炎症性肠病的内镜及病理诊断

炎症性肠病的内镜及病理诊断刘思德张亚历炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组位于小肠和大肠由炎症和溃疡引起的慢性疾病，它是一个慢性病症并可在一生中反复发作。

IBD经常被划分为溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）和克罗恩病(Crohn’s disease ，CD)，一般来说，溃疡性结肠炎主要影响结肠和直肠的粘膜及粘膜下层，而克罗恩病则多累及至小肠及结肠的全层。

炎症性肠病是以慢性复发性的肠部炎症为特征的疾病。

克罗恩病和溃疡性结肠炎在美国的流行比例为每10万人中约200到1000人患病，每年新发病人数约在每10万人中100-150人左右，在中国目前尚缺乏准确的发病率资料，但总的发病率较美国为低，其中以溃疡性结肠炎为主，据南方医院消化内镜中心1974年至2000年33573例全结肠检查统计，共检出炎症性肠病638例，其中溃疡性结肠炎566例，克罗恩病72例。

克罗恩病可以影响胃肠道的任一部分，但是经常局限于回肠末端和结肠。

肠部炎症是透壁和不连续的。

它可能包括肉芽肿或联合肠瘘和肛瘘。

与此相反，溃疡性结肠炎的炎症是连续的并且局限于直肠和结肠的黏膜层，没有瘘管和肉芽肿。

近似10%的限制在直肠和结肠的病历不能划分为克罗恩病或溃疡性结肠炎只能定义为‘不确定的大肠炎’。

这两种病都有像皮肤、眼睛或关节这些部位的肠外炎症。

1. 炎症性肠病的内镜诊断内镜能直观地评价结肠有无炎症或炎症的性质、程度以及部位，并能辅以活体病理检查。

在炎症性肠病的诊断与鉴别诊断中，内镜起十分重要的作用。

1.1 溃疡性结肠炎的内镜表现ＵＣ内镜表现的特征是病变起源于直肠，呈弥漫性、连续性、对称性，可向结肠近端发展。

内镜下根据炎症活动情况将UC病程分为活动期和缓解期，各期的内镜表现如下：活动期表现：结肠、直肠粘膜弥漫性充血、水肿、血管纹理紊乱、脆性增加、接触性出血，并可见颗粒状改变。

在发炎的粘膜上，常有浅表、弥漫性分布的糜烂和单个溃疡，表面可附有粘液或脓性分泌物。

仅当重度炎症粘膜上皮脱落时，可产生融合性的巨大溃疡。

倒灌性回肠炎(backwash ileitis )内镜表现为末端回肠粘膜的弥漫性充血、水肿、脆性增加，溃疡少见。

病变常位于末端回肠2～3ｃｍ，亦可更广泛些。

缓解期表现：结肠、直肠粘膜苍白、干燥、无光泽，可出现粘膜萎缩及炎性息肉。

晚期尚可出现肠段缩短、肠壁僵直、结肠袋消失、肠腔狭窄，形成Ｘ射线检查所见“铅管样结肠”。

特殊表现：在特殊情况下，UC有时也会出现下列表现：①在结肠近端，偶尔出现局限性病变，国内报道较多的是右半结肠炎，约为7.8%；②在病变明显的肠段之间可有正常的或病变轻微的肠段；③在重症或暴发性患者，直肠可不受累或病变较轻，出现直肠分离(rectal sparing)，在这种情况下，有时被误诊为克罗恩病：④通过药物治疗(包括局部治疗)，弥漫性病变可以变为局限性，或直肠病变可较近段肠管减轻。

在内镜检查时应仔细询问病史。

UC内镜下炎症活动性的判断：在内镜下，ＵＣ活动性判断的计分标准很多，常用的分级标准如下：0级，正常粘膜；1级，发红，血管失去正常形态；2级，脆性增加，接触性出血；3级，小溃疡；4级，融合性大溃疡。

