医保病种定额结算流程
日照市城镇基本医疗保险就医结算流程
各区县医疗保险经办机构、各城镇基本医疗保险定点医疗机构、各有关单位：为加强和完善城镇基本医疗保险业务管理，规范业务程序，提高工作效率，增强内部制约机制，更好地为参保人员服务，根据城镇基本医疗保险市级统筹有关要求，结合我市实际，制定了《日照市城镇基本医疗保险参保人员就医结算流程》，自2011年7月1日起施行。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年七月十五日日照市城镇基本医疗保险就医结算流程城镇基本医疗保险实行定点就医。
参保人员门诊可在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，或在本市范围内任何一家医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点单位”）就医购药；住院治疗或患规定病种门诊就医必须在住院定点医疗机构；在市外就医需按规定分类别办理异地居住或长期驻外人员登记备案、异地转诊转院核准备案、市外急诊住院登记备案手续。
一、门诊就医（一）普通门诊就医参保人员患病需门诊治疗时，可持《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持原《医疗保险个人帐户卡》）到我市所有定点单位就医购药，医疗费可划卡结算，卡上资金不足时由个人现金支付。
门诊统筹制度实施后，参保人员可持《社会保障卡》（或《基本医疗保险证》，下同）至本人选定的门诊统筹定点医疗机构签约后，门诊治疗所发生的应由门诊统筹基金支付的医疗费用，由门诊定点医疗机构即时结算；应由个人负担的医疗费用，可从城镇职工基本医疗保险个人账户资金划卡结算或现金支付。
参保人员在定点单位划卡消费的个人账户资金，由医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）委托承办银行与定点单位进行资金拨付。
参保人员办理了异地居住或长期驻外登记备案的，其医疗保险个人账户资金、门诊统筹等资金划入社会保障卡磁条区，可异地划卡结算门诊就医费用或提取现金使用。
(二) 特殊疾病门诊就医1、就医流程持有《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（或《城镇居民基本医疗保险门诊大病证》，下同）的人员（以下简称“特病人员”），就医时凭《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持《基本医疗保险证》，下同）和《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》到本人选定的定点医疗机构就医。
基本医疗保险住院结算业务流程
基本医疗保险住院结算业务流程基本医疗保险住院结算是指患者因疾病住院治疗后，根据基本医疗保险相关政策和规定，将医疗费用由保险公司进行结算的一种业务流程。
下面将从患者就诊、医院费用核对、理赔材料准备、费用报销和结算等环节详细介绍基本医疗保险住院结算的流程。
其次，医院费用核对。
患者到医院后，医院会根据患者的病情进行诊断并开具相应的处方和医嘱。
医院将会把诊断、治疗、手术、化验等项目的费用写入患者的住院费用清单中，并向患者进行费用明细的说明。
接下来，理赔材料准备。
患者在住院期间要求医院提供相应的医疗费用发票、处方、医嘱、门诊挂号单等材料。
患者需要确保这些材料的真实性、准确性，以便后续进行费用报销。
然后，费用报销。
患者在住院结束后，准备好所有的理赔材料，前往医院的费用结算部门或是保险公司的窗口，将材料递交给相关工作人员进行费用报销。
工作人员会核对材料的完整性和合法性，并进行费用的报销计算。
患者需要认真填写报销申请表，并签字确认。
最后，结算。
通过费用报销后，医院或保险公司会将实际医疗费用和个人自付的金额进行结算。
保险公司会根据患者的报销申请表和医院提供的费用明细，进行费用计算和审核。
如果费用报销申请符合相关规定，保险公司会将符合报销条件的费用通过银行转账等方式退还给患者，完成住院费用的报销结算。
需要注意的是，不同地区的基本医疗保险政策和流程可能会有所不同。
在具体的操作过程中，患者应严格按照当地的相关规定和要求办理手续，以确保住院费用能够顺利报销结算。
综上所述，基本医疗保险住院结算业务流程涉及到患者就诊、医院费用核对、理赔材料准备、费用报销和结算等环节。
患者需要按照规定的流程和要求，准备好相关材料，并在医院或保险公司工作人员的协助下完成费用的报销结算。
这一系列流程的顺利进行，能够保障患者在住院治疗后费用的及时报销和结算。
医保按病种分值付费(DIP)流程梳理
医保按病种分值付费(DIP)流程梳理医保按病种分值付费（DIP）流程梳理医保按病种分值付费（Diagnosis-related groups payment，简称DIP）是一种基于病种进行分组，并根据分组结果对医疗机构进行付费的医保支付方式。
