幼儿基本信息采集表
幼儿园幼儿信息采集表
编号填写说明1曾用名必填，以户口簿为准2必填，以户口簿为准，单选，打“√”3必填，单选，打“√”4必填，单选，打“√”5必填，按证件如实填写6必填，以户口簿为准7必填，以户口簿为准，“？族”8必填，以户口簿为准，单选，打“√”9必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）10必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所11必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）12必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）13必填，单选，打“√”14必填，单选，打“√”15必填，单选，打“√”16必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无大陆身份证的可暂不填写身份证号）17必填，单选，打“√”18根据实际情况填写关系与幼儿关系姓名请根据实际情况填写单位请根据实际情况填写电话请根据实际情况填写民族请根据实际情况填写户口所在地请根据实际情况填写20必填，填写家庭的详细住址21必填，单选，打“√”22必填，单选，打“√”*家庭成员是否建档立卡□是 □否族 族 省 市 县（区、市）省 市 县（区、市）*家庭住址*家庭情况□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养□家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院家庭基本信息父亲母亲19*港澳台侨□否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人□外籍华裔人 □外国人 □其他*健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾特长*独生子女□是 □否*是否孤儿□是 □否*是否烈士或优抚子女□是 □否*户口所在地派出所派出所*籍贯地 省 市 县（区、市）*出生地 省 市 县（区、市）*民族 族*户口类型□农业户 口非农业户口*户口所在地 省 市 县（区、市）*身份证件类型□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证*身份证件号码*出生日期 年 月 日幼儿基本信息*姓名*性别□男 □女*血型□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型□RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型幼儿信息采集表填表说明：1、该表由幼儿或家长填写，请使用正楷字清楚填写；2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
幼儿基本信息采集表和家庭成员信息采集表
姓名： 性别： 身份证件类型： 血型： 民族： 出生所在地： 户口性质： 户口所在地： 入园日期： 是否独生子女： 是否进城务工人员子女： 是否残疾幼儿： 是否孤儿： 监护人身份证件类型： 班级编码： 出生日期： 身份证件号： 国籍/地区： 港澳台侨外： 籍贯： 非农业户口类型： 现住址： 就读方式： 是否留守儿童： 健康状况： 残疾幼儿类别： 监护人姓名： 监护人身份名： （学生的名字） 家庭成员姓名： 成员关系： 身份证件类型： 国籍、地区： 家庭成员联系地址： 是否监护人： 职务： 联系电话： 身份证件号码： （幼儿身份证件号码） 出生年月： 家庭成员性别： 身份证件号码： 民族： 家庭成员学历： 工作单位： 手机号码： 电子邮箱： 家长签字： 注：本表一式两份，家长、学校各留一份，请家长认真核对以上信息并签字确认。
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
幼儿基本信息采集表(家长填写)
填表人： 填表日期：
第9项身份证类型是指幼儿的身份证件类型，【“黑户”问题】没有身份证的孩子，在第9项身份证件类型中选择“无”就不用录入第10项身份证号。
但是第9项选择“无”后必须填写第11、12 、13项。
监护人指的是幼儿的父母，若父母不在身边的，填写爷爷奶奶也行。
第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。
第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。
第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。
第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。
第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。
第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。
第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。
第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。
第26项是否接受资助：是指按照《财政部，教育部关于建立学前教育资助制度的意见》（财教【2011】410号）要求和各地制定的实施方案，该幼儿为地方政府确定的应资助幼儿。
本项包括国家，学校和社会资助幼儿。
幼儿园在园儿童基本信息采集表
幼儿园在园儿童基本信息采集表
幼儿相片粘贴处
编号:
姓名
性别
出生年月
出生地籍贯民族来自户口性质是否烈士或优抚子女
健康状况
过敏食物
曾患过的疾病
过敏药物
特殊告知事项及要求
户籍所在地
省市区（市/县）镇
出生证号码
幼儿证件号码
户籍类别
□深圳户籍口非深户籍口港澳籍口台籍口外籍（请填写国籍）
入学情况
入学日期
申请年级
分配班级
就读方式
□全日制口寄宿制
父母（或监护人）
