腹腔镜Butch氏膀胱颈悬吊术治疗女性张力性尿失禁

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患者ｑ，合并子宫脱垂者４例，２例患者同时行子宫切除术，近期随访手术效果理想。

超声尿道动力学检查对于诊断有较高的价值。Ｎｅａｇｅｒ等观察了超声尿动力学改变与Ｉ临床症状严蘑程度之问的关系，发现【胛（漏尿点压）和ＭＵＣＰ（最大尿道关闭压）的降低与尿失禁症状的加重之间有显著相关性，二者在预测尿失禁程度上的价值是相当的。ｗｅｂｅｒ对１９６６．２０００年间的相关文献进行分析后发现尿道压力测定的重复性差，不适合用于诊断压力性尿失禁。Ｗｅｉｄｎ”对４８０例ＳＵＩ患者作了尿动力学检查，其中有１０．８％的检查结果显示为正常，可能与尿失禁的严重程度有关。本文１３例患者术前尿失禁分度均在２～５０３度，临床检查、Ｂ超尿动力学检查均提示异常（主要是Ｉ胛和ＭＵＣＰ的降低及尿道膀胱连接部移动度大）。但是术后在症状完全消失的患者中间，仍有某些检查结果提示异常，如膀胱尿道连接部移动度、棉签试验等，而表现为轻度ＳＵＩ的１例患者超声尿动力学检查却未发现异常。因此，尿失禁诊断以及术后的疗效可结合症状、体征及超声检查作出综合判断。

二、手术

女性压力性尿失禁给患者的生活带来很大不便，手术治疗是目前最有效的方法。手术方法种类繁多，近年使用较多的主要是膀胱尿道吊带术，治愈率都较高，相差不大。本文１３例尿失禁患者采用３种不同手术方法治疗，症状完全消失者９例，明显改善者４例，治愈率７０％，达到了较好的治疗效果。３种方法比较而言，３例ＢＵＲＣＨ手术的患者术后仍偶有咳嗽时漏尿，手术效果较其它二种吊带手术略逊色些，但是在经济方面则是仍可取的。

Ｇｏｌｄｒｎａｎ发现，阴道前壁悬吊手术在ｔＰＰ大于５０ｃｎｄ－１２０患者中的成功率（９３％）明显高于凹Ｐ低于该数值的（４０％），认为该手术不适于后者。本文则发现，有４例患者术前Ｉ即低于５０ｃｍＨｚ０，其中３例行Ｉｎ－ｆａｓｔｓｌｉｎｇ，ｌ例１、ｆｒｒ手术，术后随访患者症状均完全消失。要提高手术的成功率，我们认为关键是掌握好吊带的松紧度，可通过以下二方面的工作达到目的：１．如果手术在局麻下进行，术中可在膀胱适度充盈情况下嘱患者咳嗽，根据腹压增加时的尿液溢出情况调整吊带的松紧度，以刚好不发生漏尿时的松紧度为宜；２．术时以１根９号宫颈扩张器置于尿道内可防止吊带过紧而发生术后排尿困难。

０２７腹腔镜Ｂｕｔｃｈ氏膀胱颈悬吊术治疗

女性张力性尿失禁

第三军医大学西南医院妇产科（重庆，４０００３８）

粱志清徐惠成陈勇李玉艳熊光武张巧玉

出力性尿失禁最有效的治疗方法是外科治疗，而Ｂｕｔｃｈ手术是所有众多治疗手段中的金标准。Ｂｕｓｈ手术的目的是通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平。是目前治疗张力性尿失禁疗效最好的手术方法之一。而通过腹腔镜手术可以降低术后病率、减少疤痕形成、恢复快］我院从２０００年８月开始用腹腔镜Ｂｕｒｃｈ手术治疗病人共３７例，现将结果报告如下。

临床资料与方法

Ｉ临床资料：２０００年８月至２００３年６月期间，我们采用腹腔镜下Ｂｕｓｈ膀胱颈悬吊术治疗３７例张力性尿失禁患者，本组病例平均年龄６３．２岁（５５～７７）岁。３７例均为经产妇，生育２胎１６例，生育３胎１２例，４胎以上９例。且均为绝经妇女，也未行正规雌激素替代疗法，且均有子宫脱垂和阴道前壁膨出。张力性尿失禁主要依据病人症状及尿动力学测定确诊，轻、中、重度标准见文献。