本文档将对DIP流程进行详细梳理，以帮助相关工作人员更好地理解和运用此支付方式。
一、病种分值付费概述病种分值付费是一种将疾病按照临床特征和资源消耗进行分组，并为每个病种分配一个分值的支付方式。
医疗机构根据患者就诊的病种分值和实际发生的服务量，获得相应的医保基金支付。
这种支付方式有助于激励医疗机构提高服务质量，控制医疗费用，实现医保基金的合理使用。
二、DIP流程2.1 病种分组病种分组是DIP支付方式的核心，其目的是将疾病按照临床特征和资源消耗进行合理划分。
病种分组通常由医保部门或专业机构负责，根据病历资料、医疗费用、住院天数等因素，将疾病分为若干个组别。
2.2 病种分值确定病种分值的确定需要综合考虑病种的严重程度、治疗难度、资源消耗等因素。
分值通常由医保部门或专业机构通过历史数据分析、专家评审等方法制定，并根据实际情况进行调整。
2.3 医保基金预算医保基金预算是根据当年医保基金收入、支出预测、病种分值等信息，对医保基金进行合理分配的环节。
医保部门需要确保基金预算的科学性、合理性和公平性，以满足医疗机构和患者的需要。
2.4 医疗服务费用结算医疗服务费用结算是指医疗机构根据患者就诊的病种分值和实际发生的服务量，获得相应的医保基金支付。
结算过程中，医保部门会对医疗机构的服务质量、费用控制等方面进行考核，以确保基金的有效使用。
2.5 监督与评估监督与评估是DIP支付方式的重要环节，主要包括对医疗机构的服务质量、医疗费用、患者满意度等方面的监测和评价。
医保部门可以根据评估结果，对病种分值、基金预算等环节进行调整，以实现医保政策的优化。
三、DIP实施建议为确保DIP支付方式的顺利实施，以下几点建议可供参考：1. 加强病种分组的标准化和精细化管理，确保病种分组的合理性和科学性。
医保费用的结算与管理流程
医保费用的结算与管理流程
1. 参保人员就医
参保人员在需要就医时，首先选择合作的医疗机构进行就诊。
参保人员可以通过医保卡、身份证等方式进行身份验证，并向医疗机构提供就诊信息。
2. 医疗机构报销申请
医疗机构在完成就诊后，将相关的医疗费用信息整理并进行报销申请。
医疗机构应确保报销申请的准确性和完整性，包括病历、费用明细等相关资料。
3. 医保机构审核
医保机构接收医疗机构的报销申请后，进行费用审核。
医保机构会核对报销申请中的医疗费用与相关政策的符合性，确保报销申请的合法性和准确性。
4. 医保费用结算
审核通过的医疗费用将被医保机构进行结算。
医保机构根据相
关政策和费用标准，计算出参保人员所需支付的个人部分和医保报
销的部分，并将报销款项划拨给医疗机构。
5. 参保人员支付个人部分
参保人员收到医保报销款项后，需要按照相关规定支付个人部
分的费用。
个人部分的费用可以通过医保卡、现金等方式进行支付。
6. 费用管理与监督
医保机构会对医疗费用的结算进行管理和监督，确保费用的合
理性和规范性。
同时，医保机构也会对参保人员的就医行为进行监督，防止医疗费用的滥用和浪费。
以上是医保费用的结算与管理流程的基本步骤。
在实际操作中，各地可能会有一些差异，具体的流程和要求还需要根据当地的医保
政策和规定来进行操作和执行。
湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法
湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行) 为引导参保患者合理就诊，切实降低医疗成本,有效控制医疗费用，进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。
一、基本原则（一）明确病种、定额结算。
按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。
（二）双向选择、自主确定.根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构;参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊.（三）质量至上，医患双赢。
实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查，保证医疗质量。
二、就医管理（一)参保人员所患疾病(无合并症或有合并症但不需同时治疗的,下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的，必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医.（二)参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的,各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算.(三）参保人员按单病种住院治疗后，同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时，须正常缴纳住院起付费用.三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救者除外）。