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理深圳市居住证
身份证号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路小区栋号
邮政编码
电子信箱
口随父母在深居住口随监护人在深居住（请选择并打
家庭子女情况
本儿童是第一胎，家中子女人。
介绍教师
审核意见
同意（）待定（）不同意（）
接收人
填表人：填表日期：年月B
幼儿园幼儿基本信息采集表
填表时间： 年 月 日
幼儿情况
幼儿姓名
身体状况
有否特异体质
幼儿身份证号码
性别
出生年月
入学日期
户口所在地
民族
籍 贯
户口性质
家庭电话
户口补充信息
详细的家庭地址
家庭情况
关系姓名婚姻ຫໍສະໝຸດ 况身份证号码工作单位
办公电话
手机号码
关系
姓名
婚姻状况
身份证号码
工作单位
办公电话
手机号码
附加资料，提供
1、户口本户主页复印件。2、父母户口本页复印件。3、孩子户口本页复印件（没户口的提供出生证明及复印件）。
XX市XX区幼儿园在园儿童基本情况信息采集表【模板】
附件2：**市**区幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
姓 名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口
性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾
国籍
健 康状 况
残疾类别
户籍
所在地
省市（县）区（镇）派出所
证件类型
证件号码
户籍类别
□盐田户籍□非盐田深户□非深户有深圳居住证□非深户无深圳居住证□港澳籍□台籍□外籍（填国籍）
父母
（或监护人）
情况
姓名
关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否缴纳社保
父
□是□否
□是□否
母
□是□否
□是□否
父亲职业
□行政事业单位人员□教师□专业研究人员□工商个体户□企业员工□农产品行业□无业□其他
母亲职业
□行政事业单位人员□教师□专业研究人员□工商个体户□企业员工□农产品行业□无业□其他
在深居住情况
现家庭住址
市区街道社区路号小区
家庭电话
父母（或监护人） 在深连续居住时间
□不足1年□1-3年□3-5年□5年及以上
住房类别
□自有产权房□租房□自建房□合作建房□单位宿舍□军产房□集资房□祖辈房□其他
□儿童随父母居住□儿童父母不在深随亲戚（监护人）居住□儿童父母不在深随其他人员居住
家庭计划生育情况
本儿童是第胎，家中子女有人。
□独生子女□政策内或者全面二孩□政策外但已接受处理□政策外没有接受处理
幼儿园 幼儿基本信息采集表
班级编码
性别
出生日期 身份证件类型
身份证件号码
幼儿信息模板
(注：红色项为必填项；黑色项为选填项；蓝色项为联动后 足数据校验规则。 )
血型 国籍/地区 民族 港澳台侨外
出生所在地
籍贯
户口性质 非农业户口 类型
填项；蓝色项为联动后决定是否必填项；家庭成员2相关信息可填或可不填，填写时满
户口所在地
现住址
入园日期 就读方式 是否独生子女
是否留守儿童 是否进城务工 人员子女
健康状况
是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 家庭成员信 息1姓名
家庭成员1关 家庭成员1关系说明
家庭成员1身份证件
家庭成员1身份证件号码
系
明
类型
家庭成员2身份证件号码
家庭成员 2是否监
家庭成员2户口所在
护人
地
家庭成员2现住址
家庭成员2联系电话 家庭成员 家庭成员2工作单员 1是否监
系
类型
护人
家庭成员1户口所在 地
家庭成员1现住址
家庭成员1联系电话 家庭成员 家庭成员1工作单位 1民族
家庭成员1职务
家庭成员信 家庭成员2关 家庭成员2关系说 家庭成员2身份证件
息2姓名
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：单寸□新生 □转学原就读幼儿园：照片姓名出生日期国籍性别民族身份证件 号码血型□未知血型□A 血型 □B 血型 □AB 血型 □O 血型 □RH 阳性血 型□RH 阴性血 型 □HLA 血型 □未定血型□其他血型身份 证件 类型□非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□居民身份证□澳门同胞亲属□香港特区护照□台湾同胞□澳门特区护照港澳台 □台湾同胞亲属□台湾居民来往大陆通行证 侨外 □华侨□境外永久居住证□侨眷□护照□归侨□其他□归侨子女□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他□农业□城市非农业户入园日期 2021-9-1 户口性质 □非农业□县城口类型★□乡镇户口 所在地省 市 县/区省出生地市籍贯现住址县/区县/区是否独 生子女□是是否留 □非留守儿童□否守儿童□单亲留守儿童 □双亲留守儿童□健康或良好健康状况 □一般或较弱□有慢性病 □残疾就读方式是否进城□走读 务工人员 □是□住校子女□否是否 孤儿□是 □否是否残 疾幼儿□是 □否残疾幼□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾儿类别□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾□父亲□居民身份证家庭成 员姓名 1□母亲□研究生教育□继父或养父□大学本科教育□继母或养母□大学专科教育家庭成 □中等职业教育 家庭成 □祖父员学历 □ 普 通 高 级 中 学 员关系 □祖母□外祖父★ 教育★□外祖母□初级中学教育□姐姐□小学教育□兄弟姐妹□其他□其他亲属□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证身份证类型 □香港特区护照★□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□非亲属□其他家庭成员 1家庭成员家庭成员家庭成员民族 1出生年月★1 性别★1 国籍★★家庭成 员姓名 2家庭成员 2 出生年月★□是是否监护人□否与监护人 1 关系★与监护人 2 关系家庭成员联 