组织的营养 增强吞噬细胞的吞噬能力
照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢 辐射器距皮肤1.5-3.0cm，每天2次，每次20
重点按摩没有淋巴淤滞的健康部位、有正常功能的淋巴管 加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流 先按摩远离淋巴水肿肢体的部位，再轻轻按摩患侧上肢 先按摩远心端，再按摩近心端 按摩时掌心和手指密切接近皮肤，使淋巴液流向附近淋巴 结 每次15～20分钟,每天2次，连续10天
术后感染：细菌侵入引起淋巴管炎，引起 淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。
皮瓣坏死：植皮破坏了淋巴回流通路，加 重淋巴水肿
术后引流不畅：周围组织水肿，淋巴管水
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产生淋巴水肿的原因
术后放疗 手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手
术的一倍 常规性放射治疗不会损伤淋巴通道 大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤，
尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受 损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 11
淋巴管-静脉吻合、分流术
22
选择较大的表浅静脉作为吻合后输出通道 大静脉压力高，术后引流效果逐渐下降 易出现反流和血栓
微静脉淋巴管搭桥术(直径多在0.3-1 mm)
皮下淋巴管及其伴行的小静脉作为吻合静脉
重建淋巴通路
皮下末梢淋巴管一般受累程度轻，更适于吻合
皮下小静脉较大静脉压力小
吻合后较少出现反流及血栓
11
淋巴水肿的分度
水肿 程度
轻度
周径大小 （患侧>健侧）
3cm以下
临床表现
水肿只累及上臂背侧，多限于上臂远端。常发生于术 后短期内，无明显自我感觉，加压时呈现凹陷性水肿 ，抬高时消退，对生活和工作无影响。
中度
3~6cm
水肿累及上臂及前臂，水肿范围影响到整个上肢，患
侧上肢有沉重感，运动功能受限、皮肤改变、毛发丧 失、指甲改变等。
乳腺癌术后淋巴水肿的防治
淋巴管结构微细，淋巴水肿治疗困难 乳糜回流障碍，病情复杂，疗效差 淋巴管疾病的认知水平较低，其诊断治 疗水平低 世界医学难题之一
淋巴水肿的症状 产生淋巴水肿的原因 淋巴水肿的发生机制 淋巴水肿的分度 淋巴水肿的预防 淋巴水肿的治疗
淋巴水肿的症状
➢ 活动受限，不自如，影响日常生活 ➢ 沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕 ➢ 表面角化，皮肤变硬，易继发感染
重度
6cm以上
水肿累及手背、手指，皮肤硬韧，上肢肿痛或麻木，
呈橡皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大褶皱，使病人整个 上臂和肩关节活动严重受限，严重影响工作和生活。
连续上肢周径测量法
间隔5cm测量双上肢不同部位周长 双侧比较 受测量人员和测量部位的影响，存在一 定误差
排水测量法
双上肢分别置入盛满液体的容器内
淋巴水肿的治疗
肿胀吸脂术
对水肿肢体的皮下组织抽吸 直接减少主要产生淋巴液的组织-皮下组织 产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿 不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症 肢体外形得到很大改善，提高患者生活质量
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淋巴水肿的治疗
物理治疗 肢体康复训练 配合循经揉压，使肌肉松弛 解除麻木和肌肉萎缩 改善局部血液循环 缓解上肢水肿
产生淋巴水肿的原因
腋窝清扫范围不当 游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织 范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织
的淋巴交通 损伤沿头静脉走行的淋巴管是导致其发
生的主要原因
11
产生淋巴水肿的原因
手术操作模式化 无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺
癌根治术 行腋窝淋巴结清扫术 常规剪开腋血管鞘
11
产生淋巴水肿的原因
21
淋巴水肿的治疗
手术治疗 物理治疗 介入化疗 肿胀吸脂术 药物治疗
21
淋巴水肿的治疗
手术治疗 病变组织切除： 肢体淋巴水肿主要影响肌筋膜以上组织，肌筋膜以下
深层组织影响较小，推断肌筋膜构成浅表淋巴系统与深层淋巴 系统之间的屏障；将水肿肢体的皮下组织连同部分肌筋膜一并 切除，希望将水肿液引向深层淋巴系统
淋巴水肿发生的机制
上肢的淋巴回流通路切断，导致富含蛋白质 液体滞留组织间隙，血管内外胶体渗透压差减 小，“可凹性”；
组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体结 缔组织异常增生，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被 纤维取代。淋巴管内单向活瓣受损，管壁通透 减弱，自发收缩功能减弱；
组织隙内高蛋白液体给细菌繁殖提供良好的
者，放疗的重点是乳内淋巴结，不是腋窝
18
淋巴水肿的预防
预防和及时处理手术并发症 注意手术侧上肢的保护和功能锻炼
术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高 其患肢
保持肘关节部位高于肩部，手腕部位
20
避免在患肢进行输液及抽血，避免外力压迫 患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂 患侧上肢不能持重；不提过重的物体 (重量 ＜5kg) 避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬 伤