CRR与心肾综合征ppt课件
合集下载
心肾综合症幻灯片ppt课件
肝肾综合征：在疾病进展的某一阶段， 循环功能的稳定更依赖交感、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活， 而此时ACEI不适当应用可引起低血压及肾脏低灌注。
治疗药物
3、 β受体阻滞剂 长效药物如阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔 主要经肾脏排泄，对伴有肾功能损害患者应 调整剂量或避免应用。
4、他汀类药物 研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭患者均 可获益，推测其治疗慢性心力衰竭及肾功能 不全机制可能与其非降脂作用有关，如改善 内皮功能，降低炎症介质水平、稳定自主神 经功能等。
5、血流动力学
体循环或肺循环淤血
诊断
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） 灵敏度与肾小球滤过率相似，检测结果不 受年龄、性别、肌肉容积影响； 特异度高，AKI患者血清浓度升高较肌酐 早24-48h； 检测尿浓度（常用Cys C 与肌酐比值）反 应近端小管吸收功能。
中性粒细胞明胶载脂蛋白、IL-18、肾损伤分子-1、 脂肪酸结合蛋白·······
心肾综合征（CRS）
《重症肾脏病学》第二章 重症医学中的急性肾损伤
定义
目前认为：病理状态下，心脏或肾 脏中任一器官发生急性或慢性功能 损害，继而导致另一器官发生急性 或慢性功能损害，两者之间存在动 态的相互关系。
动态关系
1、肾脏疾病患者常合并心脏功能障碍； 2、慢性肾脏病患者心血管原因死亡率为普 通人群10-20倍； 3、肾衰竭终末期患者中，左心肥厚和冠脉 病变发生率分别为75%、40%； 4、尿蛋白水平和GFR下降是心血管疾病进展 的独立危险因素，合并肾功能不全或肾脏疾 病为心力衰竭预后不良的独立预测指标。
治疗药物
5、促红细胞生成素 CRS贫血得不到纠正可影响预后；研究提示给予促红素可明 显改善心肾功能，运动耐量提高。 NS+4000iu 皮下/肌注 tiw/biw/qw
治疗药物
3、 β受体阻滞剂 长效药物如阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔 主要经肾脏排泄，对伴有肾功能损害患者应 调整剂量或避免应用。
4、他汀类药物 研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭患者均 可获益，推测其治疗慢性心力衰竭及肾功能 不全机制可能与其非降脂作用有关，如改善 内皮功能，降低炎症介质水平、稳定自主神 经功能等。
5、血流动力学
体循环或肺循环淤血
诊断
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） 灵敏度与肾小球滤过率相似，检测结果不 受年龄、性别、肌肉容积影响； 特异度高，AKI患者血清浓度升高较肌酐 早24-48h； 检测尿浓度（常用Cys C 与肌酐比值）反 应近端小管吸收功能。
中性粒细胞明胶载脂蛋白、IL-18、肾损伤分子-1、 脂肪酸结合蛋白·······
心肾综合征（CRS）
《重症肾脏病学》第二章 重症医学中的急性肾损伤
定义
目前认为：病理状态下，心脏或肾 脏中任一器官发生急性或慢性功能 损害，继而导致另一器官发生急性 或慢性功能损害，两者之间存在动 态的相互关系。
动态关系
1、肾脏疾病患者常合并心脏功能障碍； 2、慢性肾脏病患者心血管原因死亡率为普 通人群10-20倍； 3、肾衰竭终末期患者中，左心肥厚和冠脉 病变发生率分别为75%、40%； 4、尿蛋白水平和GFR下降是心血管疾病进展 的独立危险因素，合并肾功能不全或肾脏疾 病为心力衰竭预后不良的独立预测指标。
治疗药物
5、促红细胞生成素 CRS贫血得不到纠正可影响预后；研究提示给予促红素可明 显改善心肾功能，运动耐量提高。 NS+4000iu 皮下/肌注 tiw/biw/qw
心肾综合征研究进展 ppt课件
改善容量过载 降低水钠滞留 控制血压 控制细胞外液 容积
激动神经体 液机制
电解质紊乱， 血容量下降， 心输出量下 降，肾功能 恶化，高尿 酸血症
利尿剂抵抗， 增加其他药 物的毒性
大剂量利尿 剂增加死亡 率（SOLVD、 PRAISE研究）
ppt课件
28
CRS I型治疗——利尿剂
* 首选袢利尿剂 * 静脉给药 * 利尿剂抵抗
ppt课件 15
多因素logistic分析显示
年龄、糖尿病、心功能 Killip 分级、左室射血分数、基 础eGFR、低钠血症、前降支病变、未行急诊 PCI 、未使用 β 受体阻滞剂为CRS1的独立危险因素。
结论： CRS1是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素 有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与 检测，降低CRS1的发生率。
*
Acute
Decompensated
Heart
Failure
National
Registry （ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人
有慢性肾功能不全史，20％ Scr>2mg/dl
Am Heart J 2005：149：209
ppt课件 11
1型CRS发生率
急性失代偿期心力衰竭（ ADHF ）导致的住院患者 AKI 的发
ppt课件
＜0.5ml/kg/h,持续≥ 12h
