二甲复审检查表--针灸科

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二甲职能部门督导检验科表

1、试剂三证齐全，符合国家标准和准入范围。
2、试剂在有效期内使用。
四、检验报告管理
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1、实验室上岗、轮岗、定期业务培训的及考核情况。
2、检验报告时间对临床诊疗的需求。
3、检验报告格式书写情况。
检查情况：
改进措施：
持续改进成效：
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“临床检验”管理督导检查表
检查时间：检查科室：检验科督导人员：
督导检查内容：
一、检验项目
1、检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2、有新项目审批、实施流程及实施后跟踪改进管理。
;
3、检验项目收费规范，无违规收费。
二、仪器设备
1、仪器三证齐全，符合国家标准和准入范围。
2、仪器使用在有效期内。
三、试剂耗材

县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.doc

*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。

县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表-推荐下载

（二）
首诊
负责制与转接服务
（三）
加强
急诊
检诊、
（1）、首诊负责制
（2）、医院管理部门对急诊实施管理
与协调（C）
（1）加强（C）急诊检诊、分诊，有效分流。
分诊，有效（2）急诊（C）分流。留观制度
与流程
（3）急诊患者优先住院制度与机制。（C）
（B）
（B）
（B）
急救中心
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

二甲评审门诊检查表

二甲评审门诊检查表
检查项目分值基本要求扣分标准存在问题扣分
门诊管理50 1.门诊各窗口无排长队现象（现场查看）
2.医师按时出诊（现场查看）
3.医务人员佩戴胸牌上岗（现场查看）
4.医务人员态度良好，举止文明（现场查看）
5.有专人负责急诊检诊、分诊工作（现场查看）
6.一患一室（现场查看）
7.有多学科综合门诊（现场查看）
8.工作人员是否在岗（排班表核对）
9.医务人员完成本岗位诊疗后能否主动指导患者进
入下一诊疗环节（询问患者）
10.有两种以上形式的预约诊疗服务（查资料）
一项做不到扣5分
50 1.每位患者都建有病历（现场查看）
2.门诊病历书写规范（现场查看）
3.门诊登记记录准确、完整（查记录）
4.有“危急值”处理记录（查记录）
5.有不良事件报告记录（查记录）
一项做不到扣10分，
不完整不规范酌情扣
分。

科室二级甲等医院评审准备检查表

宝清县人民医院科室二级甲等医院评审准备检查表2013年2月27日检查记录一、心内科1、交接班制度2012年11月26日-2013年2月24日空缺2、交接班记录90%以上为同一人书写3、（1）会诊记录本、（2）科室医疗安全报告本、（3）医疗质量会议记录本、（4）医疗安全会议记录本、（5）疑难危重病例讨论记录以上5本空缺（没有记录）4、（1）科室业务学习记录本、（2）危重患者抢救记录本、（3）死亡讨论记录本均为1人书写5、住院医师病历书写登记本（基本合格）住院医师病历登记本填写不详。

住院医师于艳杰。

患者（段淑琴）住院医师病历登记记录本写到2012年12月12日。

6医务科发放通知基本上找不到。

7、十五项核心制度不了解。

二、综合内科1、患者（白玉珍）病历号：00002536，医师：徐鹏翔25日10：30入院，入院记录空白，首程27号刚写完。

2、患者（林兴元）病历号：00002122，医师：马素昕13号入院至27号确定诊断未写，首程病程记录空缺3、患者（赵立成）病历号：00002572，医师：孙殷合26号8时入院，首程病程记录空白。

4、患者（赵秋兰）病历号：00002358，医师：马素昕首程病程记录没有。

5、交接本记录各别医师交接班不全（王鲲鹏，张书涛）本皮比较差三、内分泌科1、（1）死亡讨论记录本、（2）转诊转科记录本、（3）住院医师病历书写登记本以上三本有书写，其余记录本均为填写。

四、神经内科1、（1）转诊转科记录、（2）会诊记录、（3）科室医疗安全报告本、（4）医疗质量会议记录本以上四本未写。

2、交接班本空项、不详细。

2月16日。

2月17日未填写。

3、科室业务学习记录本不完善。

2013年3月1日检查记录五、脑外科1、十五项核心制度全科人员均不熟悉2、交接班本不详细有空项，孟范涛、吕洪利。

3、术前讨论记录本没写。

4、危重患者抢救记录不全，孟范涛5、住院医师病历书写登记本（不全，日期2012.11.18）6、医疗质量会议记录本记录到2011年7月份7、医疗质量会议记录本为一人填写（6次记录）8、投诉登记表内容没有，只剩封皮。

