肾性骨病诊治与进展[可修改版ppt]
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CKD病人血清钙、磷、PTH、VIT D代谢异常； 骨的转化、矿化、体积、线性生长/强度异常； 血管或其它软组织钙化
---KDIGO Guideline for CKD-MBD,
肾性骨营养不良的概念
慢性肾病患者常存在钙、磷、PTH、VitD代谢异常； 由上述因素引起的骨重塑异常， 即肾性骨营养不良
RBC生成
不足-贫血
肾性骨病
CKD矿物质紊乱与骨病（CKD-MBD）
PTH
多系统
钙
毒性
血管 钙化
维生素D
Kidney Disease
Goodman WG. Semin Dial. 2004;17:209-216. Picton ML, et al. Kidney Int. 2000;58:1440-1449. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.
N ENGL J MED 2010; 362:1312-1324
PTH
磷
骨病
FGF23
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.
Menu
Putative Mechanisms Linking Hyperphosphatemia and Cardiovascular Disease
D的作用反应极差” --刘士豪，朱宪彝。 Medicine 1943；2：103-161
1950s：“抗维生素D佝偻病”
1970s：“维生素D是调节钙代谢的主要激素之一”，
“活性维生素D3缺乏是肾性骨病的主要原因之一”
1980s： “1,25(OH)2D3是对PTH进行负反馈调节的主要因素之一”
Tonelli M et al. N Engl J Med 2010; 362:1312-1324
慢性肾衰负钙平衡的主要原因
1,25(OH)2维生素D3相对或绝对不足 (1-α-羟化酶缺乏所致）
钙摄入不足
高磷血症
肠道吸收障碍 代谢性酸中毒 其它：铝中毒
磷的“身份”
“好人”
必不可少的重要营养素
Lipid, macrophages, VSMC, inflammation
磷结合剂 — ”新的他丁类药物” ？
Ellam TJ. Atherosclerosis 2012, 220: 310–318
磷的 新、老毒性
“老毒性”
磷潴留抑制肾脏1-α羟化酶活性，抑制1,25(OH)2D3合成。 减少骨钙释放及降低血钙水平；间接导致PTH分泌增加 高磷血症对甲状旁腺具有直接刺激作用：
Western ‘normal’ range does not equate to the optimum range?
“ 正常范围 ” “ 最佳水平 ”
phosphate: an endothelial toxin?
血管内皮毒素？
Are phosphate binders the new statins ?
“坏人”--高磷血症
CKD病人--尿毒症毒素（甲旁亢，血管钙化） 普通人群—血管内皮毒素（致血管钙化）
磷的直接毒性—血管内皮毒素
Direct effects of phosphate: an endothelial toxin?
in the Framingham Offspring cohort there was an increase in the composite cardiovascular outcome of 31% for each 1 mg/dl (0.32 mM) increment in serum phosphate apparent across the normal range (0.8–1.5 mM).
刺激细胞增殖及PTH分泌。
“新毒性”
高磷血症诱导血管平滑肌细胞表型转化 ，使其具备成骨细 胞的特征，并表达骨桥素、骨钙素等而促进血管钙化。
“里程碑”样的意义
高磷与心血管钙化
Arterial Calcification: Intima vs Media
Intima
Media
Histology
活性维生素D3应用于临床
1990s：活性维生素D3治疗肾性骨病的进展(包括冲击治疗)
磷对PTH的直接负反馈调节作用
ຫໍສະໝຸດ Baidu
对 肾性骨病 认识的历史
2000以来：
钙敏感受体及其激动剂； 磷对血管钙化的作用－－“抗钙化蛋白”的作用； FGF23对骨代谢的作用 Kloth基因的作用
2005：KDIGO推荐用肾性骨营养不良(Renal
（Renal Osteodystrophy, ROD)
广义：包括Ⅰ. 尿毒症骨病 （尿毒症性骨营养不良） Ⅱ. 非尿毒症性肾性骨病 （如肾小管酸中毒伴发的骨病）
狭义：指尿毒症骨病 （尿毒症性骨营养不良）
对 肾性骨病 认识的历史
1940s：“肾脏病可引起肾性骨营养不良”，“此种骨病对普通维生素
Atherosclerosis
Diffuse punctate morphology. Aggregates of calcium crystals
Consequence Occurrence Factors
Acute closure (occlusion)
Generalized cardiovascular disease
肾性骨病诊治与进展
Alpha D3 internal training 1
肾性骨病的诊治与进展
概述 MBD-肾性骨病发病机制 MBD-肾性骨病的临床表现 MBD-肾性骨病的诊治 结语
慢性肾病-矿物质与骨代谢紊乱 -- CKD-MBD 的 “新定义”
凡有以下一种或数种表现者，均可诊为CKD-MBD
Osteodystrophy, ROD)和CKD矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD－ MBD）对肾性骨病进行定义、评价和分类
衰竭的肾脏与-骨的 “对话”
肾功能衰竭
PTH过多 EPO不足 骨髓
BMP-7缺乏 1,25(OH)2D3缺乏
---KDIGO Guideline for CKD-MBD,
肾性骨营养不良的概念
慢性肾病患者常存在钙、磷、PTH、VitD代谢异常； 由上述因素引起的骨重塑异常， 即肾性骨营养不良
RBC生成
不足-贫血
肾性骨病
CKD矿物质紊乱与骨病（CKD-MBD）
PTH
多系统
钙
毒性
血管 钙化
维生素D
Kidney Disease
Goodman WG. Semin Dial. 2004;17:209-216. Picton ML, et al. Kidney Int. 2000;58:1440-1449. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.