＜0.3ml/kg/h,持续时间≥ 24h; 或无尿≥12小时
19
Scr在不同时间点测定结果比较
ppt课件
20
Cys-C在不同时间点测定结果比较
血β 2微球蛋白在不同时间点测定结果比较
ppt课件
21
NGAL在不同时间点测定结果比较
激动神经体 液机制
电解质紊乱， 血容量下降， 心输出量下 降，肾功能 恶化，高尿 酸血症
利尿剂抵抗， 增加其他药 物的毒性
大剂量利尿 剂增加死亡 率（SOLVD、 PRAISE研究）
ppt课件
28
CRS I型治疗——利尿剂
* 首选袢利尿剂 * 静脉给药 * 利尿剂抵抗
ppt课件 15
多因素logistic分析显示
年龄、糖尿病、心功能 Killip 分级、左室射血分数、基 础eGFR、低钠血症、前降支病变、未行急诊 PCI 、未使用 β 受体阻滞剂为CRS1的独立危险因素。
结论： CRS1是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素 有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与 检测，降低CRS1的发生率。
*
Acute
Decompensated
Heart
Failure
National
Registry （ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人
有慢性肾功能不全史，20％ Scr>2mg/dl
Am Heart J 2005：149：209
ppt课件 11
1型CRS发生率
急性失代偿期心力衰竭（ ADHF ）导致的住院患者 AKI 的发
ppt课件
＜0.5ml/kg/h,持续≥ 12h
＜0.3ml/kg/h,持续时间≥ 24h; 或无尿≥12小时
19
Scr在不同时间点测定结果比较
ppt课件
20
Cys-C在不同时间点测定结果比较
血β 2微球蛋白在不同时间点测定结果比较
ppt课件
21
NGAL在不同时间点测定结果比较
CRR简介PPT课件
开机 选择治疗模式 按装管道 准备溶液 预冲管道 设置参数 （血泵 置换液 超滤量） 调整抗凝剂 病人上机
CRRT治疗(化验监测)
• 血气分析 • 血电解质包括钙磷镁 • 血常规 • 肾功能 • 凝血功能
CRRT应用指征
急性肾损害是CRRT的最重要的指征
一般认为，在严重的急性肾损害
应
肾脏疾病 指征
患者中应当进行肾脏替代治疗， 应当早期进行治疗。
用
指
目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。
征
CRRT对于中毒、心衰、ARDS、血钾过
高、
非肾脏疾病 败血症及全身性炎症可能
指征
均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核
进行的连续24小时或接近24小时的体外
血液净化治疗技术。 CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能,
Replacement 替代, Therapy 治疗
CRRT演变
• 1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技 术。
1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多 数学者认可
CRRT的抗凝
• 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止 管路及滤器内凝血
• 抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的 清除效率及滤器的使用寿命.
32
CRRT的抗凝
常用的抗凝剂 • 肝素 • 低分子肝素（NS40ml+ 低
分 子 肝 素 0.4ml/ 泵 入 23ml/h)
33
置换液配方
A组 生理盐水3 000 mI 灭菌注射用水500 mL 5%GS500ml 5%氯化钙20 mL 25%硫酸镁3.2mL 10%氯化钾10mL
CRRT治疗(化验监测)
• 血气分析 • 血电解质包括钙磷镁 • 血常规 • 肾功能 • 凝血功能
CRRT应用指征
急性肾损害是CRRT的最重要的指征
一般认为，在严重的急性肾损害
应
肾脏疾病 指征
患者中应当进行肾脏替代治疗， 应当早期进行治疗。
用
指
目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。
征
CRRT对于中毒、心衰、ARDS、血钾过
高、
非肾脏疾病 败血症及全身性炎症可能
指征
均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核
进行的连续24小时或接近24小时的体外
血液净化治疗技术。 CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能,
Replacement 替代, Therapy 治疗
CRRT演变
• 1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技 术。
1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多 数学者认可
CRRT的抗凝
• 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止 管路及滤器内凝血
• 抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的 清除效率及滤器的使用寿命.