若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，该医疗机构应要求其签字确认，所有住院医疗费用由参保人员自负;若该医疗机构不说明,不告知就收治单病种参保患者,因此而发生的住院医疗费用,属统筹基金部分，省医保局将不予支付或报销。
（二）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划,确保治疗效果.要严格按照单病种包干方式结算,不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的,需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）。
医保结算流程
医保结算流程
医保结算是指医疗保险参保人员在就医后，通过医保机构对医
疗费用进行审核、核定和支付的过程。
医保结算是医保制度的重要
环节，直接关系到参保人员的医疗费用报销和医疗保障水平。
下面
将为大家介绍医保结算的具体流程。
首先，参保人员在就医时，需要向医疗机构出具有效的医保证件，如医保卡等。
在就诊结束后，医疗机构将根据患者的病情、诊
疗项目等开具相应的医疗费用清单。
其次，医疗机构将医疗费用清单、诊疗记录等相关资料报送给
所在地的医保定点机构。
医保定点机构将对这些资料进行审核和核定，确保医疗费用的合理性和真实性。
接下来，医保定点机构将审核通过的医疗费用信息录入医保信
息系统，并进行费用结算。
医保信息系统会自动生成参保人员的医
疗费用报销清单，并计算出个人应当承担的部分和医保报销的部分。
最后，医保定点机构将报销清单和相应的费用支付给医疗机构，医疗机构再将医保报销的部分退还给参保人员，个人应当承担的部
分由参保人员自行支付。
需要注意的是，医保结算流程中有一些特殊情况需要特别关注。
比如，参保人员在异地就医时的医保结算流程会有所不同，需要按
照当地的医保政策和规定进行结算。
另外，对于一些特殊的医疗费
用报销，如门诊特殊慢性病报销、门诊大病医保报销等，也有相应
的结算流程和要求。
总的来说，医保结算流程是一个复杂而严谨的过程，需要医疗
机构、医保定点机构和参保人员共同配合，才能确保医疗费用的合
理报销和医保制度的顺利运行。
希望通过以上的介绍，能够让大家
对医保结算流程有一个更加清晰的了解。
医保支付管理和结算制度
医保支付管理和结算制度1. 引言医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担，提高人民群众的生活质量。
医保支付管理和结算制度是医疗保险运行的核心环节，关系到广大参保人员的切身利益。
本文档详细阐述了医保支付管理和结算制度的相关内容，以期为医疗保险的规范运行提供参考。
2. 医保支付管理2.1 支付方式医疗保险支付方式主要包括：- 费用补偿：对参保人员发生的医疗费用按一定比例进行补偿。
- 定额支付：按病种、病情或医疗项目设定固定的支付标准。
- 限额支付：设定医疗保险基金支付的年度最高限额。
- 按床日支付：根据住院天数计算支付金额。
2.2 支付标准医保支付标准根据医疗服务的性质、成本和需求进行制定。
其中，药品支付标准分为甲类、乙类和丙类，甲类药品为基本药物，乙类药品为非基本药物，丙类药品为自费药品。
医疗服务项目支付标准根据项目性质、技术难度和成本进行制定。
2.3 支付管理流程医保支付管理流程主要包括：- 费用申报：医疗机构为参保人员提供医疗服务后，向医保经办机构申报费用。
- 费用审核：医保经办机构对医疗机构申报的费用进行审核，确保费用合规。
- 费用支付：医保经办机构按照支付标准向医疗机构支付费用。
- 费用结算：医保经办机构与医疗机构进行费用结算。
3. 医保结算制度3.1 结算周期医疗保险结算周期一般为季度、半年或全年。
结算周期结束后，医保经办机构与医疗机构进行费用结算。
3.2 结算方式医疗保险结算方式主要包括：- 后付制：医疗服务提供后，由医保经办机构按照规定的支付标准进行支付。
- 预付制：医保经办机构根据医疗机构的医疗服务量和费用，提前支付一定比例的费用。
- 混合支付：结合后付制和预付制，根据医疗机构的医疗服务质量和效率进行支付。
3.3 结算流程医保结算流程主要包括：- 费用核算：医保经办机构对医疗机构申报的费用进行核算，确定应支付金额。
- 费用拨付：医保经办机构将结算款项拨付给医疗机构。
医保结算流程
医保结算流程