二甲达标评审自查自评表(中医科)

成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（中医科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.10.1.1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

【C】1.中医科为医院的一级临床科室。

2.设立中医门诊。

3.中医师具备中医类别任职资格。

4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。

1、提供医疗信息年度报表；2、现场察看中医门诊；3、提供中医科医生执业资格证书；4、提供中医科护士接受中医药知识技能岗位培训材料。

【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。

2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。

3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

1、现场考察中医门诊的专业设置；2、3、提交科主任和护士长任职资格证书；【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。

2.中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

1、提交科主任职资格证书；2、符合相关要求4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

1、提交中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范；2、提交对中医科工作人员培训的记录材料；3、现场询问相关人员对上述制度、本岗位职责及诊疗规范的知晓率。

【B】符合“C”，并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

1、提交科室内定期自查、评估、分析、整改材料。

2．提交主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈材料。

【A】符合“B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。

二院二甲复审自查评价表

蚌埠市第二人民医院二甲复审自查评价表序号评审标准及评价要点自评结果A B C D 原因第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1 1.1.1.12 1.1.2.1★3 1.1.3.14 1.1.4.1二、科学规范的内部管理机制5 1.2.1.16 1.2.2.17 1.2.3.18 1.2.4.19 1.2.5.110 1.2.6.1三、承担政府指令性任务11 1.3.1.112 1.3.2.113 1.3.3.114 1.3.4.1四、应急管理16 1.4.2.117 1.4.3.118 1.4.3.2★19 1.4.4.120 1.4.4.221 1.4.5.1五、临床医学教育及科研22 1.5.1.123 1.5.2.124 1.5.3.125 1.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）26 1.6.1.127 1.6.2.128 1.6.3.129 1.6.4.1★第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）30 2.1.1.131 2.1.2.132 2.1.3.1二、门诊流程管理34 2.2.1.135 2.2.2.136 2.2.3.137 2.2.3.238 2.2.4.1三、急诊绿色通道管理39 2.3.1.140 2.3.1.241 2.3.1.342 2.3.1.443 2.3.2.144 2.3.2.245 2.3.3.146 2.3.3.247 2.3.4.148 2.3.4.2★49 2.3.4.350 2.3.5.151 2.3.5.252 2.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理53 2.4.1.154 2.4.2.155 2.4.2.256 2.4.3.157 2.4.4.158 2.4.5.1五、基本医疗保障服务管理59 2.5.1.160 2.5.2.161 2.5.3.1六、患者的合法权益62 2.6.1.1★63 2.6.2.164 2.6.3.165 2.6.4.166 2.6.5.1七、投诉管理67 2.7.1.1★68 2.7.1.269 2.7.2.170 2.7.3.171 2.7.4.1八、就诊环境管理72 2.8.1.173 2.8.2.174 2.8.3.175 2.8.4.176 2.8.5.177 2.8.6.1第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份78 3.1.1.179 3.1.2.1★80 3.1.3.181 3.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤82 3.2.1.183 3.2.2.184 3.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误85 3.3.1.186 3.3.2.187 3.3.3.1★四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求88 3.4.1.189 3.4.2.1★五、加强特殊药物的管理，提高用药安全90 3.5.1.191 3.5.1.292 3.5.2.1六、临床“危急值”报告制度93 3.6.1.194 3.6.2.1★七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生95 3.7.1.196 3.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生97 3.8.1.198 3.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件99 3.9.1.1★100 3.9.2.1101 3.9.3.1十、患者参与医疗安全102 3.10.1.1103 3.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织104 4.1.1.1105 4.1.1.2106 4.1.2.1107 4.1.2.2108 4.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进109 4.2.1.1110 4.2.1.2111 4.2.2.1112 4.2.2.2113 4.2.2.3114 4.2.3.1115 4.2.4.1116 4.2.4.2117 4.2.4.3118 4.2.5.1119 4.2.5.2120 4.2.6.1121 4.2.7.1三、医疗技术管理122 4.3.1.1123 4.3.1.2124 4.3.2.1125 4.3.3.1126 4.3.3.2127 4.3.4.1128 4.3.5.1★129 4.