32
CRRT的抗凝
常用的抗凝剂 • 肝素 • 低分子肝素（NS40ml+ 低
分 子 肝 素 0.4ml/ 泵 入 23ml/h)
33
置换液配方
A组 生理盐水3 000 mI 灭菌注射用水500 mL 5%GS500ml 5%氯化钙20 mL 25%硫酸镁3.2mL 10%氯化钾10mL
心肾综合征ppt课件
分型
Ⅴ型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所 致的心肾功能不全。
诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮
急性严重败血症最为常见
定义
分型
发病机制 治疗
发病机制
心肾综合征的发病机制尚未完全明确，血流动力 学、神经激素机制、炎症反应等公认在心肾综合征 发生中起重要作用。 1. RAAS是心肾综合征的桥梁。 2. 血管内皮功能损伤是心肾综合征的共同通路。 3. 交感神经系统激活是心肾综合征的快速发展的重要 原因。
右心房压力升高在急性失代偿心力衰竭易出现周围水 肿和腹水，使腹内压增高，继而出现肾静脉压力的升高； 而肾静脉压力增高导致排钠减少，肾间质压力升高， 肾小球滤过率降低。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
RAAS激活
慢性心力衰竭和慢性肾功能不全均可导致RAAS的 过度激活。
RAAS激活在心肾综合征中的作用 调节全身血压 促进炎症和动脉粥样硬化 促进心脏结构重构 促进蛋白尿形成 促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化
Ⅲ型CRS（急性肾-心综合征） Ⅳ型CRS（慢性肾-心综合征）
Ⅴ型CRS（继发性心肾综合征） 不同类型的CRS之间可以相互关联，相互转换
分型
Ⅰ型CRS（急性心肾综合征）：急性失代偿心力衰竭 引起急性肾损伤（血肌酐升高>0.3mg/dl 或比基础值 升高25%）
如急性心肌梗死、高血压等引起急性失代偿性心力衰竭或心源 性休克，继发急性肾功能障碍。 研究发现在ST段抬高的心肌梗死患者中急性肾损害发生率高达55 ％。
分型
Ⅱ型CRS（慢性心肾综合征）：慢性心脏功能不全 使慢性肾脏病进行性恶化（25%）
年龄、高血压、糖尿病、冠心病是Ⅱ型CRS的独立危险因 素。
在754例门诊心力衰竭患者调查中发现有17％的患者存在 肾功 能减退(血清肌酐清除率﹤90ml/min)
心肾综合征ppt课件
13
心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅰ型）
(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。 (4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受
损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用 螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗 ，可引起低血压、加重肾功能损伤。 (5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂 肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停 跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。
Ⅳ型CRS：慢性肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下： (1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不
全。 (2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足产生贫血
，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。 (3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)
11
心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
• Ⅳ 型CRS：
• 慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程 度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～ ２０ 倍；超过５０％ 透析患者死于心血管事件。透析患者 中无症状的冠心病（狭窄＞ ５０％ ）发生率达53.3%〕。 美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降 低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的 患病率与肾功能下降密切相关。
18
心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅴ型）
V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病 、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤 所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较 少，可能机制：
(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力， 同时引起肾脏损害。
心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅰ型）
(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。 (4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受
损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用 螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗 ，可引起低血压、加重肾功能损伤。 (5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂 肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停 跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。
Ⅳ型CRS：慢性肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下： (1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不
全。 (2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足产生贫血
，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。 (3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)
11
心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
• Ⅳ 型CRS：
• 慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程 度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～ ２０ 倍；超过５０％ 透析患者死于心血管事件。透析患者 中无症状的冠心病（狭窄＞ ５０％ ）发生率达53.3%〕。 美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降 低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的 患病率与肾功能下降密切相关。