系地址★监护人 1 工 作单位 监护人 1 职务 监护人 2 职务□父亲□母亲 □研究生教育□继父或养父 □大学本科教育□继母或养母 □大学专科教育□祖父家庭成 □中等职业教育 家庭成 □祖母员学历 □ 普 通 高 级 中 学 员关系★ □外祖父★ 教育 □外祖母□初级中学教育 □姐姐□小学教育 □兄弟姐妹□其他 □其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来 大陆通行证 □境外永久居住 证 □护照 □其他家庭成家庭成家庭成员 2 民员2性女员 2 国 中国汉族别★籍★族★监护人身份证1 姓名件号码监护人身份证2 姓名件号码监护人监护人 11 电话★手机★监护人监护人 22 电话手机监护人 2 工作单位监护人 1 电子邮箱 监护人 2 电子邮箱说明：1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转 学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
XX市幼儿园在园儿童基本信息采集表【模板】
姓名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾儿童
国籍
健 康状 况
残疾类别
户籍所在地
省（自治区/直辖市）市区（市/县）镇
身份证件类型
证件号码
户籍类别
□深圳户籍□非深户籍□港澳籍□台籍□外籍（请填写国籍）
入学情况
入学日期
编入班级
是否乘坐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ车
就读方式
□全日制□半日制□寄宿制
父母（或监护人）情况
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理XX市居住证
身份证（通行证、护照）号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路小区栋号
邮政编码
电子信箱
□随父母在深居住□随监护人在深居住（请选择并打√）
家庭子女情况
本儿童是第胎，家中子女人。
填表人：填表日期：年月日
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
【身份证】 其他【
幼儿户口本首页复印件粘贴
幼儿户口本页面复印件粘贴
现住址（房屋坐落或者租住） 是 否 入园日期 年 月 独生子女 是否进城务 工人员子女 残疾类型 监护人姓名 监护人证件号码 家长联系电话 填表注意事项： 1、 以上信息必须全部如实填报， 并将幼儿的户口本首页、 幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。 2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行 自行填注。 1、 2、 【是】 【否】 是 否 孤 儿 健康状况 监护人身份证类型 【否】 【是】 【否】 留守儿童 是 否 残疾儿童 就读方式 【否】 【是】 【否】 【走读】 【住读】 】 【是】 是 否 【是】
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：
姓 名 证件类型 【身份证】 性别
幼儿班级：
【男】 【女】
班
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报日期：
年
月
出生年月日
【港澳台证】
【境外永久居住证】
幼儿证件号码（见幼儿户口页面） 国籍/地区 【中国】 其他 【 】 民族 【汉族】 其他【 】
户口所在地（幼儿户口首页地址） 出生所在地 户口性质 省 【非农业户口】 市 【农业户口】 区（县） 其他【 籍贯 】
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生
成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终
身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独
生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生
所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人
户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原
件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
国籍/地区
【中国】????其他? 【??????? ???】
民族
【汉族】??其他 【?????????】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
出生所在地
???? 市???
????省????
???????ຫໍສະໝຸດ ?区（县）籍贯户口性质 【非农业户口】???【农业户口】????其他【??????????】
现住址（房屋坐落或者租住）
监护人证件号码
家长联系电话
1、????????
???2、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反
面。 2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进 行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
幼儿户口本页面复印件粘贴
入园日期 ????年???月
是??否 独生子女
【是】 【否】
是??否 留守儿童
【是】 【否】
是否进城务 工人员子女
【是】 【否】
是??否 孤??儿
【是】 【否】
是??否 残疾儿童
【是】 【否】
残疾类型
健康状况
就读方式 【走读】【住读】
监护人姓名
监护人身份证类型
【身份证】??其他【??????????】
全国学前学籍系统幼儿信息采集表（简减版）
?幼儿园名称：????????? 年? ?月
?幼儿班级：??????班??
填报日期：??????
