2014出院病历排序

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出院病历的正确排序

出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。

无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。

现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。

既往史：患者无过敏史及手术史。

无长期用药史，无其他系统疾病史。

个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。

家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。

体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。

体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。

头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。

辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。

血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。

初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。

治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。

患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。

出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。

出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。

出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。

2. 注意休息，避免过度劳累。

3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。

4. 定期复查，注意观察病情变化。

5. 如有不适或病情加重，及时就医。

通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。

这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。

2014年病历排列顺序

2014年1月1日起住院病历应当按照以下顺序排序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录（或死亡记录）17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书（含各种知情同意书、告知书）19.会诊记录20.病危（重）通知书21.病理资料22.辅助检查报告单23.医学影像检查资料注：第5-14项为手术病人病历排列顺序，产科经阴道分娩病人资料可放于此位置。

2014年1月1日起病案应当按照以下顺序装订保存1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录（或死亡记录）15.死亡病例讨论记录16.输血治疗知情同意书17.特殊检查（特殊治疗）同意书（含各种知情同意书、告知书）18.会诊记录19.病危（重）通知书20.病理资料21.辅助检查报告单22.医学影像检查资料23.体温单24.医嘱单25.病重（病危）患者护理记录注：第4-13项为手术病人病历排列顺序，产科经阴道分娩病人资料可放于此位置。

出院(归档)病历排序

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

出院后的病历排序(修改后)

出院后的病历排序
1、病案首页
2、出院记录或死亡记录
3、入院卡
4、入院记录（含24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录
6、病程记录
7、术前小结
8、术前讨论记录
9、麻醉术前访视记录
10、手术同意书
11、麻醉同意书
12、手术记录或分娩记录
13、麻醉记录单
14、手术清点记录
15、手术安全核查记录
16、手术护理记录
17、术后首次病程记录
18、会诊记录单
19、死亡病历讨论记录
20、其他原始资料，如病重（危）通知书、知情同意书等
21、各项特殊检查报告单
22、放射检查报告单
23、特殊治疗记录单
24、病理检查报告单
25、检验报告单
26、长期医嘱单
27、临时医嘱单
28、体温单
29、有关医疗证明（外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
30、前次住院病历、死亡病例的门诊病历或急诊病历
31、院外医疗资料
32、随访记录。

住院病历及出院病历排列顺序

住院病历排序
1、体温单。

2、长期医嘱单。

3、临时医嘱单。

4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。

6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。

7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。

8、三大常规报告单。

9、血液生化检查报告单。

（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。

11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。

12、住院病历首页。

13、住院证。

14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。

15、外院诊疗资料。

出院病历排列顺序
1、病历首页。

2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

3、住院证。

4、同住院期间病历排列第4~第14项。

5、长期医嘱单。

6、临时医嘱单。

7、体温单。

8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。

10、随访记录。

2014出院病历排序

出院病历排序一、病案首页二、住院证三、入院记录四、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．手术同意书3．植入性材料选择知情同意书4.贵重药品、材料选择知情同意书5.麻醉知情同意书6.麻醉术前访视记录7.手术安全核查表8.手术风险评估表9．手术清点单10.手术护理记录单11．麻醉记录单12. 手术记录单13．麻醉术后访视记录五、术后病程记录六、出院记录七、死亡记录、死亡病例讨论记录。

八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）知情同意书九、会诊记录单十、病危（重）通知单十一、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、病历评分表入院病历排序一、体温单（顺序排列）二、长期医嘱单（顺序排列）三、临时医嘱单（顺序排列）四、入院记录五、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．手术同意书3．植入性材料选择知情同意书4.贵重药品、材料选择知情同意书5.麻醉知情同意书6.麻醉术前访视记录7.手术安全核查表8.手术风险评估表9．手术清点单10.手术护理记录单11．麻醉记录单12. 手术记录单13．麻醉术后访视记录六、术后病程记录七、血糖监测记录单病重患者护理记录单八、出院记录九、死亡记录、死亡病例讨论记录。

十、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）同意书十一、会诊记录单十二、病危（重）通知单十三、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十四、住院证十五、门诊病历病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序1、病案首页。