医保结算流程是指患者在就医结束后，通过医保机构和医疗机构之间的数据交换和核对，将患者的就医费用和医保报销金额进行结算的整个过程。
医保结算流程一般分为以下几个步骤：
1. 就医登记：患者到医疗机构挂号，医院会记录患者的基本信息、病情描述和就诊目的等信息，并生成一个就诊号。
2. 就诊结算：患者就诊结束后，到医疗机构的结算窗口进行费用结算。
医院会根据患者的实际治疗项目和费用，生成费用清单。
患者需要先支付自费部分的费用，再进行医保结算。
3. 费用报销：医疗机构将患者的就诊费用等信息通过电子医保系统上传至医保机构。
医保机构根据医保政策和患者的个人医保参保信息，进行费用核对和报销。
4. 报销审核：医保机构收到医疗机构上传的医保费用清单后，进行审核。
医保机构会核对患者的个人信息、医疗机构的资质以及就诊费用的合理性等内容。
如果审核通过，则医保机构将报销金额从医保基金中划拨给医疗机构。
5. 结算结果：医保机构将报销结果反馈给医疗机构，医疗机构会根据报销结果更新患者的费用结算信息，并告知患者报销金额。
6. 患者支付差额：根据医保报销金额和实际患者支付的费用，患者需要补齐差额。
如果报销金额大于实际支付的费用，患者可以要求退款。
总结来说，医保结算流程包括就医登记、就诊结算、费用报销、报销审核、结算结果和患者支付差额等环节。
通过医保机构和医疗机构之间的数据交换和核对，实现患者的费用结算和医保报销。
这个流程的目的是为了减轻患者的经济负担，提高医疗机构的效率和医保资金的使用效果。
医保就医、结算流程和注意事项PPT课件
不得不求助或借助中医治疗。一个是 疗效不 确实， 一个是 有些甚 至相当 多疾病 无法治 疗，这 就是中 西医学 结合的 缘由。 然而， 由于二 者是两 套理论 、两股 道上跑 的车， 风马牛 不相及 ，从理 论上讲 就没有 结合的 可能， 只是形 式上的 融合罢 了。故 出现西 医对治 疗不了 的疾病 只好求 助中医 ，而中 医则往 往采用 西医诊 断中医 治疗， 以及中 西治疗 法一块 用的局 面。
未发社保卡参保人员到医院就医仍 按原流程办理
谢 谢!
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
可见中西医学，一个是以“功能人” 为概念 的独特 的哲学 医学理 论体系 ，一个 是以“ 解剖人 、肉体 人”为 概念的 新兴的 现代医 学科学 理论体 系，二 者都不 是以完 整人为 研究对 象的科 学，从 理论讲 二者都 不是科 学的， 势必影 响各自 发展。 事实也 证明这 一切， 中医长 期停滞 不前、 疗效也 不确实 。西医 尽管发 展到目 前的基 因分子 层次， 但疾病 发病率 居高不 下，对 绝大部 分疾病 发病原 因认识 不清、 发病机 理弄不 明白， 治疗受 到制约 ，在小 小SAR S、禽 流感面 前竟束 手无策 ，在糖 尿病、 癌症、 心脑血 管疾病 、尿毒 症等相 当多疾 病面前 更是
数据上传
• 医院医保办每日向区县医保中 心上传住院类业务信息,向区县 进行费用申报。
医院医保结算流程
医院医保结算流程医院医保结算是指患者在医院就诊后，通过医保机构进行费用报销的一项流程。
医保结算的流程相对复杂，需要患者、医院和医保机构之间的协作和配合。
下面将详细介绍医院医保结算的具体流程。
1. 患者就诊。
患者在感觉身体不适或生病时，首先会选择就近的医院进行就诊。
在就诊过程中，医院会为患者开具病历、处方等医疗文件，并进行相应的治疗和检查。
2. 缴费。
患者在就诊结束后，需要前往医院的收费窗口进行费用结算。
医院会根据患者的就诊情况和医疗项目收取相应的费用，并开具收据。
3. 医保卡刷卡。
患者拿着医院开具的收据和医保卡，前往医保结算窗口进行医保卡刷卡。
医保结算人员会通过系统查询患者的医保信息，进行费用报销和结算。
4. 报销比例。
根据患者的医保类型和报销比例，医保结算人员会对患者的就诊费用进行相应的报销。
报销比例一般根据医保政策和患者的个人缴费情况而定。
5. 补缴费用。
如果患者的医保报销比例不是100%，那么患者需要根据实际报销比例补缴相应的费用。
医保结算人员会告知患者需要补缴的费用金额，并进行相应的收费。
6. 结算完成。
当患者完成医保卡刷卡和补缴费用后，医保结算流程就完成了。
患者可以拿着报销凭证和结算收据离开医院，等待医保机构进行最终的费用报销。
总结。
医院医保结算流程涉及到患者、医院和医保机构三方的合作。
患者需要在就诊后及时进行费用结算和医保卡刷卡，医院需要提供准确的医疗文件和收据，医保机构则负责对患者的费用进行报销和结算。
只有三方协作配合，才能顺利完成医保结算流程，让患者享受到医保政策的实惠。
2024年单病种定额付费方案(2篇)
2024年单病种定额付费方案____年单病种定额付费方案引言：随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，我国医疗保障制度也需要不断的进行改革和完善。
