急性脓胸的治疗及疗效分析

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1
P值 0.061 0.165 0.555 0.642 0.008 0.110
0.441 0.210 0.859 0.025 0.027 0.192
0.438
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2.2 患者影像学表现 见表 2。
表2 患者影像学特征
特征 X线胸片 胸腔积液量
少量 中量 大量 胸腔积液流动性（是/ 否） 胸部CT 胸腔积液包裹 是/否 数量 无 单个 多个 胸膜增厚（是/否）
5 Light RW.A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest,1995,108(2):299~301.
6 GomezCR,Nomellini V,FaunceDE,et al.Innate immunity and aging. Exp Gerontol,2008,43(8):718~728.
MTS组（n=89）
9 54 26 19/70 64/22
22 27 37 53/33
MTF组（n=38）
5 19 14 9/29 29/9
9 8 21 23/15
P值
0.702 0.771 0.822 0.375 0.907
2.3 治疗失败的预测因素分析 通过对年龄、吸烟、 病 程、 血 清 白 蛋 白、 胸 腔 积 液 葡 萄 糖 和 乳 酸 脱 氢 酶 水平进行多元逻辑回归分析发现年龄和病程为预测 保守治疗失败的独立预测因素，优势比分别为 0.871 （P=0.013） 和 0.797（P=0.026）。 用 ROC 曲 线 分 析 确 定年龄和病程的最佳截止值，曲线下面积分别为 0.792 （95%CI，0.641~0.942）和 0.787（95% CI，0.625~0.949）； 敏感性和特异性最大值分别是 50.5 岁和 4.5d。胸腔感 染患者保守治疗失败的独立因素是年龄 <50.5 岁（敏 感性 76.3%，特异性 76.3%，阳性预测值 67.4%，阴性 预测值 89.3%）和病程 <4.5d（敏感性 79.0%，特异性 79.0%，阳性预测值 66.7%，阴性预测值 90.2%）。 2.4 胸腔积液乳酸脱氢酶和葡萄糖水平与年龄、病程 的相关性 患者根据年龄（≤ 50 岁和≥ 51 岁）和病 程（≤ 4d 和≥ 5d）分为两组，年龄组和短病程组的 胸腔积液乳酸脱氢酶水平明显高于大龄组（P=0.049） 和长病程组（P=0.038）。虽然年轻组和短病程组的胸 腔积液葡萄糖水平较低，但与大龄组和长病程组间比 较均无显著性差异（P>0.05）。
4 Luh SP,Chou MC,Wang LS,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients.Chest, 2005,127(4): 1427~1432.
2 结果
作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院
2.1 患者的血液及胸腔积液分析 见表 1。
浙江临床医学2015年6月第17卷第6期
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表1 患者的血液及胸腔积液分析（x±s）
变量 PaO2（mmHg） 白细胞计数（mm3） 中性粒细胞比例（%） 血清总蛋白（g/dl） 血清白蛋白（g/dl） C反应蛋白（mg/dl） 胸腔积液 白细胞计数（mm3） 中性粒细胞计数（mm3） 胸腔积液蛋白（g/dl） 葡萄糖（mg/dl） 乳酸脱氢酶（IU/L） 胸腔积液性状（n） 脓性 非脓性 细菌培养阳性（n） 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 绿脓杆菌 大肠杆菌