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）130 4.4.1.1131 4.4.2.1132 4.4.3.1133 4.4.4.1134 4.4.5.1135 4.4.6.1136 4.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进137 4.5.1.1138 4.5.2.1139 4.5.2.2140 4.5.2.3142 4.5.2.5143 4.5.3.1144 4.5.3.2145 4.5.4.1146 4.5.5.1147 4.5.5.2148 4.5.6.1149 4.5.6.2150 4.5.6.3151 4.5.6.4152 4.5.6.5153 4.5.7.1154 4.5.7.2155 4.5.7.3156 4.5.8.1157 4.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进158 4.6.1.1159 4.6.1.2160 4.6.2.1161 4.6.2.2★163 4.6.4.1164 4.6.4.2165 4.6.5.1166 4.6.6.1167 4.6.6.2168 4.6.7.1169 4.6.7.2170 4.6.8.1171 4.6.8.2★172 4.6.8.3★七、麻醉管理与持续改进173 4.7.1.1174 4.7.1.2175 4.7.1.3176 4.7.1.4177 4.7.2.1178 4.7.2.2179 4.7.3.1180 4.7.4.1181 4.7.4.2182 4.7.4.3184 4.7.5.2185 4.7.6.1186 4.7.7.1187 4.7.8.1188 4.7.8.2189 4.7.8.3190 4.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）191 4.8.1.1192 4.8.1.2193 4.8.2.1★194 4.8.3.1195 4.8.3.2196 4.8.3.3197 4.8.4.1★198 4.8.5.1199 4.8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进200 4.9.1.1201 4.9.2.1202 4.9.2.2204 4.9.3.1205 4.9.3.2206 4.9.4.1207 4.9.5.1208 4.9.5.2十、中医管理与持续改进209 4.10.1.1210 4.10.2.1211 4.10.2.2212 4.10.2.3213 4.10.3.1214 4.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进215 4.11.1.1216 4.11.1.2217 4.11.2.1218 4.11.2.2219 4.11.2.3220 4.11.3.1221 4.11.4.1222 4.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）223 4.12.1.1224 4.12.2.1225 4.12.2.2226 4.12.3.1227 4.12.4.1228 4.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）229 4.13.1.1230 4.13.2.1231 4.13.3.1232 4.13.4.1233 4.13.4.2234 4.13.4.3235 4.13.4.4236 4.13.5.1237 4.13.6.1238 4.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进239 4.14.1.1240 4.14.1.2241 4.14.1.3243 4.14.2.2 244 4.14.2.3 245 4.14.2.4 246 4.14.2.5 247 4.14.2.6 248 4.14.2.7 249 4.14.2.8 250 4.14.2.9 251 4.14.2.10 252 4.14.3.1 253 4.14.3.2 254 4.14.3.3 255 4.14.3.4 256 4.14.3.5 257 4.14.3.6 258 4.14.4.1 259 4.14.5.1★260 4.14.5.2 261 4.14.5.3 262 4.14.5.4 263 4.14.5.5265 4.14.5.7★266 4.14.6.1267 4.14.6.2268 4.14.7.1269 4.14.8.1270 4.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进271 4.15.1.1272 4.15.1.2273 4.15.1.3274 4.15.1.4275 4.15.2.1276 4.15.2.2277 4.15.2.3278 4.15.2.4279 4.15.2.5280 4.15.2.6281 4.15.2.7282 4.15.2.8283 4.15.2.9284 4.15.3.1286 4.15.4.1287 4.15.4.2288 4.15.4.3289 4.15.4.4290 4.15.4.5291 4.15.5.1292 4.15.6.1293 4.15.6.2294 4.15.6.3295 4.16.6.4296 4.16.6.5297 4.16.6.6298 4.16.6.7十六、病理管理与持续改进299 4.16.1.1300 4.16.1.2301 4.16.1.3302 4.16.2.1303 4.16.2.2304 4.16.2.3305 4.16.3.1307 4.16.4.2308 4.16.4.3309 4.16.4.4310 4.16.4.5311 4.16.5.1312 4.16.6.1313 4.16.6.2314 4.16.6.3315 4.16.6.4316 4.16.6.5317 4.16.6.6318 4.16.6.7319 4.16.6.8320 4.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进321 4.17.1.1322 4.17.1.2323 4.17.1.3324 4.17.2.1325 4.17.2.2326 4.17.2.3328 4.17.3.2329 4.17.4.1330 4.17.4.2331 4.17.4.3332 4.17.5.1十八、输血管理与持续改进333 4.18.1.1334 4.18.1.2335 4.18.2.1336 4.18.2.2337 4.18.3.1338 4.18.3.2339 4.18.4.1340 4.18.4.2341 4.18.4.3342 4.18.5.1★343 4.18.5.2★344 4.18.5.3345 4.18.5.4346 4.18.5.5★347 4.18.6.1349 4.18.7.1350 4.