24小时内出入院死亡记录簿

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

24小时出入院死亡记录

:xxx 职业:农

性别:女住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁民族:仡佬族

婚姻:已婚入院时间:2011-12-28 12:10

籍贯:,xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见喷射性呕吐。

入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。

中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。

入院诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过:入院后查T:36.2℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。查心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持

治疗。

死亡原因:xxxxxxxxxxxxxxx.

死亡诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名:

24小时出入院记录

:xxx 职业:农

性别:女住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁民族:仡佬族

婚姻:已婚入院时间:2011-12-28 12:10

籍贯:,石阡出院时间: 2011-12-29 10:00

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见喷射性呕吐。入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。

入院诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

诊治经过:入院后查T:36.2℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。查心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150”,随机血糖:6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院情况:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

出院诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

出院医嘱:

1.xxxxxxxxxxxx

医师签名:

2010-03-09,10:00 转出记录

xxxx,女,60岁。因间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常,营养不良,慢性病容,神志清晰。皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。实验室检查:Hb 90 g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血(+)。

入院诊断: 中医诊断:便血--血热。

西医诊断:消化道出血

(1)胃癌?

(2)胃溃疡?

诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑,氨基酸等药物治疗,病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌,其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现,今日上午请胃肠外科××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,营养不良。皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血(+)。

目前诊断: 中医诊断:便血--血热

西医诊断:上消化道出血

胃癌(腺癌,溃疡型)

转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差,年龄较大,注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

医生签名:

2010-03-09,14:00 转入记录

相关文档
最新文档