２．手术方法

（１）术前准备：所有病人术前均预防性抗生素应用，术前清洁灌肠，以防术中肠道损伤，常规阴道

箜二缝垒里塞垡壁叁苤生垒鹰堕鳇睦监堂盛垒！ｆ缉清洗和放置１８Ｆ气囊尿管。

（２）麻醉和体位：一般采用静脉全身麻醉，常用德普利麻加潘可罗林，使病人肌肉松弛较满意。也可选用硬膜外麻醉。采用截石位，大腿外展６０。。根据手术路径不同采用不同的Ｔｒｏｃａｒｓ放置部位。本组病人采用经腹腔入路，放置４个Ｔｒｏｃａｒｓ。

（３）操作步骤：首先明确下列解剖结构：耻骨中央人路，通过透明的腹膜辨明Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带，以亚甲蓝充盈膀胱辨明其边缘，认清脐动脉。于膀胱上缘切断脐动脉以扩大手术野，采用单极电凝剪或超声刀切开腹膜。ｃ０２的充气压力控制在１２ｍｍＨｇ以内，以免高碳酸血症。打开腹膜：腹膜切口从一侧脐动脉到另一侧脐动脉，充分游离膀胱前问隙，对膀胱显露困难的病人宜将膀胱充盈。然后继续向下游离耻骨后筋膜，打开Ｒｅｔｚｉｕｓ间隙，暴露耻骨和双侧Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带，直达膀胱颈。此时间隙内的血管清析可见，避免损伤，如有损伤可用双极电凝止血，用无创拉钩向后内侧推开膀胱，同时对侧用抓钳抓牢阴道壁组织，将膀胱与阴道彻底分离，暴露阴道前壁。此时将一手指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接。用０号的不可吸收带针编织线（普理灵），缝针的类型有几种可供选择，用３／８弧度的弯针，陔针易于夹持和穿过实质组织，并且出针容易。经耻骨上ｌＯｎｍｌＴｒｏｃａｒ置人。

缝合：茸先缝Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带，尽量穿过Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带全层，以增强其抗张力，顺其纵轴方向出钳。，将左手中指插入阴道暴露尿道膀胱连接和即将缝合的阴道前壁进针点，避开膀胱穿刺阴道前壁组织，但避免穿透全层。左侧壁是内侧向外侧进针，而右侧壁则是从外侧向内侧进针。出针后收紧缝线，打结，打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜。第一针缝合必须紧靠尿道膀胱连接部，然后再依次缝合第二和第三针悬吊，每针之间问隔约ｌｃｍ即可。用可吸收编织线间断缝合腹膜。

（４）子宫脱垂的处理：所有均行膀胱颈悬吊，其中６例行腹腔镜辅助的阴道式子宫切除，５例行腹腔镜下子宫骶韧带一阴道穹窿悬吊术。

（５）手术后处理：术后导尿３—５ｄ，适当应用抗生素，４～６周内避免重体力活动。

３．疗效评价及随访：治愈：症状消除，尿可自禁；有效：症状改善，偶有尿失禁；无效：症状无变化或加重。所有病人进行术后２～１０个月的随访。

结果

１手术中情况：所有３７例患者手术均在腹腔镜下完成，平均手术时间为９６ｍｉｎ（７０～２２０ｍｉｎ），平均失血垦为９６．３ｍｌ（５０～１２０）ｈａｌ。

２．手术疗效：术后３～５ｄ去除尿管，３５例正常排尿，２例需再次导尿分别至７ｄ和１０ｄ后缓解。，所有病人无明显耻骨上区疼痛和不适，未出现切口感染情况。平均住院时问为４．３ｄ（３～６）。随诊２～３４个月，２９例症状完全缓解，５例有效，２例无效，１例发生排尿困难。无１例发生阴道或子宫脱垂者。

３．手术并发症：本组病人手术中及手术后均无严重并发症，本组中有１例病人术后发热３８％，持续３～５ｄ，血培养及尿培养均阴性。术后残余尿５ｍ１１例，１５ｍ１１例，其余均无残余尿。

讨论

１．张力性尿失禁的治疗选择及疗效：

张力性尿失禁的治疗方法多种多样，包括内科保守治疗和外科手术治疗，内科药物保守治疗的长期效果欠佳，所以目前对于能耐受麻醉及手术的患者多选择手术治疗，其中以尿道吊带术和Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带悬吊术的效果较好。Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位嚣，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用。术后３个月至１年治愈率为７１％～９５％。近年随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带悬吊具有更独到的创伤小、恢复快的优点。其有效率可达到９５％。本组腹腔镜悬吊术后２—３４个月的治愈率为８１％，有效率为１００％，与文献报道结果相似，无论何种手术随着术后时间的推移，治愈率均有下降。

本组患者均有不同程度子宫脱垂，采用腹腔镜辅助阴道式子宫切除和子宦骶韧带阴道穹窿悬吊术，