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进351 4.19.1.1352 4.19.1.2353 4.19.2.1354 4.19.3.1355 4.19.3.2★356 4.19.3.3357 4.19.4.1358 4.19.5.1359 4.19.5.2360 4.19.5.3361 4.19.6.1362 4.19.6.2363 4.19.6.3364 4.19.7.1365 4.19.7.2366 4.19.7.3367 4.19.8.1368 4.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）369 4.20.1.1370 4.20.1.2371 4.20.1.3372 4.20.1.4373 4.20.2.1374 4.20.2.2375 4.20.2.3376 4.20.2.4377 4.20.3.1378 4.20.3.2379 4.20.3.3380 4.20.4.1381 4.20.4.2382 4.20.4.3383 4.20.5.1384 4.20.5.2385 4.20.6.1386 4.20.6.2387 4.20.7.1388 4.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）390 4.21.1.2391 4.21.2.1392 4.21.2.2393 4.21.2.3394 4.21.3.1395 4.21.4.1396 4.21.5.1397 4.21.5.2398 4.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）399 4.22.1.1400 4.22.2.1401 4.22.3.1402 4.22.3.2403 4.22.3.3404 4.22.4.1405 4.22.5.1406 4.22.5.2407 4.22.5.3408 4.22.6.1二十三、病历（案）管理与持续改进410 4.23.1.2411 4.23.2.1412 4.23.2.2413 4.23.2.3414 4.23.2.4415 4.23.2.5416 4.23.2.6417 4.23.3.1418 4.23.4.1419 4.23.4.2420 4.23.5.1★421 4.23.5.2422 4.23.5.3423 4.23.6.1424 4.23.7.1425 4.23.7.2第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系426 5.1.1.1427 5.1.1.2428 5.1.2.1430 5.1.3.1431 5.1.4.1432 5.1.4.2433 5.1.4.3434 5.1.4.4435 5.1.4.5二、护理人力资源管理436 5.2.1.1437 5.2.1.2438 5.2.1.3439 5.2.1.4440 5.2.1.5441 5.2.2.1442 5.2.2.2443 5.2.3.1444 5.2.3.2445 5.2.4.1446 5.2.5.1447 5.2.5.2三、临床护理质量管理与改进448 5.3.1.1450 5.3.3.1★451 5.3.4.1452 5.3.5.1453 5.3.5.2454 5.3.6.1455 5.3.7.1456 5.3.8.1457 5.3.9.1458 5.3.10.1459 5.3.11.1(按照第四章第四节，第七章第三节执行) 460 5.3.12.1461 5.3.13.1四、护理安全管理462 5.4.1.1463 5.4.2.1464 5.4.3.1465 5.4.4.1（按照第三章的第5、7、8、9节执行）466 5.4.5.1467 5.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测468 5.5.1.1470 5.5.1.3471 5.5.1.4472 5.5.2.1473 5.5.2.2474 5.5.2.3475 5.5.2.4476 5.5.2.5477 5.5.3.1478 5.5.3.2479 5.5.3.3480 5.5.3.4第六章医院管理一、依法执业481 6.1.1.1482 6.1.2.1483 6.1.2.2484 6.1.3.1★485 6.1.4.1486 6.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制487 6.2.1.1 A489 6.2.2.1490 6.2.2.2491 6.2.2.3492 6.2.3.1493 6.2.4.1494 6.2.4.2三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划495 6.3.1.1496 6.3.2.1497 6.3.3.1498 6.3.3.2四、人力资源管理499 6.4.1.1500 6.4.1.2501 6.4.1.3502 6.4.1.4503 6.4.1.5504 6.4.2.1★505 6.4.2.2506 6.4.3.1507 6.4.3.2509 6.4.4.1510 6.4.5.1五、信息与图书管理511 6.5.1.1512 6.5.1.2513 6.5.1.3514 6.5.2.1515 6.5.2.2516 6.5.3.1517 6.5.4.1518 6.5.4.2519 6.5.5.1520 6.5.5.2521 6.5.6.1522 6.5.7.1六、财务与价格管理523 6.6.1.1524 6.6.1.2525 6.6.2.1526 6.6.3.1527 6.6.3.2529 6.6.4.2 530 6.6.4.3 531 6.6.5.1 532 6.6.6.1 533 6.6.7.1 534 6.6.7.2 535 6.6.8.1 七、医德医风管理536 6.7.1.1 537 6.7.1.2 538 6.7.1.3 539 6.7.2.1 540 6.7.3.1 541 6.7.4.1 542 6.7.4.2 八、后勤保障管理543 6.8.1.1 544 6.8.2.1★545 6.8.2.2 546 6.8.3.1 547 6.8.3.2549 6.8.4.1 550 6.8.4.2 551 6.8.4.3★552 6.8.5.1 553 6.8.5.2 554 6.8.6.1 555 6.8.6.2 556 6.8.7.1★557 6.8.7.2 558 6.8.7.3 559 6.8.8.1 560 6.8.9.1 561 6.8.10.1 九、医学装备管理562 6.9.1.1 563 6.9.2.1 564 6.9.2.2 565 6.9.3.1 566 6.9.3.2 567 6.9.4.1 568 6.9.4.2570 6.9.4.4571 6.9.5.1572 6.9.6.1573 6.9.6.2★574 6.9.6.3575 6.9.7.1576 6.9.8.1十、院务公开管理577 6.10.1.1578 6.10.1.2579 6.10.1.3580 6.10.1.4581 6.10.2.1582 6.10.3.1十一、医院社会评价583 6.11.1.1584 6.11.2.1585 6.11.3.1。

