肝肾综合征课件

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①适宜移植者优先考虑肝移植。
②受限时可给予缩血管药物加静脉输注白蛋白。 ③存在肺水肿、严重低钾血症或代谢性酸中毒
且内科治疗无效者可考虑肾脏替代治疗。 ④中度肝衰竭且治疗后肾功能好转的患者,如 果无法优先进行取材于干尸的肝移植,可考虑 亲体肝移植。
治疗方案与原则
肝肾综合征推荐的治疗方案
诊断要点
严重肝病出现氮质血症,少尿或无尿,尿浓缩(尿
渗透压大于血渗透压,尿比重大于1.020),低尿钠 (<10mmol/L),低钠血症,GFR显著降低,血肌酐 升高,在排除肾前性氮质血症、肾脏本身原有病变 和假性肝肾综合征后,其诊断即可成立。
鉴别诊断
监测指标
尿钠浓度 (mmol/L) 尿/血肌酐比值 尿/血渗透压比值 尿沉渣改变 扩容治疗反应
Байду номын сангаас
治疗方案与原则
①血管加压素V1受体激动剂:包括鸟氨酸加压素和
特利加压素。前者剂量为第1天2u/h,第2天4u/h, 第3天6u/h,持续至第15天,联合白蛋白治疗。后 者每1mg/ 12h加白蛋白静脉点滴,用于治疗HRS剂 量为2-6mg/d,疗程通常7-15d。 ②奥曲肽+甲氧胺福林:奥曲肽具有选择性收缩内 脏动脉及抑制舒血管物质活性,除能降低内脏高动 力循环和门脉压力外,且能增加血管阻力。甲氧胺 福林为新型a-肾上腺素受体激动剂,可增加外周血 管阻力。奥曲肽初剂量为100ug/8h皮下注射,后增 至200ug/8h,甲氧胺福林7.5mg 口服,日三次,后 增至12.5mg,日三次,持续20天为一疗程。
肝肾综合征临床分型
根据起病缓急与临床特点,将HRS分为两型:
I型:为急进型,肾衰竭自发于严重的肝脏疾病,
并迅速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征, 其标准为:2周内Scr超过原水平2倍至 >2.5mg/dl(221umol/L),或Ccr下降超过50%至 Ccr<20ml/min,有少尿与稀释性低血钠。 其预后凶险,2周内死亡高达80%。常见于急性肝功 能衰竭或酒精性肝炎患者,若肝功能得以恢复,肾 功能可自行恢复。
肝肾综合征
肝肾综合征的概述
1、肝肾综合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS ):是指严
重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血 管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿 或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要 表现。因肾脏无器质性病变,又称为功能性肾衰竭。 一旦发生,存活率很低,预后很差。 2、HRS最常见于失代偿期肝硬化,其次为急性或亚 急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、 败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等,也可出现肝肾 功能衰竭,为假性肝肾综合征,不属于HRS。
2.尿钠<10mmol/L 3.尿渗透压>血浆渗透压
4.尿红细胞<50Hp
5.血钠浓度<130mmol/L
诊断标准
注意:确诊HRS必须具备全部5条主要标
准,缺一不可;附加标准不是确诊必备的 标准,而是支持诊断的条件。
美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝 硬化基础上肝肾综合征诊断的新标准
治疗方案与原则
7.乙酰半胱氨酸(NAC):为含巯基氨基酸,能促
进还原型谷胱甘肽合成,具有清除自由基、抗氧化 应激反应作用。NAC开始剂量为150mg/kg,2小时静 点完,以后每日100mg/kg,共5天。 8.外科手术 ①经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) ②肝移植
治疗方案与原则
肾前性急性肾 衰竭
<10 >30 >1.5 无 反应好
急性肾小管坏 死
>30 <30 1 管型、红细胞 无反应
肝肾综合征
<10 >30 >1.5 无 无反应
治疗方案与原则
1.消除诱因:
避免大量放腹水和过度利尿,避免使用或慎用肾毒
性药物,如庆大霉素、新霉素和非甾体消炎药,防 止消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质 紊乱。
主要发生在肝硬化晚期,多有肝硬化主要并发症及
反复发作史,特别是腹水症。水钠潴留,特别是稀 释性低钠血症。 肾衰竭的表现,多可有其他临床表现,如电解质紊 乱、心血管受损和感染等以及肝病相关的并发症。 心功能受到严重影响:心输出量增加,血流动力学 不稳定。肺水肿在肝肾综合征患者少见。