2、出院记录。

包括死亡记录24小时内入院死亡记录（死亡病历讨论记录附后）、24小时内入出院记录。

3、住院通知单或住院证。

4、入院记录（再次或多次入院记录）。

5、连续病程记录（按时间顺序排）。

⑴首次病程记录⑵日常病程记录，上级医师查房记录。

⑶术前小结、术前讨论记录等。

⑷麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情通用书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估单、手术清点记录、手术科室交接单等）。

⑸手术记录。

⑹术后首次病程记录及术后病程记录。

⑺抢救记录、疑难病例讨论记录。

⑻交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。

⑼交接记录、病情评估记录按日期顺序排序。

6、特殊病例记录，包括不按日期顺序排列的记录。

⑴一般出院患者。

①糖尿病血糖观察表。

②放（化）疗观察表。

③医保特殊检查、特殊治疗审批表。

④特殊药物治疗记录等。

⑤会诊记录（按日期排序）。

⑥患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录等。

⑵产科出院患者。

①产程观察记录表。

②产程图、产后记录等。

③医疗特殊检查、特殊治疗审批表。

④特殊药物治疗记录等。

⑤会诊记录（按日期排序）。

⑥患者授权委托书、知情同意书，患者沟通记录等。

7、检查报告。

⑴放射科报关单。

⑵功能块报告单。

⑶内窥镜报关单。

⑷病理报关单⑸其他报关单。

⑹检查科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。

8、输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）9、医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排序）。

10、护理记录：【监护记录→患者入院报告书→护理病历首页（评估单）→风险记录单→健康教育实施单→专科交接记录单→住院病人包床申请书】。

11、重症监护记录排序（按日期顺序排列）。

12、体温单（按日期顺序排列）。

13、新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查报告书、婴儿医嘱单、体温单等。

住院出院病历排列顺序

住院病历排列顺序1、体温表（按日期顺序排列）2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录包括转科记录、术后病志（按日期顺序排列）8、手术患者记录按下列顺序排列（1）、手术同意书（2）、输血同意书（3）、麻醉同意书（4）、术前讨论记录（5）、麻醉前访视记录（6）、麻醉记录（7）、手术安全核查记录（8）、手术用物清点记录（9）、手术记录（10）、产科：产时、产后记录（11）、麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大赏规报告单12、血液生化报告粘贴单（按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴）13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单（按日期先后顺序排列）所标项目如有1、2、3、4……多页，其页数排列顺序是……4、3、2、1。

16、住院病历首页17、上次住院病历及外院病历18、住院证及门诊病历注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后。

出院病历排列顺序1、住院病历首页2、出院（或死亡）记录3、死亡讨论记录单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录包括转科记录、术后病志（按日期顺序排列）8、手术患者记录按下列顺序排列（1）、手术同意书（2）、输血同意书（3）、麻醉同意书（4）、术前讨论记录（5）、麻醉前访视记录（6）、麻醉记录（7）、手术安全核查记录（8）、手术用物清点记录（9）、手术记录（10）、产科：产时、产后记录（11）、麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大赏规报告单12、血液生化报告粘贴单（按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴）13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单（按日期先后顺序排列）16、长期医嘱单17、临时医嘱单18、体温单19、上次住院病历20、死亡患者门疹病历。

病历的排列顺序

病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。

出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。

在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。

2014住院(出院)病历排列顺序要求

拉萨厚北医院关于在院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：一、运行（在院）病历排序（按以下顺序排）（一）体温单(逆序)（二）长期医嘱单(逆序)（三）临时医嘱单(逆序)（四）入院记录（再入院或多次入院记录）【患者入院后24小时内完成】（五）连续病程记录(按日期先后顺序排)：首次病程记录【在患者入院6小时内完成】日常病程记录上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】术前小结【所有手术】术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】术后首次病程记录【术后即时完成】抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】特殊诊疗记录：特殊药物治疗记录血糖记录单【合并糖尿病患者】血循环观察记录单【手足外科】有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】医患沟通谈话记录【应在入院72小时内完成】疑难病例讨论记录转出（入）记录【专科病人】阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】（六）其它记录：手术记录【术后即时完成】植入医疗器械使用登记表麻醉记录【即时完成】麻醉前（后）访视记录手术风险评估表手术安全核查记录手术患者术前准备项目与接送交接单手术用物清点记录术后24小时谈话记录会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。

