经腹子宫肌瘤剔除手术同意书
妇产科各类手术同意书
精品文档妇科检查/治疗知情同意书医生签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管） ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道痿、 膀胱阴道痿、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； 脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张肺感染、胸腔积液气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血 （DIC ）等; 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；10） 脑并发症：脑血管意外、癫痫；11） 精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12） 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出 血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；13） 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的 其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
腹腔肿物手术知情同意书
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
淮阳县中医院
腹腔镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行
腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。
随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
3)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔镜下子宫次全切同意书
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。自愿选择
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
入院诊断：，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜下子宫次全切除术手术。
手术潜在风险和对策
腹腔镜下子宫次全切除术手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；术后肠粘连、肠梗阻，残端出血等。
8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2)术中出血多，严重者可致休克，危及生命，必要时输血治疗；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）。
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
子宫协议书
子宫协议书
协议人（以下简称甲方）：_____________
协议人（以下简称乙方）：_____________
鉴于甲方因健康原因需进行子宫切除手术，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就相关事宜达成如下协议：
一、手术决定
1. 甲方已经充分了解子宫切除手术的必要性、风险及后果，并已咨询专业医生，做出自主决定。
2. 乙方尊重甲方的决定，并在精神和情感上给予支持。
二、经济责任
1. 手术费用由甲方个人承担或由甲乙双方共同承担，具体比例为_______%。
2. 如甲方因此丧失工作能力，乙方同意承担甲方的生活费用，确保其基本生活质量不受影响。
三、家庭责任
1. 甲乙双方承诺，无论手术后甲方身体状况如何，都将共同维护家庭的和谐与稳定。
2. 如甲方因此无法履行原有的家庭职责，乙方愿意无条件接受并分担这些职责。
四、子女问题
1. 若甲方手术前已有孕，甲乙双方应共同商讨是否继续妊娠。
2. 若甲方手术后无法再怀孕，双方应共同面对并商讨其他养育子女的途径，如领养等。
五、情感支持
1. 乙方应在手术前后给予甲方充分的情感支持，帮助甲方度过心理适应期。
2. 双方应共同努力，维护夫妻关系的稳定，不得因甲方手术而产生歧视或疏远。
六、其他事项
1. 本协议未尽事宜，甲乙双方应友好协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________ 乙方签字：_____________ 签订日期：____年__月__日。
子宫肌瘤知情同意书
医院子宫肌瘤知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：一、患者病情诊断：二、拟行检查（治疗）方案：为进一步明确诊断或者治疗，医师已经将目前通用的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑采取以下检查或者治疗：□血管造影术□造影同时行灌注术□造影同时行栓塞术□其他三、介入检查（治疗）可能发生的并发症在我明确表示接受介入检查（治疗）之前，医师已经将介入检查（治疗）的方法和介入检查（治疗）中、介入检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
2、麻醉意外导致心脏呼吸骤停且复苏不成功、猝死。
3、操作部位大出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、操作邻近脏器损伤。
4、术后出现化疗药物引起的毒副作用，如：骨髓抑制、胃肠道反应、脏器功能损害等。
5、栓塞剂造成心、脑、肺、肾、肠管、胆囊、脾、肢体等部位缺血、梗死、功能障碍或丧失。
6、穿刺部位血管损伤、血肿，可能需要手术等相关处理。
7、造影剂（栓塞剂）或术中用药造成的毒副反应。
8、血管肿瘤或畸形再次破裂出血。
9、肺动脉栓塞，术后再次破裂出血。
10、导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况。
11、解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，需分次手术。
12、多器官功能衰竭。
13、不能明确诊断，或者发生误诊、漏诊。
14、治疗中及治疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。
15、脑动脉造影引起血管痉挛、栓塞或出血等。
