急性脓胸

D 胞)＞0.5×109/L，或胸腔积液蛋白质浓度＞25g/L。Vianna认为胸腔积液细 C D 菌培养阳性或白细胞＞15.0×109/L和蛋白质水平30g/L以上可诊断为脓胸。
Light则认为胸腔积液稠厚、脓性者可诊断为脓胸。因此，如符合下列任何 一项可诊断脓胸：①积液呈脓性、稠厚；②胸腔积液涂片革兰染色发现致 病菌；③胸腔积液细菌培养阳性。诊断时，须排除乳糜胸，简单的鉴别方 法是把脓液静置后或离心后上清液清晰，而乳糜胸液仍云雾状或牛奶状。
D 是开窗垫瓣引流(open-flap drainage)，切除脓腔表面2条以上的肋骨节段， C D 在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮肤和肌肉瓣，其优点是创造了皮肤衬垫的
瘘管，不用插管而起引流作用。患者可在家自行处理，脓腔可逐渐闭合。 必须注意，开窗引流不能太早用于治疗脓胸，只有确定已经形成包裹性
D 脓胸之后才能使用这一方法，否则引起气胸。因此，在开窗引流之前，可 C D 先留置胸管，与大气相通后，X线胸片确定没有气胸后才可进行。
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脓液的性质、形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异。肺炎球菌感 染时，脓液呈黄绿色，较稠厚，含有大量的纤维素，易产生粘连。溶血性 链球菌的脓液呈淡黄色，较稀薄，少粘连，不易局限。金黄色葡萄球菌感 染时，由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出，脓液呈黄色，更稠 厚，粘连明显，最易形成多房性脓胸。单一厌氧菌感染一般不引起脓胸， 如合并厌氧菌感染，脓液呈恶臭。
D 在胸膜腔下部，上述均称全脓胸。当胸腔大量积脓时，可使肺部受压而萎 C D 陷，纵隔向健侧移位。如合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可并发张力
性脓气胸，导致呼吸循环功能障碍。由于纤维素从脓液中释出并沉积在胸 膜的脏层和壁层表面，胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹，形成局限性或多 房性脓胸，常位于肺叶间、膈上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时脓 胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自溃性脓胸。
D 1.抗生素的应用 应及早确定致病菌，选择敏感有效的抗生素。如细菌及 C D 药敏结果未得时，可先经验用药。原则上抗生素要足量、静脉用药体温正
常后再持续用药2周以上防止脓胸复发。由于大部分脓胸有厌氧菌感染， 急性期应加用抗厌氧菌的药物。
D 2.排除脓液 C D (1)胸腔穿刺抽脓：急性脓胸早期，脓液稀薄，易于穿刺抽出。选择合适
量及蛋白质，故必须加强营养，给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，多
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及注入抗生素。脓腔多房性或肺不膨胀者可用链激酶注入脓腔，达到引流 通畅、肺组织膨胀的效果。如每天脓液引流量小于50ml，X线胸片示肺已 完全膨胀，48h后可考虑拔去胸腔导管，一般1周左右可拔管。目前，大多 数学者均主张早期胸腔闭式插管引流排除脓液。此法脓胸的治愈率可达 85%左右。
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疾病名：急性脓胸 英文名：acute pyothorax 缩写： 别名：acute empyema；急性积脓 ICD号：J86 分类：呼吸科 概述：胸腔内因致病菌感染造成积脓，称为脓胸。按病程发展分为急性和
D 慢性脓胸。按病变累及的范围分成局限性脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积 C D 气则称为脓气胸。
D 2.胸部CT检查 CT是诊断肺周积液的很有价值的检查方法，可见脓腔的 C D 边界由炎性脏、壁胸膜构成，壁脏层增厚，被静脉显影剂增强。脏、壁层
胸膜被脓液分隔开，产生“胸膜撕裂症”。胸膜外肋骨下软组织增厚及肋 膜外脂肪衰减值增强现象。