（七）同意书（按下列顺序依次排列）手术同意书（手术患者）植入性器材治疗知情同意书麻醉同意书（手术患者）输血治疗同意书（输血患者）输血记录单（输血患者）输血不良反应单（顺序）（输血患者）有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】病危（病重）通知书入住重症监护病房（ICU）知情同意书【ICU患者使用】中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】□其他知情同意书：重大（特殊）手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】手术中冰冻切片检查知情同意书二线、三线抗菌药物使用申请表使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】（八）辅助检查报告单（顺序排）：1、病理报告单2、医学影像检查报告DR报告单CT报告单手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上核磁报告单超声报告单心电图及报告单3、化验报告单：三大常规报告单（逆序）血液生化报告粘贴单（按日期逆序）（九）临床护理记录单（顺序排）：1、病重(病危)患者护理记录2、一般患者护理记录单 (顺序排)3、ICU监护记录4、护理病历 (顺序)5、住院病人病情评估表6、入院宣教【住院病人须知】7、住院病人外出请假单（十）告知书（顺序排）：1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】2、患者授权委托书3、拒绝或放弃医学治疗告知书4、自动出院或转院告知书5、尸体解剖告知书6、劝阻住院患者外出告知书（十一）其他（按以下顺序排）：1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍2、病历首页3、住院病历质量评定表4、入院证5、医保或工伤社保相关文书：(顺序)住院承诺书【医保】医保身份核查表【医院出具】工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】工伤医疗告知书【工伤单位出具】工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】转诊转院申请审批表【转诊单位出具】二、转科病历转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。

出科病历排序(2014年)

备注1住院病案首页（含附页）2入院记录3病程记录4疑难危重讨论记录5医患沟通记录（按时间先后）5术前讨论记录6手术同意书7麻醉同意书8麻醉术前访视记录9手术安全核查记录10手术清点记录11麻醉记录12手术记录13麻醉术后访视记录14术后病程记录(独立于其他病程记录)15出院记录16死亡记录17死亡病例讨论记录18输血治疗知情同意书19特殊检查（特殊治疗）同意书20会诊记录21病危（重）通知书22病理资料23辅助检查报告单（按时间顺序排列）24医学影像检查资料（按时间顺序、分类排列）25体温单26医嘱单（长期、临时）27病重（病危）患者护理记录28入院证29入院告知书30医患双方不收和不送“红包”协议书31手术风险评估32手术护理记录33危重患者风险评估及防护措施表34日常生活能力评定表（Barthel指数）35首次护理记录36护理记录37入住ICU知情同意书38ICU入院时抢救知情同意书39应用保护性约束告知书40ICU护理记录单41糖尿病血糖控制观察表42血液透析。

43临床路径执行表单44医院感染个案登记表45出院病情证明雅安市中医院出院病历装订顺序（2014版）特别提醒：如有第二次手术从术前讨论记录开始重复一遍红色为卫计委《医疗机构病历管理规定》内容，顺序为该规定提供斜体部分为我院原有内容，请各相关科室审定是否放入病历中，及放置位置，如有遗漏请添加在相关位置需要，入院、转诊需要需要放，涉及授权委托书，卫计委明确要求三级中医院评审细则要求特殊治疗知情同意书类特殊治疗知情同意书类三级中医院评审细则要求属于出院记录类。

新版妇产科手术病历排序

2014新版出院病历排序表
1 住院病案首页
2 入院记录
3 病程记录（按时间顺序排）
另页书写的病程记录按下列顺序排列：
（1）术前讨论记录（2）术前小结
（3）手术同意书（4）麻醉同意书
（5）麻醉术前、术后访视记录
（6）手术安全核查记录（7）手术风险评估表
（8）手术清点记录（9）麻醉记录
（10）手术护理记录单（11）手术交接单
（12)手术记录(13 ) 产前待产记录单
（14）伴行产程图（15）分娩记录单
（16）术后病程记录
4 出院记录（死亡记录）
5 死亡病例或疑难病例讨论
6 输血治疗知情同意书
7 特殊检查（特殊治疗）同意书
8 会诊记录9 病危（重）通知书10 病理资料
11 辅助检查报告单（按时间顺序排：心电图、B超报告单、阴道检查记录单、胎心监护报告单、生化、免疫检查报告单、常规化验报告单吸氧卡）
12 医学影像检查资料（按时间顺序排列）
13 体温单[大人、小孩]
14 医嘱单（大人、小孩长期医嘱、临时医嘱）
15 首次护理记录单、一般、病重（病危）患者护理记录、输血护理记录单
16 新生儿出生、住院、护理记录
17 其他知情同意书（按时间顺序排列）
18 胎盘告知书
19 一次性医用卫生材料或医保自费项目告知书
20 入院通知单
21 身份证或医保卡复印件
22 终末质量评分标准。