姓????名
性?别 【男】??【女】 出生年月日
-????????????-
证件类型 【身份证】????【港澳台证】???【境外永久居住证】
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
学校幼儿园儿童基本情况信息采集表
学校幼儿园儿童基本情况信息采集表
报读年级：□小班□中班□大班（请选择打√）原幼儿园：原幼儿园是否享受政府补贴：
姓名英文名性别出生日期出生地身份证号
户口
所在地省市区派出所港澳台外籍户籍（国籍）户籍类别□深圳户籍□暂住□港澳籍□台籍□外籍（打√）
父母情况关
系
姓名学历工作单位联系电话
户籍
（深户写区，非深写省）
是否在深
缴纳社保
身份证号码
父
母
父亲职业类别（打√）□行政事业单位人员□教师□个体户□工厂企业人员□商业饮食服务员□种菜养殖□出租车司机□废品回收□无业□其他母亲职业类别（打√）□行政事业单位人员□教师□个体户□工厂企业人员□商业饮食服务员□种菜养殖□出租车司机□废品回收□无业□其他
在深居住情况
现家庭住址龙华新区街道路号小区栋号家庭电话
父母在深连续居住时间□不足一年□1-3年□3-5年□5年以上（请选择打√）住房性质□自建房□购房□租房□单位房□亲友房□其他（请选择打√）
□幼儿随父母居住□幼儿父母不在深随亲戚居住□幼儿父母不在深随其他人员居住（请选择打√）
家庭计划生育情况（打
√）□独生子女□非独生子女家中子女数人幼儿本人是第胎（□超生但办理罚款手续□超生未办理罚款手续《请选择打√》）是否有子女在本园（本校）就读□否□是哥哥（姐姐）就读（曾就读）于班
其他信息有无特殊病史(如抽搐史、心脏病、
地中海贫血、青光眼、或其它)有无食物和
药物过敏史
最害怕的事情应注意事项
备注：园服码数□100 □110 □120 □130 □140 填表日期：年月日。
幼儿基本信息采集表
幼儿姓名 性别
身份证件 类型
国籍
学籍号
□男 □女
□身份证 □香港地区护照 □澳门地区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他
出生日期
身份证件 地
________省_____市__县(区)
户口性质 □农业户口 □非农业户口
非农业户口类型
□是 □否
是否孤儿
□是 □否
就读方式
□走读 □住校
血型
健康状况
□健康 □一般 □有慢性疾病 □残疾
是否残疾幼儿
□是 □否
残疾幼儿类别
监护人身份 证件类型
□身份证 □军官证 □士兵证 □文联干部证 □部队刘退休证 □澳门地区护照 □香港地区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他
□城市 □县城 □乡镇
籍贯 _______省____市____县(区)
港澳台侨外 现住址
□非港澳台侨□其他
出 生
_______省____市____县(区)
入园日期
_____年___月____ 日
是否独生子女 □是 □否 是否留守儿童 □非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童
是否进城务工人员子 女
监护人姓名
与幼儿关系
身份证件 号码
填写人签字确 认:
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
□居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民往来大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
家庭成员2
出生年月★
家庭成员2性别★
家庭成员2国籍★
家庭成员2民族★
家庭成
员姓名1
家庭成员学历★
□研究生教育
□大学本科教育
□大学专科教育
□中等职业教育
□普通高级中学教育
□初级中学教育
□小学教育
□其他
家庭成员关系★
□父亲
□母亲
□继父或养父
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
□居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
是否监护人
□是
□否
监护人1姓名
身份证件号码
监护人2姓名
身份证件号码
与监护人1关系★
监护人1电话★
监护人1
手机★
与监护人2关系
监护人2电话
监护人2
手机
家庭成员联系地址★
监护人1工作单位
监护人2
工作单位
监护人1
职务
监护人1
电子邮箱
监护人2
职务
监护人2
电子邮箱
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号,转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统.
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是□ 否□ 是□ 否√ 是□ 否√
居民身份证
居民身份证
22、健康状况：
24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话：
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
幼儿基本信息采集表
学前教育机构 名 称：
1、姓 名：
2、班级编码：
3、性 别：
5、身份证件 类型：
7、血 型：
4、出生日期：
6、身份证件 号码：
8、国籍/地区：
中国
9、民 族：
11、出生 所在地：
13、户口性质：
15、户口 所在地：
农业户口○ 非农业户口●
16、现住址：
10、港澳台侨外：
12、籍 贯：
走读√ 住校□
否□ 单亲留守□ 双亲留守□
健康√ 一般□ 有慢性病□
视力□ 听力□ 智力□ 肢体□
语言□ 其他□
监护：
城市√ 县城□ 乡镇□
17、入园日期：
18、就读方式：
19、是否 独生子女：
是□
否□
20、是否 留守儿童：
21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 残疾幼儿：
25、是否孤儿：
27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系：
32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系：