18
心 肾 综 合 征发病机制（ Ⅴ型）
V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病 、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤 所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较 少，可能机制：
(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力， 同时引起肾脏损害。
心肾代谢综合症概要30页PPT
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
心肾代谢综合症概要
•Байду номын сангаас
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2005年，Bongartz将此概念扩展——“这是一种病理生理 状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心肾
心肾综合征（Cardio renal Syndrome, CRS）
2008年意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI-------
“ 一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器 官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢 The 性ter功m 能CR损S害wa”s used to identify a disorder of the heart and kidneys
伴低GFR的CHF患者心血管死亡和心衰恶化住院率高
对象：症状性 CHF 2680例 Charm研究：症状性心衰 2680 人
终点：心血管死亡与因心衰恶
化急诊住院
GFR分层ml/min/1.73m2: <45.0 45.0-59.9 60.0-74.9 75.0--89.0 90
Circulation：2006:113:671-678
CKD患者CVE的风险
CVE随CKD严重程度而增高
AMI患者病死率随Ccr下降而增高
N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305
Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9
美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南(KDIGO)：
CRRT与心肾综合征
合肥市第一人民医院 重症医学科
张琳
Content
概论 CRS的分型及发病机制 CRS的血液净化治疗 CRS血液净化治疗的问题
总结
Content
概论 CRS的分型及发病机制 CRS的血液净化治疗 CRS血液净化治疗的问题 总结
心、肾都是含有丰富血管的器官 心、肾均受交感及副交感神经支配 心、肾都具有内分泌功能
概论 CRS的分型及发病机制 CRS的血液净化治疗 CRS血液净化治疗的问题 总结
心肾综合征的分型（Ronco）
* 急性心肾综合征（CRS I型） * 慢性心肾综合征（CRS II型）
心 →肾
* 急性肾心综合征（CRS III型）
肾 →心
* 系慢统性性肾心疾综病合，征如（糖C尿RS病IV、型S）LE、淀粉样变性及败血症引起 * 的继心发脏性心及肾肾综脏合功征能（损C害RS V型）
年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS 的独立危险因素
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征－公共健康的重要问题
人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发 生率逐年升高 其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病 程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显 升高。20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)； 约50%的CKD患者会发生心血管疾病
whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.
该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 Eur Heart J,2010,31:703-711
CRS I型
* 心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）
* 急性心功能恶化：
* 急性肾损伤：
1. 急性失代偿性心力衰竭
1. 突发(1-7d内)和持续 (>24h)的肾功能下降
2. 急性冠脉综合症 3. 心源性休克
血清肌酐（SCr）至少上 升0.3mg/dl；
4. 心脏外科手术
较基础值上升>25%
发病机制
心脏：利钠肽
共同调节肾及脏维：持肾血素压、、血血管管紧张张力素 、细胞 外液容积、外周组织灌注及氧合
共同的危险因素
高血压男性Fra bibliotek脂代谢
心肾功 紊乱
老年
能损伤 吸烟、
运动
肥胖
减少
糖尿病
心肾之间的关系
激活炎性通路 免疫功能下降 容量负荷增加
酸中毒 贫血
电解质紊乱
利尿治疗 低血压/休克
周围静脉压力↑
肾脏灌注不足 造影剂 神经体液激活
I型心肾综合征
I型CRS: 急性心功能恶化引起急性肾损伤
血肌酐升高>0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25% 对利尿剂抵抗 当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注
240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征（Cardio renal Syndrome, CRS）
2010 年，KDIGO／ADQI 发表专家共识------
明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的 急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢
CRS性包功括能不损同害的的临临床床综急合慢征性心脏或肾脏功能衰竭
Content
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD 患者10年存在冠心病风险占20%以上；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进行管理
心肾综合征（Cardio renal Syndrome, CRS）
1951年由Ledoux提出，主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的 病变过程
2004年， 美国国立心、肺、血液研究院—— “为缓解充 血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能 限制”
血流动力学介导的损伤
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
心排血量降低
外因源素性药物 造影剂 ACEI 利尿剂
自主神经 活化
体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩
体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化
凋亡
BNP 体液因子
免疫介导损伤
