肝肾综合征课件

①适宜移植者优先考虑肝移植。
②受限时可给予缩血管药物加静脉输注白蛋白。 ③存在肺水肿、严重低钾血症或代谢性酸中毒
且内科治疗无效者可考虑肾脏替代治疗。 ④中度肝衰竭且治疗后肾功能好转的患者，如 果无法优先进行取材于干尸的肝移植，可考虑 亲体肝移植。
治疗方案与原则
肝肾综合征推荐的治疗方案
诊断要点
严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿浓缩（尿
渗透压大于血渗透压，尿比重大于1.020）,低尿钠 （<10mmol/L）,低钠血症，GFR显著降低，血肌酐 升高，在排除肾前性氮质血症、肾脏本身原有病变 和假性肝肾综合征后，其诊断即可成立。
鉴别诊断
监测指标
尿钠浓度 （mmol/L） 尿/血肌酐比值 尿/血渗透压比值 尿沉渣改变 扩容治疗反应
Байду номын сангаас
治疗方案与原则
①血管加压素V1受体激动剂：包括鸟氨酸加压素和
特利加压素。前者剂量为第1天2u/h，第2天4u/h， 第3天6u/h，持续至第15天，联合白蛋白治疗。后 者每1mg/ 12h加白蛋白静脉点滴，用于治疗HRS剂 量为2-6mg/d，疗程通常7-15d。 ②奥曲肽+甲氧胺福林：奥曲肽具有选择性收缩内 脏动脉及抑制舒血管物质活性，除能降低内脏高动 力循环和门脉压力外，且能增加血管阻力。甲氧胺 福林为新型a-肾上腺素受体激动剂，可增加外周血 管阻力。奥曲肽初剂量为100ug/8h皮下注射，后增 至200ug/8h，甲氧胺福林7.5mg 口服，日三次，后 增至12.5mg，日三次，持续20天为一疗程。
肝肾综合征临床分型
根据起病缓急与临床特点，将HRS分为两型：
I型：为急进型，肾衰竭自发于严重的肝脏疾病，
并迅速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征， 其标准为：2周内Scr超过原水平2倍至 >2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超过50%至 Ccr<20ml/min，有少尿与稀释性低血钠。 其预后凶险，2周内死亡高达80%。常见于急性肝功 能衰竭或酒精性肝炎患者，若肝功能得以恢复，肾 功能可自行恢复。
肝肾综合征
肝肾综合征的概述
1、肝肾综合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS )：是指严
重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血 管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿 或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要 表现。因肾脏无器质性病变，又称为功能性肾衰竭。 一旦发生，存活率很低，预后很差。 2、HRS最常见于失代偿期肝硬化，其次为急性或亚 急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、 败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等，也可出现肝肾 功能衰竭，为假性肝肾综合征，不属于HRS。
2.尿钠<10mmol/L 3.尿渗透压>血浆渗透压
4.尿红细胞<50Hp
5.血钠浓度<130mmol/L
诊断标准
注意：确诊HRS必须具备全部5条主要标
准，缺一不可；附加标准不是确诊必备的 标准，而是支持诊断的条件。
美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝 硬化基础上肝肾综合征诊断的新标准
治疗方案与原则
7.乙酰半胱氨酸（NAC）：为含巯基氨基酸，能促
进还原型谷胱甘肽合成，具有清除自由基、抗氧化 应激反应作用。NAC开始剂量为150mg/kg，2小时静 点完，以后每日100mg/kg，共5天。 8.外科手术 ①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） ②肝移植
治疗方案与原则
肾前性急性肾 衰竭
＜10 ＞30 ＞1.5 无 反应好
急性肾小管坏 死
＞30 ＜30 1 管型、红细胞 无反应
肝肾综合征
＜10 ＞30 ＞1.5 无 无反应
治疗方案与原则
1.消除诱因：
避免大量放腹水和过度利尿，避免使用或慎用肾毒
性药物，如庆大霉素、新霉素和非甾体消炎药，防 止消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质 紊乱。
主要发生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并发症及
反复发作史，特别是腹水症。水钠潴留，特别是稀 释性低钠血症。 肾衰竭的表现，多可有其他临床表现，如电解质紊 乱、心血管受损和感染等以及肝病相关的并发症。 心功能受到严重影响：心输出量增加，血流动力学 不稳定。肺水肿在肝肾综合征患者少见。
