经腹子宫肌瘤剔除手术同意书

南充国慈医院

经腹子宫肌瘤剔除术知情同意书

15)术中发现腹腔粘连严重或肿瘤巨大等原因需中转开腹。

16)术后可能发生盆腹腔脏器粘连（导致再次手术困难），如肠道痉挛性腹痛、肠管粘连等，可

导致肠梗阻，需再次急诊剖腹手术。

17)术后病理检查提示恶性，需再次手术、需辅以放疗、化疗等，预后差。

18)术后肿瘤可能复发或转移，需再次手术。

19)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

20)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

21)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

22)尿路感染及肾功能损害甚至肾衰；

23)脑并发症：脑血管意外、癫痫；

24)血栓形成：长期卧床可导致静脉血栓，出现下肢水肿，严重导致肺栓塞、脑栓塞危及生命；

25)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

26)水电解质平衡紊乱；

27)诱发原有疾病恶化；

28)其他无法预知的结果及并发症；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：

我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

患方意见：

1．我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。

3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。

5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日