普外科10种常见病诊疗常规

普外科10种常见病诊疗常规原发性肝癌【诊断标准】（一）病理诊断：1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

（二）临床诊断：1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法>400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。

2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。

（1）AFP>200μg/L。

（2）典型的原发性肝癌的影像学表现。

（3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。

（4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。

（5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

【治疗原则】（一）手术治疗：首选方法。

对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。

（二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。

第二周局部处放射。

每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。

（三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。

常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。

每1-2个月重复1次。

（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。

（五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。

常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。

（六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。

常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。

（七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。

肝血管瘤【诊断标准】病史：1．多见于中、青年；2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。

体格检查：1．上腹部肿块与肝相连；2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。

辅助检查：1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。

2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。

3．核磁共振检查。

4．肝动脉造影检查。

诊断：主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。

鉴别诊断：主要与肝癌相鉴别。

最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。

【治疗原则】1．非手术疗法：（1）放射治疗。

（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。

2．手术治疗：（1）适应证：1）瘤体≥5.0cm；2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；3）年龄在60岁以下。

（2）手术方式：1）肝部分切除；2）肝叶切除；3）肝血管瘤捆扎术。

疗效标准：1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。

2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。

3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。

急性重症胆管炎【临床表现】（一）症状：表现为起病突然，有剑突下、右上腹剧烈疼痛，继而发生寒战、高热，体温可超过40℃，伴恶心和呕吐。

多数病人有黄疸。

近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统症状，并常有血压下降现象。

这些往往提示病人已发生败血症和感染性休克，表示病情危重。

（二）体征：体检有体温升高，脉率超过120次/分钟，脉搏微弱，剑突下及右上腹有明显压痛和肌紧张，常可扪及肿大胆囊。

【辅助检查】（一)白细胞总数多超过20×109/L，而血小板常在100×109/L以下。

血小板降低除具有诊断价值外，尚有预后意义，其数值愈低，死亡率愈高。

(二)术中见胆管内高压和胆汁呈脓性。

【诊断】（一)患者常有多次胆道疾病发作史。

(二)出现雷诺(Reynold)五联征：即右上腹剧痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状(谵妄或嗜睡)。

【治疗】（一)非手术治疗：适用于症状相对较轻、老年不能耐受手术者以及手术治疗的术前准备。

通常应予以禁食、胃肠减压、补液，纠正水、电解质失衡和酸中毒，抗休克、抗感染治疗。

常用的有效抗生素为庆大霉素、卡那霉素、林可霉素以及头孢类抗生素；联合应用氨基糖苷类，青霉素族也常有效；灭滴灵可以有效杀灭厌氧菌。

中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，如氢化可的松及地塞米松。

(二)手术治疗：原则上须及早行胆总管切开减压，引流胆汁。

术前准备力争6小时内完成。

可作胆总管切开、""T""型管引流，若病情允许，可作胆囊切除术。

PTCD适用于高龄、脏器功能不全、严重休克患者。

四、慢性胆囊炎、胆囊结石【诊断标准】症状：（一）慢性胆囊炎常无症状或仅有轻微症状，多不典型。

大多数患者有胆绞痛病史，或有过急性胆囊炎发作史。

（二）右季肋部和腰背部隐痛或钝痛，或右肩胛区疼痛。

（三）有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。

右上腹隐痛及肩背部酸胀不适，很少有畏寒、发热和黄疸者。

（四）部分患者可出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难等。

（五）右上腹压痛及叩击痛，胆囊肿大者，右上腹可触及圆形肿块，有囊性感，伴压痛。

辅助检查：（一）B超检查：可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失，如显示胆囊结石影，更有助于诊断。

（二）口服胆囊造影：见胆囊收缩，浓缩功能差。

如果胆囊管闭塞，则胆囊可不显影。

【治疗原则】（一）手术治疗：对有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，胆囊切除是唯一有疗效的治疗。

（二）对无结石的慢性胆囊炎，如症状少而轻微，或对年迈、体弱并有全身严重器质性病变者，可采用非手术治疗，包括限制脂肪饮食，服用胆汁酸和利胆药物，中医中药治疗等。

胰腺癌【病史采集】1．不明原因的体重下降。

2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。

3．消化吸收不良、脂痢。

4．黄疸，多呈进行性。

【体格检查】1．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。

2．腹胀、腹水。

3．胆囊胀大。

4．黄疸。

【辅助检查】1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。

2．癌胚抗原（CEA）测定。

3．大便常规注意脂滴及隐血试验。

4．B超检查。

5．低张十二指肠钡剂造影。

6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。

7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。

8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。

9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。

10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。

根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。

应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。

【鉴别诊断】需要与之鉴别诊断的疾病为：1．慢性胰腺炎。

2．胰岛肿瘤。

3．胆管下段癌或嵌顿性结石。

4．十二指肠降部及乳头肿瘤。

【治疗原则】1．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。

（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；（2）应用维生素K，改善凝血机制；（3）支持、对症治疗；（4）预防性抗生素应用；（5）化疗药物敏感性差；（6）放疗：可在术中进行。

2．手术治疗：（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。

诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；（2）手术方式：1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。

对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；4）胆—肠、胃—肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。

以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。

也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。

【疗效标准】1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。

2．好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。

3．治疗无效、或未治疗者。

甲状腺腺瘤【诊断标准】1.常见于20～40岁女性。

2.一般无明显的自觉症状，绝大多数患者为偶然触及或被他人发现。

3.肿瘤为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，质地韧边界清楚，无压痛；特点是随吞咽而上下活动。

4.肿瘤生长缓慢，如肿瘤内突然出血，可见肿块迅速增大，伴局部疼痛或压痛。

少数患者可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。

5.根据情况可做B超、核素扫描等进一步确诊。

【鉴别诊断】1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。

可继发甲状腺机能亢进症。

2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。

【治疗原则】因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。

切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。

【疗效标准】1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。

【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。

乳腺癌【病史采集】1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者；（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。

2．无意中发现乳房肿块、无痛；3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。

【体格检查】1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。

【辅助检查】1．X线检查：钼靶X线摄片；2．B型超声检查；3．近红外线扫描；4．ECT全身显像检查有无骨转移；5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。

根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。

【治疗原则】1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗；（4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。