2014出院病历排序

出院病历排序

一、病案首页

二、住院证

三、入院记录

四、病程记录（顺序排）

1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结

2．手术同意书

3．植入性材料选择知情同意书

4.贵重药品、材料选择知情同意书

5.xx 知情同意书

6.xx 术前访视记录

7.手术安全核查表

8.手术风险评估表

9．手术清点单

10.手术护理记录单

11.XX记录单

12.手术记录单

13.XX 术后访视记录

五、术后病程记录

六、出院记录

七、死亡记录、死亡病例讨论记录。

八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）

知情同意书

九、会诊记录单

十、病危（重）通知单

十一、检查报告单

1.病理报告单

2.心电图

3.化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）

4.医学影像报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影等十二、体温单

（顺序排列）

十三、长期医嘱单（顺序排列）

十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、病历评分表

入院病历排序

一、体温单（顺序排列）

二、长期医嘱单（顺序排列）

三、临时医嘱单（顺序排列）

四、入院记录

五、病程记录（顺序排）

1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转

科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．手术同意书

3．植入性材料选择知情同意书

4.贵重药品、材料选择知情同意书

5.xx 知情同意书

6.xx 术前访视记录

7.手术安全核查表

8.手术风险评估表

9．手术清点单

10.手术护理记录单

11.XX记录单

12.手术记录单

13.XX 术后访视记录

六、术后病程记录

七、血糖监测记录单病重患者护理记录单

八、出院记录

九、死亡记录、死亡病例讨论记录。

十、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）同意书

十一、会诊记录单

十二、病危（重）通知单

十三、检查报告单

1.病理报告单

2.心电图

3.化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）

4.医学影像报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影等

十四、住院证

十五、门诊病历

病历单项否决项

1、病案首页主要医疗信息未填写（空白首页）

2、传染病漏报

3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误

4、入院记录未在24 小时内完成

5、首次病程记录未在患者入院后8 小时内完

6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

7、入院48 小时内无主治医师首次查房记录、72 小时内无副主任以上职称医师查房记录

8、医师在交、接班后24 小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录

9、患者24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

10、对危重症者不按规定时间记录病程

11、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录

12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字

14、中等以上手术无术前讨论记录

15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认

16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案

17、无xx 记录

18、手术记录未在术后24 小时内完成（缺手术者签名视为24 小时内未完成）

19、无手术记录

20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

21、无死亡抢救记录

22、抢救记录未在抢救后6 小时内完成

23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录

24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录

25、无死亡讨论记录

26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

28、病历中摹仿或代替他人签名

29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

30、涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名

31、无入院记录（实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）