出院病历顺序

出院病历顺序1、病案首页2、出院记录。

包括死亡记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录3、住院通知单4、入院记录（再次或多次入院记录）5、连续病程记录（1）首次病程记录（2）日常病程记录、上级医师查房记录（3）术前小结、术前讨论记录、术前同意书等（4）麻醉科的记录（麻醉师术前术后访视查房记录、麻醉知情同意书、手术安全核查及手术风险评估表、麻醉记录单、手术清点记录）（5）、手术志（6）、术后病程记录（7）、抢救记录、疑难病例讨论记录（8）、如有阶段小结、转出（入）记录按日期顺序放置到病程中。

6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录（1）一般出院患者A、血糖监测表B、放（化）疗观察表，放疗治疗表C、医保特殊检查、特殊治疗审批表D、特殊药物治疗记录等E、会诊记录单（按日期排序）F、患者授权委托、知情同意书、医患沟通记录等7、检查报告单（1）放射科（胸片按时间先后排列、CT按时间先后排列）（2）功能科（彩超、心电图报告单、心电图、动态心电图报告单、量子、肺功能）（3）内窥镜（胃镜、肠镜报告单）（4）病理科（痰培养报告单、尿培养报告单）（5）其他报告单（咽试子、口腔、眼科等）（6）化验室（血细胞分析、尿便标本、血流变报告、生化检查报告单，整页在前、黏贴在后）8、合血单、输血申请单、输血记录单（两次以上的按照日期顺序排列）、临床输血安全核查表等输血资料9、长期医嘱、临时医嘱10、患者转科交接记录单11、手术病人交接记录单12、介入科、内镜室等病人转运交接记录单13、重症记录或心电监护记录单（按时间先后排列这两个资料）14、入院告知书一入院护理评估单一患者护理计划单一患者风险评估表及防范措施表一自理能力评估单一跌倒坠床评估单一压疮一管路滑脱一疼痛评估一PICC穿刺单及维护单等15＞体温单16、病人用物表17、临床路径表单18、门诊记录19、外院资料20、医患道德责任书（医患双方不收和不送红包协议书）21、住院病历质量评估表注：产科病历涉及到的其他资料按原来的要求整理顺序住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查表及术前术后访视记录按时间顺序排列。

出院&住院病历排序

（一）出院病历排列顺序1、首页2、出院记录/死亡记录（入出院记录 /入院死亡记录）3、入院（再入院）记录4、首次病程记录5、病程记录（包括转出/接受记录、排序接病程记录）6、手术病历：术前小结术前讨论手术志愿协议书手术风险评价术前访谈记录麻醉同意书手术安全检查单麻醉记录手术记录手术清点记录单麻醉后恢复时记录术后病程记录7、疑难病例讨论、死亡病例讨论8、会诊记录9、授权委托书10、住院后72小时病情告知11、医保外诊疗项目告知书（自费签字）12、住院病人病情评估表/再评估表13、输血协议14、特殊检查（治疗）知情同意书15、病危通知单16、辅助报告记录（影像、心电图、超生心动图等大报告单）17、病理报告或骨髓报告18、检验报告粘贴单：血单、非血单19、长期医嘱单（按日期先后顺序排列）20、临时医嘱单（按日期先后顺序排列）21、体温单（按日期先后顺序排列）22、中医护理评估记录23、病人健康教育计划的实施及效果评价表24、重症护理记录25、一般护理记录26、住院证27、其他（住院医患协议书、医保登记）（二）住院院病历排列顺序1、体温单（按日期先后顺序排列）2、长期医嘱单（按日期先后顺序排列）3、临时医嘱单（按日期先后顺序排列）4、入院（再入院）记录5、首次病程记录6、病程记录（包括转出/接受记录、排序接病程记录）7、手术病历：术前小结术前讨论手术志愿协议书手术风险评价术前访谈记录麻醉同意书手术安全检查单麻醉记录手术记录手术清点记录单麻醉后恢复时记录术后病程记录8、疑难病例讨论9、会诊记录10、授权委托书11、住院后72小时病情告知12、医保外诊疗项目告知书（自费签字）13、住院病人病情评估表/再评估表14、输血协议15、特殊检查（治疗）知情同意书16、病危通知单17、辅助报告记录（影像、心电图、超生心动图等大报告单）18、病理报告或骨髓报告19、检验报告粘贴单：血单、非血单20、中医护理评估记录21、病人健康教育计划的实施及效果评价表22、重症护理记录23、一般护理记录24、住院证25、其他（住院医患协议书、医保登记）26、首页。