单病种定额付费方案在我国医疗保障制度中扮演着重要的角色。
本文将探讨____年针对单病种定额付费的方案，主要包括制度设计、费用定额的制定、政策实施和预期效果等方面的内容。
一、制度设计1. 确定适用范围：____年单病种定额付费方案适用于一些常见的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
这些疾病具有高发病率和治疗成本高的特点，因此采取单病种定额付费方案能够有效控制医疗费用的增长。
2. 制定费用定额：针对每种疾病，政府应在充分参考临床实践和医学研究的基础上，制定相应的费用定额。
费用定额应包括疾病的诊断、治疗、康复以及药品使用等方面的费用，并且应根据不同地区的医疗资源情况进行适当调整。
3. 完善医疗服务体系：为了保证单病种定额付费方案的顺利实施，需要进一步完善医疗服务体系。
包括提高基层医疗机构的服务能力，建立健全转诊制度，加强医患沟通等。
同时，政府还需要加大对医疗服务的监管和监督力度，确保医疗机构按照规定的收费标准提供服务。
二、费用定额的制定费用定额的制定需要充分考虑疾病的特点、医疗技术的进步以及医疗资源的分布等因素。
具体的制定过程可以包括以下几个步骤：1. 收集和分析数据：政府可以委托专业机构对相关数据进行收集和分析，包括患者的诊断和治疗情况、医疗费用的构成以及医疗资源的分布情况等。
通过对这些数据的深入分析，政府可以更加准确地了解各种疾病的治疗成本。
2. 参考国际经验：在制定费用定额的过程中，可以参考其他国家或地区的相关经验，特别是一些医保制度相对成熟的国家。
这些国家或地区的经验可以为我国的制度设计提供有益的借鉴。
3. 专家论证和公众参与：政府可以邀请相关专家对费用定额进行论证和评估，确保所制定的定额合理、科学。
同时，公众的意见也应充分听取，以便更好地体现民意和社会公平。
医保费用结算流程详解(行业讲座教学培训课件)
医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程， 需要更加科学、专业的运营管理体系
专业能力、技术 实力基本前提
优质的服务是 关键所在
智能化信息系统是 有效支撑
智能化 整体化
提升是业务根本保证
科学规范的流程设计 和管理是核心内容
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2月度预结算方式的影响因素 2.2.1.总住院医疗费用的增幅。在医疗保险基金结余充足的情况下，医疗 保险经办机构在计算月度预结算金额时可将总住院医疗费用的增幅纳入其 中。总住院医疗费用的增幅与本市医疗卫生机构的发展息息相关。本市的 医疗机构发展规划指本市新增医疗机构数目及原有医疗机构的扩建、升级 情况等，即本市医疗机构的发展趋势。若本市较多医疗机构正处于发展上 升期，医疗总费用近年也在增长，并且本市基本医疗保险基金运营良好的 情况下，可将住院医疗总费用的增幅加入月度预结算金额的测算范围内， 适当配合本地区医疗机构的发展。 上年度住院统筹支付费用月均值按上年度住院医疗费用增幅给予增长后确 定月度预结算金额。 月度预结算金额=上年度住院统筹支付费用月均值+（上年度住院统筹支 付费用月均值×上年度住院医疗费用增幅）
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2.3.本市既往基本医疗保险基金的经营 月度预结算金额的计算也要考虑本市既往基本医 疗保险基金的盈亏情况。当最近若干年的基本医 疗保险基金处于收不抵支的情况时，应采取相应 的措施控制医疗费用的增长。比如调低计算公式 中的比例和设置月度预结算金额的上限值等。如 果本市既往基本医疗保险基金处于结余状态，可 以适当调高计算公式中的比例以及将上限值上调 或去除。
甘肃省内居民医保结算流程
甘肃省内居民医保结算流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医保卡结算操作流程
医保卡结算操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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一、挂号。
1. 携带医保卡到医院挂号窗口排队。
出院医保费用结算流程
出院医保费用结算流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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在患者即将出院时，医院相关工作人员需要做好一系列准备工作。
医疗保险的结算流程有哪些
医疗保险的结算流程有哪些店铺社保知识早报：每年4⽉，城市市民医保账户⾥的“当年账户”和“历年账户”进⾏结算。
