浅谈难治性高血压的原因与治疗
难治性高血压
难治性高血压作者：江凤林来源：《中南药学·用药与健康》2014年第02期难治性高血压（resistant hypertension，RH）是高血压治疗中的一个难点。
2013年中国专家共识将其定义为在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗>1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制的疾病。
难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。
难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2%，也有高达50%。
究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不规范所致。
RH的治疗包括改善不良生活方式、药物治疗和肾动脉交感神经射频消融术三种方法。
——改善不良生活方式——如何改善不良生活方式，其主要措施如下：1.减轻体重：尽量使体重指数（BMI）维持在20～24，BMI=体重（kg）/身高（m2）。
2.适度酒精摄入：建议大多数男性每日不超过2杯（红酒3.合理膳食（限盐）：建议食盐量4.增加体力活动：每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动。
5.心态平和：注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
——药物治疗——1.药物治疗原则（1）在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。
药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂。
同时注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效果和最小不良反应。
（2）在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果。
（3）必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。
（4）药物治疗方法：需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。
酌情将全天用药1次或分成早、晚服用，以控制全天血压。
难治性高血压诊断治疗论文
难治性高血压的诊断与治疗100853解放军总医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.002难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。
通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配，且足量的≥3种抗高血压药物联合治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。
难治性高血压的处理原则是排除假性难治性高血压和白大衣高血压后，寻找病因，确定治疗方案。
难治性高血压的原因未查出的继发原因：如肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎、睡眠性呼吸暂停综合征、甲状腺疾病、严重的靶器官损害等，尤其年轻患者应更注意筛查。
用药不恰当：如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳、降压治疗依从性差。
仍在应用升压药：如口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素，以及壮阳补气类中药等。
改善生活方式失败：如体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵娱乐或加班工作而导致的睡眠不足。
容量负荷过重：如利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入。
假性难治性高血压：包括单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压。
后者是由于广泛的动脉粥样硬化和（或）动脉中层过度增生所致。
下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状、x线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重单纯收缩期高血压等。
测压方法不当：如病人上臂较粗时，未使用较大的袖带。
一般标准袖带应长35cm，宽12～13cm，肥胖者应更大。
代谢综合征（ms）：往往高血压、高血糖和血脂异常3种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；ms人群不仅患2型糖尿病风险增加，急性冠脉综合征（acs）风险也增加4～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压
难治性高血压的处理
难治性高血压的处理
（一）首先排除假性难治性高血压