保守治疗成功为经治疗无任何并发症痊愈出院，若需 进一步手术治疗则为保守治疗失败。 1.2 方法 所有患者入院时接受经验性抗生素治疗和 胸管引流或胸腔内注射纤溶酶。根据胸部 CT 及 B 超 定位后放置 16~26Fr 胸腔闭式引流管，复查胸部 B 超 确认置管位置，定期复查胸部影像学检查并观察记录 引流情况，如影像学发现积液分隔包裹及性状变粘稠， 给予胸腔注射 10 万 IU 尿激酶，保留 4h 后行予生理盐 水胸腔持续滴注冲洗，并予 -20cmH2O 的低负压吸引直 至引流量 <100ml/d，如效果仍欠佳，再于 B 超定位下 另置管引流，直至患者血常规及 C 反应蛋白正常，体 温正常 >3d，复查胸部影像学未见明显积液，持续 >48h 引流液 <50~100ml 可拔管。保守治疗失败是指经上述治 疗仍持续存在与胸腔积液相关的脓毒症综合征，则改为 胸腔镜手术。 1.3 观察指标 血液分析 ：动脉血氧气分压（PaO2）、 白细胞计数、中性粒细胞百分比、总蛋白水平、白蛋 白水平和 C 反应蛋白。胸腔积液分析包括 ：白细胞计 数、中性粒细胞计数、蛋白质、葡萄糖、乳酸脱氢酶 水平，性状及细菌培养。放射分析采用胸透和 CT。胸 腔积液量定义 ：少量 <1/3 肺野 ；中量占 1/3~2/3 肺野 ； 大量 >2/3 肺野。通过胸部 CT 评估是否有胸腔积液包裹、 分隔及数量。3 例患者因 CT 资料不全被排除。数据分 临床、实验室和放射学参数。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件包。计量 资料（x±s）表示，组间比较若遵循正态分布用 t 检 验，否则用 Mann-Whitney U 检验 ；计数资料比较用 χ2 检验或 Fisher 精确检验 ；组间单变量分析有显著 性差异的变量再行多变量回归分析。用 ROC 曲线来确 定预测治疗失败的变量截止值和计算敏感性和特异性。 P<0.05 为差异有统计学意义。
急性脓胸患者的预后因素分为患者临床特征、胸 腔积液特征和治疗因素。尽管所有这些因素可以在某 种程度上影响治疗的结果，但识别最重要的独立预测 因素将改善胸腔感染患者的预后和病死率。
参考文献
1 LightRW.Parapneumonic effusions and empyema.Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(1):75~80.
MTF组（n=38） 73.6±15.3
17458.4±6085.0 76.7±8.3 6.6±0.6 3.4±0.3 23.1±10.8
25096.6±82468.4 28184.3±84555.5
4.2±1.2 40.6±35.1 4024.7±4187.9
17 21 7 2 3 1 0 0
阴沟肠杆菌
急性脓胸发生在纤维化脓阶段，各种炎性介质在 其病理生理过程中发挥着重要作用，患者越年轻，胸 腔局部炎症反应越强越迅速［6］，症状持续时间亦越短。 胸腔的纤维蛋白平衡机制被破坏最终积液被包裹。急 性脓胸时置管引流是一个重要的治疗措施，但因胸液 粘性、脓性变化及胸液包裹的形成常失败。胸腔感染 治疗结果与胸腔局部的炎症反应程度密切相关。
3 讨论
本资料结果表明 MTS 组和 MTF 组的年龄、病程、 吸烟史、血清白蛋白水平、胸腔积液葡萄糖和乳酸脱 氢酶水平有显著性差异。进一步分析发现胸腔感染患 者年龄（<50.5 岁）和病程（<4.5d）是保守治疗失败 的独立预测因素。这些结果与患者年龄越大病情越重 常见规律相反。与早期使用抗生素治疗者相比，治疗 越迟则预后越差。
3 Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev,2008, 16(2): CD002312.
2 Davies HE, Davies RJ, DaviesCW. BTS PleuralDisease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax,2010,65(Suppl 2):Ⅱ41~Ⅱ53.
