严重心律失常的诊治资料

T波低平，考虑低血钾
房早
房早伴室内差异性传导
交界性早搏
阵发性房性心动过速
紊乱性房性心动过速
房扑
房扑（2：1下传）
房颤---RR间期绝对不整齐
阵发性室上性心动过速-p波消失，RR绝对整齐
室性早搏-宽大、畸形的QRS波
室早二联律
室早三联律
室速
频发室早伴短阵性室速
尖端扭转性室速
室性心动过速
•治疗基础心脏病、纠正诱发因素 •有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 •血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。 •抗心律失常药物：
‒ 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持
室扑、室颤
CPR
几种药物
ATP
• 作用于腺苷受体A1，阻断房室结传导 • 首选用于终止阵发性室上性心动过速 • 半衰期10s • 弹丸式注射10-20mg • 严重支气管哮喘患者不宜选用
心电图也有美丑
误区1：我的眼里只有你—心电图
心电图 脉搏波
不能只盯着心电图
误区2：我的眼里只有你—P波
P波
“Milk the QRS”--- QRS波更为重要
Henry J.L. Marriott
误区3：ST-T改变=冠心病
ST-T =ST段+T波
ST-T改变=心肌复极异常
• 原因多达67种 • 可见于功能性改变和正常变异（心率变化、过度
严重心律失常的诊治
第三军医大学西南医院急救医学教研室/急救部
副主任、教授、MD
尹昌林
P波=心房激动、 QRS=心室激动 P波的宽度=心房激动的时间 QRS的宽度=心室激动的时间
正常心电图—堂堂正正
窦性心动过速
窦性心动过缓
整个心脏同时除极，QRS波光滑整齐
有顿挫、切迹的脆裂QRS波提示部分心肌也碎裂
室速－室颤
室扑
室颤
室扑－室颤
窦性心动过缓
窦性心动过缓伴不齐
窦性停搏的心电图表现：
1）规则的P-P间距中，突然出现长的P-P间距 2）长的P-P间距与规则的P-P间距不成倍数关系 3）停搏后常出现逸搏或逸搏心律
房室传导阻滞
I° II°I型
II°II型
III°房室传导阻滞
交界性逸搏
房室交界性逸搏
心房颤动室率控制的药物应用 不伴心力衰竭、低血压：
维拉帕米， β阻滞剂
合并心衰： 静脉胺碘酮、西地兰
室性早搏
• 无器质性心脏病的室早不需要治疗，不影响手术、妊娠 与分娩
• 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 – 心肌梗死再灌注治疗 – 急性心衰的纠正 – 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱
窦缓、窦性停搏、交界性逸搏、ST-T改变
窦性心律、完全性房室传导阻滞、交界性逸搏、左前分支阻滞
完全性右束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞
AAI起搏心律
VVI起搏心律
VDD起搏心律
部分起搏心律
感知过度起搏心律
洋地黄中毒心电图
心律失常的处理Байду номын сангаас则
阿托品
心律失常
缓慢性心律失常 异丙肾 起搏
• 疗效不满意，一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗 心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律。
• 联合应用抗心律失常药物易致药物不良反应。
常见快速心律失常的处理
窦性心动过速
• 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 • 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：
‒ 发热 ‒ 心衰 ‒ 缺血 ‒ 血容量不足 ‒ 休克 ‒ 甲亢 ‒ ……
首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动 过速。 血液动力学不稳定时可电转复。 上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维 拉帕米也可应用
心房颤动
• 节律控制：转复并维持窦性心律 • 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率
根据症状确定治疗策略 • 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 • 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律
20-30mg
胺碘酮
• 广谱抗心律失常药物 • 合并心功能不全的室速，首选 • 可用于房颤快速心室率的控制 • 可用于室速的急性发作 • 低血钾时应慎用 • 老年人可警惕心动过缓与低血压
➢ 静注150-300mg/10-30min ➢ 1.0mg/min 6h，0.5mg/min 18h (首日1600-2000mg/24h)
窦性心动过速
• 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法
• 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过 速（如适量β-阻滞剂）
室上性心动过速
• 突发突止 • 一般有反复发作史
室上性心动过速
• 首选ATP或腺苷：起效快、作用消除迅速 • 维拉帕米和普罗帕酮 • 只要室上速终止，即可停止用药
孕妇 ：
快速性心律失常
心律失常紧急处理原则一
血液动力学是否稳定
低血压
胸痛
心衰
神志
休克
血液动力学不稳定 电复律
血液动力学相对稳定 根据症状和心电图诊断，用药或观察
心律失常紧急处理原则二 纠正与处理基础疾病和诱因
心律失常紧急处理原则三 兼顾治疗与预防
心律失常紧急处理原则四 抗心律失常药物使用
• 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常 药物。
通气、体位改变、体温变化等） • ST-T改变对于诊断冠心病既不敏感也不特异
非特异性ST-T改变
冠状T
可能提示心肌缺血的T波改变
ST段明显压低可能提示心肌缺血
心律失常-可能遇到的异常心电图
快速性心律失常的发生机制
自律性增高
触发
折返
折返---大多数快速性心律失常的发生机制
高钾血症—高尖的T波，QRS波增宽
艾司洛尔
• 超短效B受体阻滞剂，广谱抗心律失常药 • 起效时间：<5 min，清除半衰期：9 min • 负荷量：1分钟内 0.5mg/kg • 维持量：按50g/kg/min的速度静脉滴注4min，
必要时滴速可增加至300g/kg/min • 低血压、负性肌力副作用
维拉帕米
• 首选阵发性室上性心动过速、维拉帕米敏感性室速 • 5-10mg，>2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量
异位心动过速
评估患者血液动力学状况： 有否低血压
进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减加重
神志改变 休克症状及体征
不稳定
电复律
稳定
QRS宽度≥0.12秒？
是
否
QRS波是否规整
QRS波是否规整
是
室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速