• 假性高血压 • 白大衣高血压 • 由于测量血压方法不当所致
明确难治性高血压的诊断，可以 避免不必要的治疗及经济损失
（二）尽量排除外源性因素的干扰
NSAIDs、COX-２抑制剂
避免NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB 缺血性心脏病或卒中者禁用 有心脏病危险因素（如高血压等）和PAD的患者慎用
NSAIDs/COX-2抑制剂+ 利尿剂和/或ACEI/ARB易 发生急性肾衰
口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 安非他明 其他违禁药物 环孢霉素 他克莫司
拟交感神经药
（减充血剂、 抑制食欲的药物）
促红细胞生成素
甘草(包括一些咀嚼
烟草)
食品添加剂＆中 药（麻黄属植物、
麻黄、苦柑）
（二）外源性因素的影响：其他因素
肾功能衰竭，高血钾
B受体阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭
二度三度房室 哮喘
传导阻滞，
慢性阻塞性肺病， 周围血管病，糖耐 量异常，运动员
a受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂
体外性低血压
心力衰竭
首选药物
• 亚临床靶器官损害
– LVH
ACEI，CCB，ARB
– 无症状AS
CCB,ACEI
– 外周血管病 CCB
• 临床状况
– ISH（老年） 利尿剂，CCB
– MS
ACEI，ARB，CCB
– DM
ACEI，ARB
– 妊娠
CA，甲基多巴，BB
– 黑人
利尿剂，CCB
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的病因及治疗策略分析
难治性高血压的病因及治疗策略分析沈红伟，钟 政（贵阳市花溪区人民医院，贵州 贵阳 550025）[摘要]目的：探讨并分析难治性高血压的病因及治疗策略。
方法：选择近年来贵阳市花溪区人民医院收治的40例难治性高血压患者与40例非难治性高血压患者作为研究对象。
将其中40例难治性高血压患者设为观察组，将其中40例非难治性高血压患者设为对照组。
对两组患者的临床资料进行对比研究，分析导致难治性高血压发生的危险因素，并总结对难治性高血压患者进行治疗的策略。
结果：与对照组患者相比，观察组患者中存在心肌供血不足、合并有冠心病、合并有缺血性脑卒中、对治疗的依从性差、作息紊乱、吸烟或酗酒、睡眠不足、摄入食盐过量、体形肥胖及合并有2型糖尿病的患者所占的比例均更高，P ＜0.05。
对导致难治性高血压发生的相关因素进行Logistic 回归分析的结果显示，高血压患者存在心肌供血不足、合并有冠心病、合并有缺血性脑卒中、作息紊乱、吸烟或酗酒、睡眠不足、摄入食盐过量、体形肥胖、合并有2型糖尿病及对治疗依从性差是导致其发生难治性高血压的危险因素。
观察组患者在接受药物治疗与健康教育后，其治疗的总有效率为95%。
结论：导致难治性高血压发生的危险因素主要是高血压患者存在心肌供血不足、合并有冠心病、合并有缺血性脑卒中、对治疗的依从性差、作息紊乱、吸烟或酗酒、睡眠不足、摄入食盐过量、体形肥胖及合并有2型糖尿病。
对难治性高血压患者进行药物治疗联合健康教育可改善其血压的水平。
[关键词]难治性高血压；病因；治疗策略[中图分类号]R544.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-7629-（2020）08-0070-02暴露其骨折端时，应注意保护其正中神经、桡动脉、桡侧腕屈肌腱，避免损伤其正常组织。
2）在用螺钉对钢板进行固定时，应避开骨折线，且应在C 型臂X 线机下进行该操作。
本次研究的结果显证实，对老年桡骨远端骨折患者进行掌侧入路斜T 型锁定加压钢板内固定术的效果显著，能有效地促进其骨折端的愈合及腕关节功能的恢复，且手术的安全性较高。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
难治性高血压诊治
难治性高血压-进展
(4)双重内皮素拮抗剂：内皮素(ET)作为血管收缩肽，作用于血管平滑肌上的ETA和ETB受体 ， 可产生截然相反的作用。其作用于ETA受体可产生缩血管效益，而作用于ETB受体则能 够刺 激内皮舒张因子的释放从而产生舒血管效应，二者相互拮抗。代表药物aprocitentan ， 目 前，美国食品药品监督管理局(FDA)已接受aprocitentan的新药申请，若最终获批， 可能会 成为30年来首个基于新机制的降压药物。
2.合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入：每日饮食的钠摄入量＜5g（5g盐），且进行 包含低钠富钾水果/蔬菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。盐敏感人群（包括老年人 、 黑人和慢性肾病患者）。
3.运动：有氧运动，建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧 烈 有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低血压。
难治性高血压流行病学