临床表现
3.腹水的治疗


限盐 适当利尿 适度放腹水减压(较大量腹水必须白蛋白扩容)
治疗方案与原则
4.扩容治疗:早期扩容治疗是针对有效循环血量不
足,虽然不能根本解决肾血流灌注和体循环紊乱, 但有助于鉴别肾前性氮质血症和HRS。 5.利尿治疗:最小有效利尿剂量。 6.缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物:改 善肾血流量的血管活性药物是唯一对肝肾综合征内 科治疗有一定疗效的方法。迄今所用的药物分为两 大类:血管加压素类似物和a-肾上腺素受体激动剂。
II型的推荐治疗方案
①考虑肝移植。
②只有当利尿排钠效果明显时(尿钠排泄
>30mmol/d)时,才考虑利尿治疗腹水。饮食钠 摄入应控制在40~80mmol/d。 ③反复发作的大量腹水患者,给予反复抽腹水 并静脉输注白蛋白。 ④低钠血症者应限制体液入量。考虑在肝移植 前进行缩血管药物或TIPS治疗。
治疗方案与原则
2.一般支持治疗
(1)饮食:低蛋白、高糖和高热量饮食
(2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道
出血、肝性脑病、水电解质、酸碱紊乱。必须尽力 治疗原发病,只有原发病好转,HRS才能缓解。 (3)减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使 用损伤肝脏药物及镇静药。
治疗方案与原则
肝肾综合征临床分型
II型:为渐进型,通常发生在利尿剂抵抗的腹水患
者。肾衰竭发展相对缓慢,即肾功能恶化可超过数 月。尽管II型患者平均存活时间长于I型患者,但预 后仍十分险恶。
诊断标准
(1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断)
主要标准:
1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门
静脉高压; 2.GFR下降,Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小时肌 酐清除率<40ml/min; 3.无休克、进行性细菌感染,目前或最近未使 用肾毒性药物,无胃肠道或经肾体液丢失,如 反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水 后没有扩容;
诊断标准
4.停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后,
肾功能无持续性改善(肾功能改善系指Scr下降 至132.6umol/l或以下,或Ccr≥40ml/min); 5.蛋白尿<500mg/d,无尿路梗阻的超声影像学 证据,无器质性肾脏病。
诊断标准
附加标准:
1.尿量<500mL/d
①肝硬化合并腹水;
②血肌酐升高>133umol/L; ③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天
后血肌酐不能降至133umol/L以下,白蛋白推荐剂 量为1g/kg/d,最大100g/d; ④无休克; ⑤近期未使用肾毒性药物; ⑥不存在肾实质疾病,如蛋白尿(>500g/d)、镜 下血尿(>50RBC/Hp)和或超声发现肾脏异常。
9.血液净化治疗:是暂时性的支持疗法,在可逆性
急性肝衰竭时,采用CRRT治疗,使患者度过肾衰的 危重时期,一旦肝衰竭改善,HRS亦可随之缓解。 终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段,本法可作 为过渡治疗。 10.肝肾综合征推荐的治疗方案
治疗方案与原则
肝肾综合征推荐的治疗方案
I型推荐治疗方案:
病因和诱发因素
常见于失代偿性肝硬化(即有门静脉高压)的肝病
晚期患者,也可见于严重肝病,如急性重型肝炎、 酒精性肝炎、肝肿瘤等。
可在无明显诱因的情况下发生,但更常见于存在某
些可导致循环功能障碍及肾脏低灌注等诱因时,临 床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未进行 扩容治疗和消化道出血。
临床表现
细菌感染,尤其是败血症、自发性细菌性腹膜
炎、肺炎,是肝肾综合征的常见并发症和死亡 原因。
晚期肝功能衰竭和门静脉高压的症状和体征,
特别是黄疸和凝血机制障碍、营养不良以及肝 性脑病。
对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭,不宜轻率
的拟诊为肝肾综合征,应积极寻找其他原因, 尤排除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性 肾衰竭。
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