D 3.胸部超声检查 可见脓胸区呈无回声区或内有点状回声。脓液黏稠时， C D 无回声ຫໍສະໝຸດ Baidu内点状回声增多增粗。超声对于卧位胸片显示的非游离性胸腔积
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也见于胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。⑤血源性感染：婴 幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时，致病菌经血循环达胸膜腔，产生脓 胸，为全身脓毒血症的一部分。⑥其他：肺癌、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿 继发感染及破裂等也可造成脓胸。 发病机制：胸膜存在炎症时，其间皮表面的通透性改变，促使血管内液体 流向胸膜腔，由于释放化学激活素和细胞间黏附分子，使吞噬细胞流向胸 膜腔，中性粒细胞经间皮下毛细血管进入胸膜腔，与间皮细胞共同起到阻
D 毒症状严重，较早出现营养不良和贫血，全身反应低下。若肺炎后出现呼 C D 吸困难加重和口周发绀应考虑继发脓胸的可能性。肺脓肿或邻近器官脓肿
溃破进入胸腔时可有突发性剧烈胸痛、呼吸困难、寒战、高热和中毒症 状，甚至发生休克。手术并发症引起的脓胸常在手术热基本消退后，体温
D 又复上升，出现高热、胸闷、呼吸困难、虚弱等症状。支气管胸膜瘘常有 C D 明显的呼吸困难、烦躁，甚至休克，是张力性气胸的表现。
(3)开窗引流：当胸腔闭式引流不畅和对胸腔内溶栓剂效果不佳时可应用 此法，仅用于病情太重不能耐受纤维膜剥脱术者。有两种方法可选择：简
D 单的方法是在脓腔的下部的表面切除1～3条肋骨节段，插入1～3支粗短的 C D 引流管，引流液可引流到收集袋中。此法比闭式引流的优点是引流更为充
分，患者不必连接水封瓶。每天用溶液冲洗，待脓腔缩小至10cm以下时 可拔去引流管，然后用凡士林纱布引流条换药。另一相似但较复杂的方法
D (2)胸腔闭式引流：经过上述治疗效果不佳者，或急性脓胸伴大量积脓、 C D 或并发支气管-胸膜瘘、食管-胸膜瘘、急性张力性脓气胸及患者病情危重
时，应肋间切开插管引流，及时排出脓液，尽快使肺复张，预防慢性脓胸 形成。一般选择腋后线第八、九肋间置入粗的引流管，连接水封瓶引流脓 液。置管后24～48h脓液可完全排空，肺可完全膨胀，全身情况也会得到 改善。如效果不佳应寻找原因，可经引流管插入塑料管进行连续脓腔冲洗
急性脓胸迁延后则进入机化期形成慢性脓胸。
D 临床表现：主要表现由感染产生的全身症状和胸腔内积液产生的局部症 C D 状，病因不同，症状也有差异。患者常有高热、胸痛、胸闷、不同程度的
呼吸困难、咳嗽、咳痰、厌食、全身疲乏等。继发于肺炎后的急性脓胸， 常在肺炎症状好转后7～10天再发生持续高热和胸痛。婴儿肺炎后脓胸中
流行病学：本症多继发于胸、肺或全身感染性疾病，常见病原体为金黄色 葡萄球菌、克雷白肺炎杆菌，其次为链球菌，有人报道需氧菌和厌氧菌混
D 合感染者约占40%。 C D 病因：急性脓胸由化脓性细菌引起，常见的细菌是肺炎球菌、金黄色葡萄
球菌和粪链球菌。也可见于克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和溶血性流感杆菌 等。如发生支气管胸膜瘘时，大多为混合性细菌感染。约40%～94%胸腔
D 止细菌播散的作用，以下物质可刺激间皮细胞而引起这种急性期反应：肿 C D 瘤坏死因子-α、白介素-1、脂多糖和其他细菌产物。而肺周积液是一种
良好的培养基，使细菌摆脱了杀菌细胞，得以迅速增殖，使感染的胸腔积 液达到每毫升1010个菌。感染的胸腔积液缺乏调理素及要达到最佳的杀菌
D 功能所需的必要条件，最终发展成一个酸性的、缺氧的环境，进一步损害 C D 了局部的中性粒细胞功能和抗生素的活性。
D 积液培养阳性者有厌氧菌感染。主要为拟杆菌和厌氧性链球菌和梭状芽孢 C D 杆菌等。
胸膜腔感染的主要途径有：①肺部感染：系肺表面的小脓肿破裂，或化 脓性病变直接侵及胸膜造成的。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。②医源
D 性脓胸：开胸手术、肺切除术后、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管 C D 镜肺活检造成的支气管胸膜瘘、食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造