一项纳入91项研究共3 207 911例高血压患者的汇总分析显示，表观难治性高血压的 患 病率为14.7% ，真正难治性高血压的患病率为10.3% ；真正难治性高血压患病率 较高 的人群包括老年患者（12.3%）、慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受者（ 56.0%）
美国的抽样调查显示，采用≥ 140/90 mmHg或≥ 130/80 mmHg作为高血压诊断标 准时， 表观难治性高血压的患病率分别为17.7%和19.7%
2019年，我国30-79岁成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率 为 27% ，低于世界平均水平，其中男性高血压患病率约为30% ，女性约为24% 。高 血压 诊断率为52% ，治疗率为39% ，治疗达标率仅为16% 。有20%为难治性高血 压。
难治性高血压定义与诊断
难治性高血压的原因分析与处理要点
・
专 家述 评 ・
难 治 性 高 血 压 的原 因分 析 与处 理要 点
李 南方 ， 王 梦卉 难治性高血压 （ ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ， Ｒ Ｈ） 又 称 抵 抗性 高血 压 ， 是指 在 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内的 、 足 １ ． １ ． ２ 对 降压 药 物 治疗 缺乏 依 从 性 ： 是 导 致 血 压 难 降的重 要 原 因 ｌ ５ Ｊ 。一 项 回顾 性 研 究 表 明 ： 大约 ４ ０ ％
・
３ ４６ ・
Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅｎ ｔ ｏ ｆ Ｃａｒ ｄ ｉ ｏ－ Ｃｅｒ ｅ ｂ ｒ ａｌ — Ｖａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａｒ Ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｏｃ ｔ ２ ０ １ ３． Ｖｏ ｌ １ ３． Ｎｏ ５
够剂量而且合理搭配 的 ３ 种或 ３ 种 以上抗高血压药 物， 但血 压 仍 不 能 控 制 在 １ ４ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ以 下 ， 对 于 糖 尿 病和 肾脏 疾病 （ 肌 酐 ＞１ ． ５ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 或２ ４ ｈ尿 蛋 白排 泄
＞３ ０ ０ ｍ ｇ ） 未能降至 １ ３ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ以下 ， 对 于 老年 单 纯 性收缩期高血压 患者 ， 其 收缩压仍未 降到 １ ６ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 以下者 ， 也 称 为难治 性 高血压 。继发性 高 血压 是难 治 性 高血 压 的 主要组 份 ， 寻找继 发 性高 血压 病 因对 于制 定 降压 方案 尤 为重 要 。 目前 在 高血 压患 者 中难 治 性 高血 压 的 患 病 率 不 确 切 ， 研究表 明约有 ２ ０ ％ ～３ ５ ％ 的患者 可符 合难 治性 高血压 的诊 断标 准 。 血 压 未被 控制 与难 治性 高 血压 病者 绝非 等 同 ， 前
难治性高血压的处理
难治性高血压的处理难治性高血压(RH)，又称抵抗性高血压(resistant hypertension，或抗高血压治疗抵抗(resistant to antihypertensive therapy)，是指联用足够剂量的三种或三种以上降压药物仍然不能控制血压的情况。
一般以舒张压持续在90mmHg(1mmHg=0.133kPa，以上为标准，也有定为收缩压≥160mmHg或(和)舒张压≥95mmHg。
RH可以出现在初治的高血压患者，也可以出现在原经药物治疗血压已得到良好控制的患者中，在中、重度高血压患者中的发生率较轻度高血压者高RH是高血压治疗中的一种常见的临床现象。
在现有的高血压患者中大约有1/2血压未得到合理控制，其中约1/3是由于RH所致。
高血压未得到合理控制者发生脑中风、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的危险性增加。
因此这是一个较严重的公共健康问题。
RH的产生机制是多方面的，概括如下：1 钠水潴留导致血容量增加血容量增加可能是产生RH最常见的原因。
可有多种原因，但常常与利尿治疗不当有关。
Guyton等认为，高血压时肾脏出现压力-尿钠排泄关系的重调，结果在压力较高时钠排泄减少，使血压维持在较高的水平。
当血压下降时，已经经过重调的肾脏感受的压力过低，结果反射性地使尿钠排泄减少。
这种不适当的钠水潴留现象，还可以由于应用直接扩张血管药引起血压下降，反射性地激活肾素-血管紧张素和交感神经系统后更加严重。
高血压肾动脉硬化引起肾脏损害，对利尿剂的反应性降低，以及钠盐的摄入过多等均可导致钠水潴留。
目前治疗高血压多用的每日一次短效利尿药合并降压的方法可能达不到减轻钠水潴留的目的。
比如速尿的利尿作用时间＜6小时，因此，每天一次速尿应用的结果在短时间内产生的容量减少可能会在无药物作用的较长时间被进一步的钠水潴留所抵消，甚至最终反而使钠水潴留加重。