出院病案排序

出院（转院、死亡）后病案卷内排列顺序
1.病案首页、住院证。

2.死亡报告单。

3.入院记录、入院病历（包括各专科表格病历）。

4.诊断分析及诊疗计划。

5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资
料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。

6.出院记录或死亡记录。

7.各种知情同意书（按时间先后顺排）。

8.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。

9.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检查
报告单等，同一种报告单依时间先后顺排）。

如：B超、心电图、胸片、CT、核磁、胃镜、肠镜等以此排列。

10.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。

11.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。

12.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮帖于专用纸左边）。

13.医嘱记录单（按时间先后顺排）。

14.体温单（按时间先后顺排）。

15.特别护理记录单（按时间先后顺排）。

16.新生儿病历。

17.其他。

18.门诊病案（死亡患者门诊病案和住院病案合订）。

出院病历排序

7.手术记录。
8.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
9.会诊记录。
10.死亡病例讨论辅助检查报告单、化验单（顺序排）
13.长期医嘱单、临时医嘱单。
14.体温单。
15.病重（病危）患者护理记录（顺序排）。
1.日清单、住院收费票据、身份认证通知单、出入院证。
2.诊断证明、身份证、户口本、合作医疗本复印件。
3.住院病案首页。
4.出院记录。
5.入院记录（大病历）。
6.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

出院病历排序

手术病人出院（归档）病历排序
一、住院病案首页
二、住院证
三、入院记录(再入或多次入院记录、诊疗分析、治疗计划)
四、病程记录（按时间顺序依次排列）
1、（首次病程记录——上级医师查房记录——疑难病例讨论记录——转科记录——阶段小结——抢救记录——有创诊疗操作记录——术前小结术前讨论记录）
2、手术同意书
3、麻醉同意书。

4、麻醉术前、术后访视记录
5、麻醉记录
6、手术记录——术后首次病程记录（按时间顺序依次排列）
7、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
8、会诊记录单
9、死亡病例讨论记录
10、手术安全核查记录
11、手术清点记录
12、手术病人交接记录
五、各种护理记录单（按时间顺序排列）
1、病重/病危患者护理记录
2、血压单
3、血糖记录单（或胎心记录单）
六、知情同意书
1、输血治疗知情同意书。

2、特殊检查（治疗）同意书。

3、病危（重）通知书。

4、其他知情同意书（包括医患协议书等）。

七、辅助检查报告单（按时间顺序排列）
1、病理报告单。

2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）。

3、化验报告单。

八、医嘱单（按时间顺序排列）
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
九、体温单（按时间顺序排列）
十、行政文件（外单位来信、来函）等。

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序
1、住院病案首页
2、入院证
3、出院记录或死亡记录
4、入院记录
5、住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）
6、病程记录
7、死亡讨论记录
8、术前讨论记录
9、麻醉术前访视记录
10、会诊记录（按时间先后排序）
11、手术的各种记录（一次手术的排在一起），顺序为麻醉记录、手术风险评估、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉术后访视记录、麻醉同意书、手术同意书等。

12、知情同意书，顺序为授权委托书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、医患沟通单等。

13、特殊治疗记录单
14、长期医嘱单
15、临时医嘱单
16、特殊检查、特殊治疗审批表
17、各种检查报告单
18、检验报告单
19、体温单
20、护理记录单
21、门诊病历
22、其它：外院资料、临床路径表单等。