每年我们缴纳的五险⼀⾦中，其实医保是⽐较重要的⼀项，是我们随时可以⽤的，但是医疗保险的结算流程是怎样的呢?住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构...想要了解更多关于医疗保险的结算流程有哪些的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
⼀、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每⽉10⽇前，将上⽉出院患者的费⽤结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每⽉预拨及年终决算的依据。
医疗保险经办机构每⽉预拨上⽉的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费⽤。
经认定患有特殊疾病的参保⼈员应到劳动保障部门指定的⼀家定点医疗机构就医购药，发⽣的医药费⽤直接记帐，即时结算。
⼆、急诊结算程序参保⼈员因急诊抢救到市内⾮定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发⽣的医疗费⽤，先由个⼈或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销⼿续。
三、异地安置⼈员结算程序1、异地安置异地⼯作⼈员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地⼯作⼈员患病在居住地定点医疗机构就诊所发⽣的医疗费⽤，由本⼈或所在单位先⾏垫付，治疗结束后，由所在单位持参保⼈员医疗证及病历、有效费⽤票据、复式处⽅、住院费⽤清单等在规定⽇期到社会医疗保险经办机构进⾏结算。
四、转诊转院结算1、参保⼈员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。
由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中⼼审批后，⽅可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。
市内转诊转院规定在定点医疗机构间进⾏。
市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
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关于医保定额结算的几点说明
1、关于单病种定额结算。
医保部门目前公布了79种单病种定额结算病种（详见内网）。
这79种病种应属于单一的、没有其他严重并发症的疾病。
如果有合并其他严重并发症需要同时治疗的，则应用医保原办法结算。
凡是纳入定额结算的病种，所采用的治疗方式应注意符合医保规定的方式，比如“肠癌手术非腹腔镜治疗”，定额标准为33000元；而“肠癌手术腹腔镜治疗”，定额标准为51000元；“胃癌手术合并肠癌腹腔镜手术治疗”，定额标准为83000元。
如果“胃癌手术合并肠癌”不适合腹腔镜手术治疗，则用医保的原办法结算。
2、入院流程。
1）如患者所患疾病适合纳入定额结算，则由门诊医师对其进行解释说明，在住院卡上标注“医保定额结算”，同时注明治疗具体方式，如“肠癌手术非腹腔镜治疗”。
2）患者持住院卡至住院处，由住院处负责对应医保定额结算专用编码，收取押金，办理住院手续。
3）入院后，由管床医师负责与患者签订“定额结算备案表”（一式两份，内网下载）—并送至医务科盖章后，一份交患者，一份入病历。
出院时，患者至住院处退还押金，结算出院。
3、结算办法。
1）参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用，在
定额结算标准内的部分，属于职工医疗保险的，个人不负担，由医疗保险统筹基金支付；属于城镇居民医疗保险的，个人负担40%，统筹基金支付60%。
超过定额结算标准的部分个人均不负担。
2）各科室要根据定额指标合理安排治疗方案，住院费用不得超出定额指标。
3）参保人员在住院治疗时发现可以列入定额结算的病种时，应由管床医师负责解释有关政策。
如患者同意定额结算办法，则应先用原办法结算完毕本次住院费用后，再次办理定额结算入院手续（流程如上所述）。
4）一旦纳入定额结算病种，原则上不允许改变定额结算方式，因非医疗原因及不可抗力的因素出现并发疾病的，经科室和医保办沟通核实后，可以变更医疗费用结算方式，按原结算办法结算。
要求管床医师签订定额结算协议时，必须向患者告知出现这种的可能性及解决办法。
5）参保人员一年内限使用1次定额结算的方式结算住院费用。
再次入院需走原结算方式。
4、凡属工伤保险、交通事故、打架斗殴等有第三方责任人的入院参保患者不得使用医保结算。
医务科 2016年2月14日。