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浙江临床医学2015年6月第17卷第6期
急性脓胸的治疗及疗效分析
杨帆 胡奕 戚维波 赵俊杰 张雁飞
【摘要】 目的 探讨急性脓胸患者治疗失败的预测因素。方法 对127例因急性脓胸连续住院患者的临床特征、影像学和实验室结果进行 了分析。结果 单因素分析显示，年龄、吸烟、病程、血清白蛋白、胸腔积液葡萄糖和乳酸脱氢酶与治疗结果相关（P<0.05）。多因素分析 显示，年龄和病程是保守治疗失败的独立预测因素，优势比分别为0.871（P=0.013）和0.797（P=0.026）。接受手术治疗的特征曲线分析确定 年龄边界值为50.5岁和病程边界值为4.5d。结论 <50.5岁发病年龄和<4.5d病程是急性脓胸患者保守治疗失败的独立预测因素，可作为急性脓 胸患者制定最佳治疗方式的参考指标。 【关键词】 急性脓胸 胸腔积液 保守治疗 胸腔镜手术
1 临床资料
1.1 一般资料 2008 年 10 月至 2014 年 6 月在本院住 院治疗的 127 例符合入组标准患者，男 86 例，女 41 例 ；有 89 例患者保守治疗成功（MTS 组）和 38 例保 守治疗失败（MTF 组），平均年龄（58.42±12.68）岁， MTF 组平均年龄比 MTS 组年轻（P<0.01）。MTF 组患 者吸烟比例明显高于 MTS 组（P=0.032）。主诉 ：胸痛 （45.7%）、 呼 吸 困 难（23.6%）、 发 热（12.6%）、 咳 嗽 （9.4%）和其他症状（8.7%）。主要症状平均持续时间 （11.52±12.35）d，MTF 组明显短于 MTS 组（P= 0.001）。 两组间体温、抗感染前病程、置管前病程、胸管大小 及数量和胸腔内注射尿激酶量无明显差异。急性脓胸 诊断符合下列条件之一 ：胸膜腔脓性积液、胸腔积液 涂片细菌或培养阳性及胸腔积液生化提示感染性胸腔 积液［5］。排除标准 ：食管破裂、纵隔炎、肺结核、真 菌 感 染 所 致 的 脓 胸 以 及 术 后 脓 胸 和 小 儿 脓 胸（ 年 龄 <18 岁）。胸腔引流指征 ：脓性胸腔积液、胸腔积液 pH 值 <7.2、葡萄糖 <40 mg / dl、乳酸脱氢酶 >1000 IU/ L 及合并全身脓毒血症的包裹和分隔的影像学证据。
在本资料中，单变量分析显示两组吸烟史和血清 白蛋白水平有显著性差异。吸烟会导致参与炎症反应 的炎症细胞因子水平失衡［7］，促进促炎细胞因子的释 放而加重炎症反应和抑制纤溶促进包裹形成，其在脓 胸患者保守治疗失败中起重要作用。
本资料两组开始抗生素治疗和置管的时间无显著 差异。由于这两个因素与脓胸患者的病死率密切相关， 不应忽视患者早期适当使用抗生素和胸管引流。导管 粗细及调整与否、胸腔内纤溶酶注射量与治疗结果无 显著相关性。
约 40% 肺 炎 患 者 并 发 炎 性 胸 腔 积 液， 其 中 约 5%~10% 进展为脓胸，需联合抗生素进一步治疗［1］。 脓胸两种治疗方式 ：保守治疗或外科治疗［2］。保守治 疗包括足量抗生素和胸管引流积液或胸腔内注射纤溶 酶。外科治疗包括胸腔镜手术和开胸手术。一些对照 前瞻性研究和荟萃分析显示，保守治疗不能改善其总 体病死率［3］。而腔镜手术能有效治疗脓胸［4］。保守治 疗失败后采用胸腔镜手术治疗是进一步治疗的最佳选 择。本文目的是确定急性脓胸保守治疗失败的临床、 实验室和放射学预测因素，识别需要手术治疗者早期 进行外科干预。
MTS组（n=89） 67.2±10.9
15183.7±5227.3 78.2±10.0 6.7±0.8 3.0±0.6 18.0±11.6
13925.3±31760.1 10927.1±24048.7
4.2±0.7 70.8±52.3 2232.3±2886.2
29 60 22 9 5 4 2 2