二甲评审中医科检查表

二甲评审中医科检查表
检查项目分值基本要求扣分标准存在问题扣分1.工作人员知晓本科相
关制度、本岗位职责及诊疗规范（现场抽查）30
1.知晓中医科工作制度
2.知晓本岗位职责
3.中医病历书写规范
一项做不到扣10分
2.中医工作管理
40 1.有体现中医特色的分级查房制度（查记录）
2.有疑难急危重症的病情评估及适宜诊疗方案（查
资料）
3.参与病房会诊（查记录）
4.有定期自查、评估、分析、整改记录
5.有药物不良放映监测报告（查资料）
一项做不到扣8分
3.中医质量管理
30 1.病历书写质量甲级病历率≥90%（抽查10份病历）
2.病床使用率≥85%（查资料）
3.病房中医治疗率≥70%（查病历）
一项做不到扣8分。

二级中医医院评审检查记录表

二级中医医院评审专家手册（2013年版）国家中医药管理局2013年1月目录二级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排二级中医医院评审工作报告提纲二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）二级中医医院评审核心指标检查记录表二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能二级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能二级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。

评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。

二、场所医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者无。

二甲达标评审自查自评表(医务科)

成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。

员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

【A】符合“B”，并查看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

1评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。

部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

针灸自评表

1.符合规定标准（2分）
2.不符合规定标准（0分）
年门诊量
2
≥3万人次
平均住院日
2
≤25天
床位使用率
2
≥85%
科室
设置
(6)
轮转科室
3
急诊室、内科（神经内科）、普通外科、骨伤科、推拿科、康复科
实地检查，查阅各科室设置
1.设置齐全（3分）
2.不符合规定设置标准（0分）
相关科室
3
B超室、放射科、心电图室
3.中医师承指导医师须本科以上学历，副主任以上专业技术职称，从事中医临床工作10年以上。
查阅人事部门提供的指导医师、中医师承指导医师统计表（姓名、毕业时间、毕业学校、学位、职称、专业等）
一项不符合扣3分
培训学科负责人与管理人员
3
1.负责人有培训指导住院医师理念与经验，熟悉规培大纲对本学科培训内容与考核的要求。
2.配备专（兼）职培训管理人员
听取汇报，实地检查
1.酌情扣分（2分）
2.有（1分），无（0分）
培训及带教情况
(11)
科室教学活动
5
定期组织住院医师科室教学活动，次数≥10次，包括教学查房、病例讨论与技能培训等。
查阅科室各种学习记录资料、访谈科室医师，技能培训可由基地统一组织，提供培训参加记录。
1.教学记录齐全，规范、数量符合要求（5分）
2.操作手术种类数缺1种（扣3分
医疗质量
(10)
入院与出院诊断符合率
5
≥95%
查阅上一年度的统计报表及相关病历
1.符合规定标准（5分）
2.不符合规定标准（0分）
治愈好转率
5
≥90%
中医特色
(17)