16、因血管条件不良（解剖结构异常、病变等原因等）需应用微导管等贵重器材，甚至导致介入手术不成功而中止，但相应的医疗费用仍需患者负担。
17、除上述情况外，本次介入检查（治疗）尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的事项，如：。
这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
子宫次全切同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
自愿选择
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
1.术中视情况处理附件，如：切除或保留附件可ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ；
2.术后须定期行宫颈病变检查，必要时治疗；
3.术后切除物送检若为恶性，须行进一步治疗或转上级医院治疗。
4.术中如盆腔粘连明显，或术中止血、操作困难，有中转开腹手术可能；术中术后并发高碳酸血症、皮下气肿、气胸等情况。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
妇科手术电子知情同意书课件
16. 术后可能需要辅助治疗。
17. 术后切除标本病理回报可能阴性。除术+双附件切除术+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术
1. 麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。 2. 术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危
变，有二次手术或辅助治疗的可能，恶性肿瘤有复发、转移的可能。 13. 阴道断端切口愈合不良或不愈合，形成血肿或脓肿，需要切开引流或再次缝合，阴
道断端可能出现息肉， 14. 可能对性生活有影响。 15. 术后永久性无月经，永久性不能生育，有出现更年期症状的可能。 16. 其他事宜：
（卵巢肿瘤 ）剖腹探查术
（宫颈癌）广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术
1. 麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。 2. 术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危
及生命。 3. 术中副损伤，损伤肠管，膀胱，输尿管等，需要行修补术。 4. 术后可能发生心脑血管意外，抢救无效，危及生命。 5. 术后盆腔粘连，盆腔包裹性积液，肠粘连，肠梗阻，必要时行二次手术。 6. 术后形成阴道瘘、尿道瘘、膀胱瘘、肠瘘等，必要时需要行修补术。 7. 术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如肺、脑、
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇科手术同意书
妇科手术同意书奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26住院号:104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写(我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备(并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
手术知情同意书(腹宫)
9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
11)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
12)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：视术中情况决定手术方式，切除患侧附件可能性大；术中预约快速冰冻病检，如结果为恶性，须扩大手术范围（子宫加双附件加阑尾、部分大网膜组织、盆腔淋巴结清扫等可能），术后肠粘连，肠梗阻，残端出血等。术后无月经，无生育，残端脱垂，术后送检若为恶性需行进一步治疗或转上级医院治疗。
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
5)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血等。
7)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1.盆腔包块性质待查：子宫肌瘤？；2.腹部包块性质待查：卵巢囊腺瘤？3.左侧卵巢囊肿？4.高血压病。，需要在腰硬麻麻醉下进行腹式全子宫切除术+附件包块切除手术。
妇产医院治疗手术同意书
治疗同意书
姓名：性别：年龄：育史：
因：来我院就诊
妇检：
手术对症处理如下：
1：白带治疗：元2：宫颈治疗：元3：宫颈息肉摘除术：元4：宫颈纳氏囊肿摘除术元5：外阴假球摘除术：元6：生物摘除术：元7：盆腔治疗：元8：阴道侧壁囊肿摘除术：元9：宫颈贴膜：元
一、治疗后禁止性生活、盆浴2个月。
二、治疗后一个月内因患者个人差异，治疗后时会出现黄水样伴血丝样分泌物，
随诊。
三、治疗后抗炎、抗感染7天治疗。
四、凡在我院就诊患者3个月内禁止阴道自行冲洗上药及自行口服药等。
五、治疗后加强营养、注意休息、按时来院复诊巩固治疗。
六、不适随诊，患者或家属了解上述情况，幷同意医生诊疗方案。
备注：
患者签名：年月日
医生签名：年月日。
子宫肌瘤腺肌瘤腺肌症手术知情同意书
子宫肌瘤/腺肌瘤/腺肌症手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您月前的病情，您有此于术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行于术名称、替代医疗方案、术中或术后叫能出现的并发症、于术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【不同的治疗方案及手术方式介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1、子宫肌瘤剥除术或了宫腺肌瘤剜除术：优点：保留子宫；保留生育功能缺点：手术有不能切净病灶，或小肌瘤、腺肌瘤存留，术后复发或再发，再次手术可能；术后不能保证于宫功能正常，如月经或生育正常；如肌瘤或腺肌瘤已通宫腔，利除或剜除术后有子宫内膜异位症，宫腔狭窄、粘连、闭锁可能，术后出现闭经、捕经等可能，需后续治疗。
术后根据情况严格避孕半年－2年，有妊娠子宫破裂可能。