在内镜下，除判断病变的活动性、严重性外，还应判断病变的范围。

UC内镜下炎症愈合的判断：ＵＣ临床上的愈合大约伴随有70%以上的内镜下的愈合。

ＵＣ的复发往往与内镜和组织学病变的未完全愈合有关。

内镜下判断ＵＣ愈合的依据主要是根据有无溃疡、粘膜易脆、颗粒状病变消失；在病变完全缓解期，由于慢性炎症仍可残留炎性息肉或粘膜红斑和血管纹理紊乱。

内镜下对ＵＣ愈合的判断与病变活动性有良好的相关性，但与组织学的活动性并不完全一致。

1.2 克罗恩病的内镜表现克罗恩病内镜表现：ＣＤ可累及胃肠道(从口腔到肛门)的任何部位，但以末端回肠多见，亦常累及结肠。

内镜表现粘膜炎症病变呈节段性、局灶性以及非对称性分布。

早期可见针尖大小红斑，以后发展成阿弗他溃疡，小而表浅，散在分布，相间的粘膜可正常。

随着病变的进展，小溃疡可变深大，呈匍行性或裂隙样，相互隔合，并沿肠管纵轴分布，形成纵行或裂隙溃疡。

溃疡是ＣＤ内镜下的主要特征。

溃疡纵横交错以及粘膜下水肿可形成铺路卵石样表现。

晚期肠壁纤维化常引起肠腔狭窄、炎性息肉、假性憩室。

内镜下另一特征是肠瘘、肛周病变等。

内镜观察末端回肠，对于ＣＤ诊断是十分重要的。

事实上，对于ＣＤ末端回肠病变，有时内镜到达病变部位是十分困难的，可结合Ｘ射线的诊断结果。

如果能进入末端回肠，需要鉴别Peyer’s 结表现与ＣＤ引起的炎症性病变。

内镜下ＣＤ严重度的分级系统和活动性的判断：内镜可监测病变严重度和活动性，了解治疗效果、术后复发等情况，常用于病情评价和指导治疗。

内镜下ＣＤ严重度的简单分级见表1.2.1。

表1.2.1ＣＤ内镜下严重度的分级分级病变类型轻度局部或多处红斑，脆性增加，无上皮损伤中度阿弗他糜烂或表浅小溃疡重度大溃疡或多处溃疡，有肠狭窄、瘘管、大出血并发症法国Getaid基于结肠各段和末端回肠的炎症病变的性质和程度，设计出ＣＤ内镜下严重指数(CD endoscopic index of severity , CDEIS)，计算方法是CDEIS=[12×深溃疡肠段总数+6×浅溃疡肠段数+非溃疡病变累及的肠表面积+肠溃疡的表面积]÷Ｎ(被检查的肠段总数)+3×非溃疡性狭窄数+3×溃疡性狭窄数。

举例见表1.2.2。

CDEIS与临床病变的活动性有良好的相关性。

然而，内镜结果不一定完全与临床症状、生化检测(ＥＳＲ、ＣＲＰ)及组织病理学结果相符，内镜下活检也不能反映肠全层壁炎症变化。

该例内镜下的发现解释如下：①直肠正常；②20%乙状结肠和左半结肠有非溃疡病变；③病变累及80%横结肠，包括浅溃疡、深溃疡。

溃疡累及的肠段面积占60%；④由于非溃疡性狭窄，右半结肠检查不完全。

被检查的右半结肠60%有病变，15%为浅溃疡；⑤回肠未检查；⑥未见溃疡性狭窄。

表1.2.2ＣＤ内镜下CDEIS计算举例计分方式直肠左半结肠横结肠右半结肠回肠总计(Ｔ)0 0 12 0 / =12(Ｔ1)肠段中有深溃疡计12，无计00 0 6 6 / =12(Ｔ2)肠段中有浅溃疡计6，无计00.0 2.0 8.0 6.0 / =16.0(Ｔ3)非溃疡病变累及的肠表面积(ｃｍ2)肠溃疡的表面积(ｃｍ2) 0.0 0.0 6.0 1.5 / =7.5(Ｔ4)按公式：Ｔ1+Ｔ2+Ｔ3+47.5(ＴＡ)Ｔ4=4(N)所有或部分被检查的肠段数ＴＡ被Ｎ除(ＴＡ/Ｎ) =11.9(ＴＢ)+0(Ｃ)任何一处若有溃疡性狭窄计3，无计0+3(Ｄ)任何一处若有非溃疡性狭窄计3，无计0ＴＢ+Ｃ+Ｄ=14.9(CDEIS) *对于检查部分的肠段，10ｃｍ线性刻度表示完全检查的面积。