单核细胞
活化
内皮细胞活化
外周静脉 压升高
肾静脉充血 入球小动脉 收缩
利尿钠
分泌细胞 因子
Caspase活 化 凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 GFR降低 坏死 / 凋亡 ANP/BNP抵抗 生物标志物
肾损伤分子-1
胱抑素
中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)
肌酐
II型心肾综合征
II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全致使慢性肾脏 病进行性恶化(25%)
心肾综合征（Cardio renal Syndrome, CRS）
2008年意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI-------
“ 一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器 官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢 The 性ter功m 能CR损S害wa”s used to identify a disorder of the heart and kidneys
伴低GFR的CHF患者心血管死亡和心衰恶化住院率高
对象：症状性 CHF 2680例 Charm研究：症状性心衰 2680 人
终点：心血管死亡与因心衰恶
化急诊住院
GFR分层ml/min/1.73m2: <45.0 45.0-59.9 60.0-74.9 75.0--89.0 90
Circulation：2006:113:671-678
CKD患者CVE的风险
CVE随CKD严重程度而增高
AMI患者病死率随Ccr下降而增高
N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305
Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9
美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南(KDIGO)：
CRRT与心肾综合征
合肥市第一人民医院 重症医学科
张琳
Content
概论 CRS的分型及发病机制 CRS的血液净化治疗 CRS血液净化治疗的问题
总结
Content
概论 CRS的分型及发病机制 CRS的血液净化治疗 CRS血液净化治疗的问题 总结
心、肾都是含有丰富血管的器官 心、肾均受交感及副交感神经支配 心、肾都具有内分泌功能
概论 CRS的分型及发病机制 CRS的血液净化治疗 CRS血液净化治疗的问题 总结
心肾综合征的分型（Ronco）
* 急性心肾综合征（CRS I型） * 慢性心肾综合征（CRS II型）
心 →肾
* 急性肾心综合征（CRS III型）
肾 →心
* 系慢统性性肾心疾综病合，征如（糖C尿RS病IV、型S）LE、淀粉样变性及败血症引起 * 的继心发脏性心及肾肾综脏合功征能（损C害RS V型）
年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS 的独立危险因素
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征－公共健康的重要问题
人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发 生率逐年升高 其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病 程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显 升高。20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)； 约50%的CKD患者会发生心血管疾病
whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.
该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 Eur Heart J,2010,31:703-711
CRS I型
* 心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）
* 急性心功能恶化：
* 急性肾损伤：
1. 急性失代偿性心力衰竭
1. 突发(1-7d内)和持续 (>24h)的肾功能下降
2. 急性冠脉综合症 3. 心源性休克
血清肌酐（SCr）至少上 升0.3mg/dl；
4. 心脏外科手术
较基础值上升>25%
发病机制
心脏：利钠肽
共同调节肾及脏维：持肾血素压、、血血管管紧张张力素 、细胞 外液容积、外周组织灌注及氧合
共同的危险因素
高血压男性Fra bibliotek脂代谢
心肾功 紊乱
老年
能损伤 吸烟、
运动
肥胖
减少
糖尿病
心肾之间的关系
激活炎性通路 免疫功能下降 容量负荷增加
酸中毒 贫血
电解质紊乱
利尿治疗 低血压/休克
周围静脉压力↑
肾脏灌注不足 造影剂 神经体液激活
I型心肾综合征
I型CRS: 急性心功能恶化引起急性肾损伤
血肌酐升高>0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25% 对利尿剂抵抗 当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注
240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征（Cardio renal Syndrome, CRS）
2010 年，KDIGO／ADQI 发表专家共识------
明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的 急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢
CRS性包功括能不损同害的的临临床床综急合慢征性心脏或肾脏功能衰竭
Content
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD 患者10年存在冠心病风险占20%以上；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进行管理
心肾综合征（Cardio renal Syndrome, CRS）
1951年由Ledoux提出，主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的 病变过程
2004年， 美国国立心、肺、血液研究院—— “为缓解充 血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能 限制”
血流动力学介导的损伤
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
心排血量降低
外因源素性药物 造影剂 ACEI 利尿剂
自主神经 活化
体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩
体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化
凋亡
BNP 体液因子
免疫介导损伤
单核细胞
活化
内皮细胞活化
外周静脉 压升高
肾静脉充血 入球小动脉 收缩
利尿钠
分泌细胞 因子
Caspase活 化 凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 GFR降低 坏死 / 凋亡 ANP/BNP抵抗 生物标志物
肾损伤分子-1
胱抑素
中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)
肌酐
II型心肾综合征
II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全致使慢性肾脏 病进行性恶化(25%)