行子宫肌瘤剥除术或子宫腺肌瘤剜除术，如子宫成形困滩，手术有切除子宫可能，术后无月经来潮及丧失生育功能。
2、子宫次全切除术优点：切除病灶，根治性治疗；保留宫颈，性生活影响较小。
缺点：子官次会切除术后，保留宫颈需定期复查，有宫颈残端癌可能。
3、子宫全切除术优点：切除病灶，根治性治疗。
缺点：术后更年期症状出现或加重，需后续治疗。
以上术式义分为开腹手术、腹腔镜手术、腹腔镜辅助下阴式手术。
4、宫腔镜沾膜下子宫机瘤切除术优点：保留手宫，侏留生育功能缺点：手术有下能切净病灶，术后复发或再发，再次手术可能；术后不能保证子宫功能正常，如月经或生育正常：术后有子宫内膜异位症，宫腔狄窄、粘连、闭锁等可能，术后出现闭经、痛经、月经异常等可能，需后续治疗。
有宫腔镜手术的并发斑出现可能（详见下述的“术中或术后可能出现的并发症、手术风险”）【拟行手术的目的】□完全切除肿瘤或部分切除肿瘤□缓解症状□明确诊断【患者白身存在的高危因素】因手术创伤较大，手术时间较长，手术耐受程度差等易并发心脑肺等重要器官意外可能。
经腹肌瘤剔除手术配合指引
↓
冲洗盆腔，准备关腹
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两名护士再次核对器械及敷料告知医生并登记
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缝合皮肤，再次核对器械及敷料无误
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核对标本、固定并登记签名
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安全转运至病房，并与病房护士交接病人术中情况
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整理术间，补充物品
经腹子宫肌瘤剔除手术配合指引
接手术通知单，进行术前访视，准备手术所用物品及器械
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通知单、病历与病房护士交接，核对病人无误进入手术间
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与麻醉师再次核对患者无误，配合麻醉，摆好体位
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洗手穿手术衣，协助医生铺单、消毒皮肤
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连接各管道，调节灯光
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两名护士共同唱对台上器械及敷料并登记签名
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递手术刀、血垫，依次切开进入盆腔
开腹子宫切除手术同意书
手术同意书
科室：病房：床号：门诊号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：住址：
术前诊断：
拟手术名称：
术中和术后可能发生的常见并发症及意外：
1.术中（术后）可能出现麻醉意外致呼吸心跳骤停或心脑血管意外，需抢救，
或抢救无效危及生命；
2.术中失血过多，出现失血性休克，必要时需输血抢救；
3.手术损伤或灼伤周围组织脏器，（如肠管，膀胱，输尿管、术后阴道瘘，尿道
瘘，膀胱瘘，肠瘘等）；必要时需要行修补术；
4.术后尿潴留，排尿困难，需进一步治疗，恢复膀胱功能；
5.术后发热、感染（尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等），败血症危及
生命；术后盆腔粘连，盆腔包裹性囊肿，肠粘连，肠梗阻可能；
6.子宫切除或次切术后无生育功能，无月经来潮，术后阴道短缩，影响性生活
质量；
7.手术以术后病理结果为准，如术后病理回报有恶性病变，有二次手术或辅助
治疗可能，恶性肿瘤有复发、转移的可能；
8.术后切口感染，脂肪液化，延期愈合或需二次缝合；
9.术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如：
心、肺、脑等，危急生命。
10.其它目前医学技术尚不能预见的复杂情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，
对手术有什么意见，可写在下面，如同意书手术请予签字。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医师签字：
年月日。
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南充国慈医院
经腹子宫肌瘤剔除术知情同意书
15)术中发现腹腔粘连严重或肿瘤巨大等原因需中转开腹。
16)术后可能发生盆腹腔脏器粘连（导致再次手术困难），如肠道痉挛性腹痛、肠管粘连等，可
导致肠梗阻，需再次急诊剖腹手术。
17)术后病理检查提示恶性，需再次手术、需辅以放疗、化疗等，预后差。
18)术后肿瘤可能复发或转移，需再次手术。
19)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
20)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
21)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
22)尿路感染及肾功能损害甚至肾衰；
23)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
24)血栓形成：长期卧床可导致静脉血栓，出现下肢水肿，严重导致肺栓塞、脑栓塞危及生命；
25)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
26)水电解质平衡紊乱；
27)诱发原有疾病恶化；
28)其他无法预知的结果及并发症；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：
我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。
一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
患方意见：
1．我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。
3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。
5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。