压力性损伤的预防与护理

不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创 伤性、神经性伤口或皮肤病。
附加的压力性损伤定义
✓ 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性 压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损 伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分 期系统进行分期。
感染的组织增加对压力的敏感性
二、剪切力
✓ 引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平 滑移动的力量。
✓ 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 ✓ 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力
下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 ✓ 与体位关系密切，发生在深部组织中。 ✓ 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
压力性损伤的形成
局部组织因长期受压力的压迫 ↓
局部血管受压 ↓
血流受阻，细胞缺血 ↓
组织供应氧及营养缺乏 ↓
局部的细胞坏死溃疡
局部高压力
长期缺血
压力性损伤
压力性损伤的定义、成因和影响因素
压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力 而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。
压疮的成因
LOREM 没有压力
再用敷料包扎
可选择敷料： ✓ 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡
贴） ✓ 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱
（或者藻酸盐敷料） ✓ 重组人表皮细胞生长因子
3期压力性损伤：全层皮肤缺损
✓ 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘
治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合
会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。
危因素解除、转科、出院、死亡。
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皮肤及组织的评估
对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估：皮温，水肿，受检组织相 对于周围组织硬度的改变。 使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否变白。
指压法：将一根手指压在红斑区域共3秒，移开手指后，评估皮肤变白情况； 透明压板法：使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之 下有皮肤变白现象。
✓ 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
参考文献
李旭，郭碧丽，综合护理干预对预防危重患者压疮的影响[J].护理实践与研 究，2012，9（23）：37-38 马丽娜，王东莉，应用自制水垫预防危重病人皮肤压力性损伤的效果观察 [J].医学前沿，2017，7（32）：23-24 王冷.2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读[J].中国护理管 理，2016，16（5）：577-580 姜秀琴，韩旭，.简易负压吸引联合新型敷料在4期压疮治疗中的应用效果 评价[J].中国实用护理杂志，2015，131（8）：596-597 赵子敏.氧氟沙星联合维生素C治疗溃疡期压疮的疗效评价[J].甘肃医药， 2016，35（3）：201-202
每班次做好皮肤检查：医疗器械下方和周围受压的部位、皮肤水肿患者。
预防性皮肤护理
✓ 使用气垫床或自制水袋 、水枕 ✓ 预防性使用水胶体敷料或泡沫敷料 ✓ 采用正确的翻身方法，避免拖拉拽患者 ✓ 及时更换潮湿的衣物或床单 ✓ 有大小便失禁者须加强皮肤保护 ✓ 采用高举平台法妥善固定患儿的各管道，并妥善放置
谢 谢！
✓ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤 口大量渗液等。
内源性因素
压力性损伤的危险因素
急性神经病变 皮肤脆弱
活动能力缺失
营养不良
静止
失禁
药物不良反应
压力性损伤发生的常见部位--- 仰卧位
45
60
30
30
足跟部
骶尾部
肩胛部
压力性损伤发生的常见部位--- 侧卧位
30
30
60
30
足踝
股骨隆突
肩/肩甲
✓ 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 ✓ 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的
压迫。 ✓ 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为
2h。 ✓ 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、
该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口
（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
2期压力性损伤的治疗
✓ 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 ✓ 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，
发生压力性损伤后，该如何护理？
压力性损伤的不同分期
1期
2期
3期
4期
不可分期
深部组织损伤期
1期压力性损伤：指压时不变白红斑
治疗原则: ✓去除危险因素 ✓减压避免发展
局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜 色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损 伤。
✓ 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。
✓ 潜行和窦道也可能存在。
✓ 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。
✓ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性
损伤。
可选择敷料：
✓ 水胶体敷料
✓ 藻酸盐类敷料
4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失
治疗原则: ✓去除坏死组织 ✓预防感染，促 进愈合
压力性损伤的严重危害
✓ 压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间 ✓ 发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死
亡率增加6倍。
✓ 据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健
支出的4%。
✓ 美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。
深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、 栗色或紫色变色
完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红色、 栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。 在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群 中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的压力和或持续的压 力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，来 呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无组织损伤。如果出现 坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结 构，这表明全层组织压力性损伤（不可分期，3期或4期）。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管 折弯,所以剪切力更易阻断血流。
三、摩 擦 力
✓ 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 ✓ 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 ✓ 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗
伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。
除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗 马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织 损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和 粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。
最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通 常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力 性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴 有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力 性损伤出现。 皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合 并症和软组织的条件的影响。
压力性损伤的预防要点
A、风险评估：Braden-Q评分量表 B、皮肤及组织的评估：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结 C、预防性皮肤护理 D、压疮预防的新兴疗法：水胶体及泡沫敷料 E、补充营养，保证营养均衡
项目 感知觉
1分 完全受限
Braden-Q评分简表
2分 严重受限
3分 轻度受限
4分 无受限
✓ 前言 ✓ 定义 ✓ 为什么要关注压疮 ✓ 压疮的预防 ✓ 压疮的护理
2016.4.13 发布
NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮） 改为压力性损伤并对其分期进行更新
美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的 压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构， 通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损
必须清创后 才能准确分 期
全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐
肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体
或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时
不应将焦痂去除。
治疗原则: ✓没有红、肿、浮动
或渗出的→保留干痂。 ✓一旦出现红、肿、浮 动或渗出时→清创。
压力所致压力性损伤的多发部位
压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、 外踝（7%）、髂前上棘（4%）
外源性因素
压力
压力性损伤的危险因素
摩擦力
剪切力
潮湿
一、压 力
✓ Braden & Bergstrom (1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持 续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
I期压疮防治目标
✓ 改善局部供血供氧。 ✓ 减少摩擦，减轻局部压力。 ✓ 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 ✓ 维持适宜温度。
可选择敷料： ✓ 水胶体敷料 ✓ 泡沫敷料