的穿刺点或经超声波定位，必须用16～18号粗针穿刺排脓，尽可能将脓液 抽尽。抽脓后可胸腔内注入有效的抗生素。如病程超过2周，脓液黏稠不
D 易排出，可在胸腔穿刺时行胸腔内冲洗。冲洗液可选用生理盐水、2%碳 C D 酸氢钠及溶栓药物(如链激酶和尿激酶)，如链激酶10万单位加50ml生理盐
水。后者利于脓液中纤维素及凝固蛋白的溶解而易排出。如合并厌氧菌感 染，可用5%甲硝唑作冲洗液。
体格检查患者呈急性病容，心率增快，呼吸急促。患侧胸廓呼吸运动减 弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失。伴发脓气胸
D 者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部为浊音。大量积脓时，气管和心浊音界向健 C D 侧移位。局限性脓胸可发现局部有体征，而叶间隙及纵隔局限性脓胸时可
无体征。 并发症：合并脓气胸。 实验室检查：胸腔积液比重＞1.018，白细胞计数(白细胞)＞0.5×109/L， 或胸腔积液蛋白质浓度＞25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白
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细胞计数(白细胞)＞15.0×109/L和蛋白质水平30g/L以上。 其他辅助检查：
1.胸部X线检查 可见胸腔内积液呈均匀模糊或致密阴影、并因积液量和 部位不同而表现各异。量少者仅显示肋膈角模糊或消失；量多者可见积液 呈外高内低的弧形阴影；量大者患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，肺受压伴 纵隔移位。局限性脓胸可在胸内不同部位呈现局限性阴影。脓气胸或合并 支气管瘘时可见到液平面。
成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸。③邻 近部位的化脓性感染：纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周 脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破、或通过淋巴 引流途径造成脓胸。④外伤性脓胸：系见于穿透性外伤后血肿感染所致，
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胸膜炎症的病理变化根据发展过程可将急性脓胸分为：①渗出期：胸膜 充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞，细菌及纤维蛋
D D 白。②纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中纤维蛋白及脓细胞增多，呈 C 混浊至脓性。纤维蛋白沉积于胸膜表面，使胸膜失去光泽。如炎症广泛，
渗出多，则全胸膜腔为渗液充满，如渗液不多，又因重力原因，渗液积聚
(4)电视辅助胸腔镜(VATS)：对于包裹性脓胸经胸腔内溶栓药物治疗无
D 效者可行胸腔镜检查及治疗。其作用可分离包裹性脓胸使脓胸引流完全； D 也可清除肺表面的纤维素，直视下准确地放置引流管，达到促使肺复张和 C 消灭脓腔的目的。如发现纤维膜包裹较厚，镜下不能剥离时，可在胸腔镜
引导下扩大切口行纤维板剥脱术。 3.支持疗法 急性脓胸患者全身中毒症状严重，形成的脓液消耗很多的能
液的标本采集非常有用，并较X线更清晰分辨积液和实变性病变，对于多
D 腔、分隔包裹性积液更为适合，对积脓区的定位及指引胸穿有帮助。 D 诊断：脓胸的诊断除了原发病的症状和体征、X线和超声波检查确定有胸 C 腔积液外，胸腔积液检查是诊断脓胸的最可靠方法。但脓胸的诊断标准仍
未统一。Weese等把脓胸定义为胸腔积液比重＞1.018，白细胞计数(白细
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细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌培养，分枝杆菌和真菌培养及药物敏感 试验，以指导选用适当抗生素。 鉴别诊断：与肺内原发病变(肺脓肿、肺不张、肿瘤)、单纯胸腔积液及胸 膜肿瘤等鉴别。 治疗：急性脓胸是继发性疾病，如能预防和及时治疗诱发因素和原发病， 即能降低脓胸的发生率。其治疗原则是：控制全身和胸腔内的感染；排除 脓液促进肺尽快复张；支持疗法，改善患者全身情况。