1.3 炎症性肠病并发症的内镜监测IBD的内镜检查还可监测癌变情况。

ＵＣ的癌变率约高于ＣＤ，约为5%，病史愈长，癌变的危险性愈大。

对于有肠上皮细胞不典型增生的肠病患者，应密切随访。

为观察疗效或可考虑手术治疗：轻度不典型增生，每年镜检1次；中重度不典型增生，每6个月镜检1次。

中毒性巨结肠的患者应禁止结肠镜检查，以免引起肠穿孔。

1.4 ＵＣ与ＣＤ的内镜鉴别诊断表1.4表1.4ＵＣ与ＣＤ内镜鉴别诊断病变部位及特征ＵＣＣＤ病变部位连续性病变常见无/偶见肠远段病变常见无/偶见直肠受累常见可见全结肠受累可见无/偶见节段性局限性病变无/偶见常见右结肠病变明显可见常见回肠末端受累可见常见肛门病变少见常见粘膜病变血管模糊常见可见水肿可见可见发红常见少见脆性增加常见可见弥漫性出血常见少见弥漫性细颗粒样改变常见可见卵石征无/偶见可见阿弗他溃疡无常见分离的表浅的小溃疡可见常见>1ｃｍ的溃疡可见常见匍红或深裂隙或线型或纵型溃疡无/偶见可见炎性息肉可见少见肠壁病变粘膜皱壁消失常见可见结肠长度缩短常见可见肠壁增厚少见常见肠腔狭窄可见常见瘘管无/偶见常见2. 炎症性肠病的病理诊断溃疡性结肠炎是非肉芽肿性特发性炎症，Crohn’s病是肉芽肿性特发性炎症，其共同的病理特点是肠壁的慢性炎症性病变和溃疡形成，近年来，炎症性肠病的发病率在不断上升，受到国内消化病专家的重视。

如能充分运用内镜检查和肠粘膜活检组织的病理检测技术，结合其他实验室检查，可显著提高炎症性肠病诊断的准确率。

2.1 溃疡性结肠炎的临床病理诊断溃疡性结肠炎的大体改变、内镜所见和大体诊断：溃疡性结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，病变呈连续性(非节段性)向结肠近端逐渐蔓延，逐渐累及左半结肠，形成左半结肠炎(国内多见)。

严重时，累及全结肠，形成全结肠炎(国内少见)，甚至出现中毒性巨结肠。

粘膜充血、水肿，触之易出血是溃疡性结肠炎的早期改变。

随后，粘膜坏死，溃疡形成。

溃疡由小变大，逐渐形成不规则的溃疡，溃疡多沿结肠纵轴发展，也可形成横行溃疡。

残存于纵横交错的溃疡间的粘膜岛，由于炎症水肿突出于肠腔，形成假息肉。

有时可见粘膜桥悬挂于溃疡的上方。

与克罗恩病不同，炎症病变多累及粘膜和粘膜下层，极少累及肠壁全层。

迁延不愈的炎症，导致纤维组织的增生，引起肠管变短、肠腔变窄。

上述病理变化，在手术切除的标本检查时或在结肠镜检查时，提示溃疡性结肠炎的可能，进一步结合临床表现、实验室检查，可支持溃疡性结肠炎的诊断。

溃疡性结肠炎的病理组织改变、病理诊断：肠粘膜活检组织的病理学检查对溃疡性结肠炎的诊断非常重要。

急性期或活动期溃疡性结肠炎的病理组织学变化包括固有膜间质内重度慢性炎症改变、腺体的破坏和增生相混合的改变及血管的炎症改变3种原发病变，以及粘膜糜烂和溃疡形成等继发病变。

1)固有膜间质内重度慢性炎症改变表现为固有膜内以淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主的弥漫性炎症细胞浸润，其内伴有数量不等的中性粒细胞和嗜酸粒细胞，这是溃疡性结肠炎普遍存在的基本病变。

2)腺体破坏和增生相混合的改变也是溃疡性结肠炎普遍存在的基本病变。

由于炎症刺激，腺体上皮细胞增生，增生的腺上皮呈假复层，杯状细胞减少，细胞内粘液减少，细胞核增大，核分裂增多，胞浆嗜碱性等，腺上皮内中性粒细胞浸润，腺上皮细胞局灶性坏死；腺腔内多量中性粒细胞聚集，即隐窝脓肿(crypt abscess)形成。

由于腺体上皮细胞的坏死和腺体的破坏，致使固有膜内腺体减少。

3)固有膜内血管炎的病变表现为血管增多，血管内皮肿大，血管壁炎症细胞浸润，血管壁纤维素样坏死，甚至血栓形成。

4)活检组织取自糜烂或溃疡部位，可见炎性渗出物和肉芽组织增生。

5)缓解期的肠粘膜内炎性细胞逐渐消退，腺体减少，排列紊乱。

腺体底部与粘膜肌层间的间隙增宽。

左半结肠粘膜腺体出现潘氏细胞化生。