临床表现
3.腹水的治疗


限盐 适当利尿 适度放腹水减压（较大量腹水必须白蛋白扩容）
治疗方案与原则
4.扩容治疗：早期扩容治疗是针对有效循环血量不
足，虽然不能根本解决肾血流灌注和体循环紊乱， 但有助于鉴别肾前性氮质血症和HRS。 5.利尿治疗：最小有效利尿剂量。 6.缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物：改 善肾血流量的血管活性药物是唯一对肝肾综合征内 科治疗有一定疗效的方法。迄今所用的药物分为两 大类：血管加压素类似物和a-肾上腺素受体激动剂。
II型的推荐治疗方案
①考虑肝移植。
②只有当利尿排钠效果明显时（尿钠排泄
>30mmol/d）时，才考虑利尿治疗腹水。饮食钠 摄入应控制在40~80mmol/d。 ③反复发作的大量腹水患者，给予反复抽腹水 并静脉输注白蛋白。 ④低钠血症者应限制体液入量。考虑在肝移植 前进行缩血管药物或TIPS治疗。
治疗方案与原则
2.一般支持治疗
（1）饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食
（2）积极治疗肝脏原发病及并发症：如上消化道
出血、肝性脑病、水电解质、酸碱紊乱。必须尽力 治疗原发病，只有原发病好转，HRS才能缓解。 （3）减轻继发性肝损害：积极控制感染，避免使 用损伤肝脏药物及镇静药。
治疗方案与原则
肝肾综合征临床分型
II型：为渐进型，通常发生在利尿剂抵抗的腹水患
者。肾衰竭发展相对缓慢，即肾功能恶化可超过数 月。尽管II型患者平均存活时间长于I型患者，但预 后仍十分险恶。
诊断标准
（1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断）
主要标准：
1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门
静脉高压； 2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小时肌 酐清除率<40ml/min； 3.无休克、进行性细菌感染，目前或最近未使 用肾毒性药物，无胃肠道或经肾体液丢失，如 反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水 后没有扩容；
诊断标准
4.停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后，
肾功能无持续性改善（肾功能改善系指Scr下降 至132.6umol/l或以下，或Ccr≥40ml/min）； 5.蛋白尿<500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学 证据，无器质性肾脏病。
诊断标准
附加标准：
1.尿量<500mL/d
①肝硬化合并腹水；
②血肌酐升高>133umol/L； ③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天
后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推荐剂 量为1g/kg/d，最大100g/d； ④无休克； ⑤近期未使用肾毒性药物； ⑥不存在肾实质疾病，如蛋白尿（>500g/d）、镜 下血尿（>50RBC/Hp）和或超声发现肾脏异常。
9.血液净化治疗：是暂时性的支持疗法，在可逆性
急性肝衰竭时，采用CRRT治疗，使患者度过肾衰的 危重时期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可随之缓解。 终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段，本法可作 为过渡治疗。 10.肝肾综合征推荐的治疗方案
治疗方案与原则
肝肾综合征推荐的治疗方案
I型推荐治疗方案：
病因和诱发因素
常见于失代偿性肝硬化（即有门静脉高压）的肝病
晚期患者，也可见于严重肝病，如急性重型肝炎、 酒精性肝炎、肝肿瘤等。
可在无明显诱因的情况下发生，但更常见于存在某
些可导致循环功能障碍及肾脏低灌注等诱因时，临 床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未进行 扩容治疗和消化道出血。
临床表现
细菌感染，尤其是败血症、自发性细菌性腹膜
炎、肺炎，是肝肾综合征的常见并发症和死亡 原因。
晚期肝功能衰竭和门静脉高压的症状和体征，
特别是黄疸和凝血机制障碍、营养不良以及肝 性脑病。
对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率
的拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因， 尤排除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性 肾衰竭。