N ENGL J MED 2010; 362:1312-1324
PTH
磷
骨病
FGF23
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.
Menu
Putative Mechanisms Linking Hyperphosphatemia and Cardiovascular Disease
D的作用反应极差” --刘士豪，朱宪彝。 Medicine 1943；2：103-161
1950s：“抗维生素D佝偻病”
1970s：“维生素D是调节钙代谢的主要激素之一”，
“活性维生素D3缺乏是肾性骨病的主要原因之一”
1980s： “1,25(OH)2D3是对PTH进行负反馈调节的主要因素之一”
Tonelli M et al. N Engl J Med 2010; 362:1312-1324
慢性肾衰负钙平衡的主要原因
1,25(OH)2维生素D3相对或绝对不足 (1-α-羟化酶缺乏所致）
钙摄入不足
高磷血症
肠道吸收障碍 代谢性酸中毒 其它：铝中毒
磷的“身份”
“好人”
必不可少的重要营养素
Lipid, macrophages, VSMC, inflammation
磷结合剂 — ”新的他丁类药物” ？
Ellam TJ. Atherosclerosis 2012, 220: 310–318
磷的 新、老毒性
“老毒性”
磷潴留抑制肾脏1-α羟化酶活性，抑制1,25(OH)2D3合成。 减少骨钙释放及降低血钙水平；间接导致PTH分泌增加 高磷血症对甲状旁腺具有直接刺激作用：
Western ‘normal’ range does not equate to the optimum range?
“ 正常范围 ” “ 最佳水平 ”
phosphate: an endothelial toxin?
血管内皮毒素？
Are phosphate binders the new statins ?
“坏人”--高磷血症
CKD病人--尿毒症毒素（甲旁亢，血管钙化） 普通人群—血管内皮毒素（致血管钙化）
磷的直接毒性—血管内皮毒素
Direct effects of phosphate: an endothelial toxin?
in the Framingham Offspring cohort there was an increase in the composite cardiovascular outcome of 31% for each 1 mg/dl (0.32 mM) increment in serum phosphate apparent across the normal range (0.8–1.5 mM).
刺激细胞增殖及PTH分泌。
“新毒性”
高磷血症诱导血管平滑肌细胞表型转化 ，使其具备成骨细 胞的特征，并表达骨桥素、骨钙素等而促进血管钙化。
“里程碑”样的意义
高磷与心血管钙化
Arterial Calcification: Intima vs Media
Intima
Media
Histology
活性维生素D3应用于临床
1990s：活性维生素D3治疗肾性骨病的进展(包括冲击治疗)
磷对PTH的直接负反馈调节作用
ຫໍສະໝຸດ Baidu
对 肾性骨病 认识的历史
2000以来：
钙敏感受体及其激动剂； 磷对血管钙化的作用－－“抗钙化蛋白”的作用； FGF23对骨代谢的作用 Kloth基因的作用
2005：KDIGO推荐用肾性骨营养不良(Renal
（Renal Osteodystrophy, ROD)
广义：包括Ⅰ. 尿毒症骨病 （尿毒症性骨营养不良） Ⅱ. 非尿毒症性肾性骨病 （如肾小管酸中毒伴发的骨病）
狭义：指尿毒症骨病 （尿毒症性骨营养不良）
对 肾性骨病 认识的历史
1940s：“肾脏病可引起肾性骨营养不良”，“此种骨病对普通维生素
Atherosclerosis
Diffuse punctate morphology. Aggregates of calcium crystals
Consequence Occurrence Factors
Acute closure (occlusion)
Generalized cardiovascular disease
肾性骨病诊治与进展
Alpha D3 internal training 1
肾性骨病的诊治与进展
概述 MBD-肾性骨病发病机制 MBD-肾性骨病的临床表现 MBD-肾性骨病的诊治 结语
慢性肾病-矿物质与骨代谢紊乱 -- CKD-MBD 的 “新定义”
凡有以下一种或数种表现者，均可诊为CKD-MBD
Osteodystrophy, ROD)和CKD矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD－ MBD）对肾性骨病进行定义、评价和分类
衰竭的肾脏与-骨的 “对话”
肾功能衰竭
PTH过多 EPO不足 骨髓
BMP-7缺乏 1,25(OH)2D3缺乏