因此主张应用长效的利尿药物或噻嗪类和髓袢利尿剂合用，达到减轻钠水潴留作用。
难治性高血压诊断与治疗思路PPT课件
β受体拮抗剂适用于中度和重度 高血压患者，尤其对于心跳较 快的患者有较好的效果。
β受体拮抗剂的主要副作用包括 乏力、胸闷、气短等，长期使 用还可能导致血糖异常和血脂 异常。
ACE抑制剂和ARBs
ACE抑制剂和ARBs是常用的降 压药物，通过抑制血管紧张素转 换酶或拮抗血管紧张素受体来降
低血压。
ACE抑制剂和ARBs适用于多种 类型的高血压，尤其对于心肌梗 死、心力衰竭和糖尿病合并高血
老年患者
老年患者高血压的特点
老年患者常常出现脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压等特点。
诊断要点
在高血压的基础上，若患者出现上述老年患者高血压的特点，应考虑老年高血压的可能性 。
治疗建议
针对老年高血压的治疗，应遵循个体化的原则，选择既能降低血压又能减少副作用的药物 。同时，注意调整生活方式和饮食习惯，以达到最佳的治疗效果。
ARBs
通过减少体内水分和钠 的含量来降低血压。
通过减缓心率和降低心 输出量来降低血压。
通过抑制ACE酶来降低 血压。
通过扩张血管和降低血 压来发挥作用。
联合治疗策略
联合用药
当单一药物治疗效果不佳时，可以尝试联合使用不同种类的 降压药物，以提高降压效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳 的治疗效果。
非药物治疗
01
02
03
04
饮食调整
限制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和钾的摄入，有助
于降低血压。
增加运动
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，有助于降低血
压。
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一 ，减轻体重可以降低血压。
戒烟限酒
难治性高血压的非继发原因及处理策略-2zxy
难治性高血压的非继发性原因及防治策略成都市龙泉驿区第一人民医院姜道新高血压是内科最常见的疾病之一，是导致心、脑、肾疾病发生和死亡的最主要的危险因素。
不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。
随着生活水平的提高，肥胖人群的增多，工作节奏的加快以及人口老龄化日趋明显等原因，难治性高血压有逐渐升高趋势，难治性高血压的基础研究和临床处理引起人们的高度关注[2]。
国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。
因此，临床医生要弄清难治性高血压的难治原因，既要积极寻找导致高血压的各种原发疾病，又要重视高血压的非继发性因素，给予积极治疗。
1 难治性高血压的定义和流行病特点1.1 定义难治性高血压(resistant hypertension，RH)[3，4]，又称抵抗性高血压（或顽固性高血压），是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时的高血压。
1.2 流行病特点有资料显示[5]，在RH的患者中，原发性高血压仍占多数，尤其以中、老年人为主。
虽然继发性高血压中RH的比例很高，但其仅占RH的1O%左右，绝大多数的RH仍然为原发性高血压[6]。
RH患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分[7]。
流行病学调查证实，有效控制血压可以使脑卒中发生率降低35％～45％，冠心病发生率降低20％～25％，心力衰竭发生率降低50％，血压达标是心血管疾病防治的基础[8]。
有关RH患病率的资料较少，国外有文献报道[9]一般估计其约占整个高血压人群的1O％左右。
在ALLHAT研究中[10]，经过5年随访，所有入选者中34％的患者经过2种降压药物的治疗血压仍控制不理想，约有27％的患者通过3种有效药物治疗血压仍未能控制在140／90mmHg以下，大约有8％的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压，最终估计在所有入选者中大约有15％的患者可以归类于RH。
难治性高血压怎么治疗
难治性高血压怎么治疗难治性高血压就是指经多种降压药医治血压指标值仍会超标准的高血压，目前仅有4种之上降压药才可以控制血压在规定范围之内。
一般来说，住院的高血压病人中约5%为难治性高血压。
现阶段临床医学中对难治性高血压有药物医治、介入医治等几种治疗方式。
此外，病人本身日常生活习惯和日常饮食对此病的治疗也有一定的影响。
本文通过相关难治性高血压的基础知识分享，希望能对大家有帮助。
一、难治性高血压治疗方式（一）药物治疗：规范使用利尿药，禁止使用有影响药物，有效配合用药。
合理使用药物，将药物副作用降到最低，以便更大化达到降压实际效果。
在药物治疗中，最好使用高效药制剂控制早晨高血压、早高峰血压、夜间血压，此外，依据病人本身情况和耐药性情况，选择适合的药物降压。
1.治疗方法：应用3种或3种左右不同降血压方法的药物，挑选高效药物，但要注意降低剂量和频次。
依据服药状况测算，为了能更有效的控制高血压，尽量每天服用一次或是早晚服用。
禁止使用交感神经功效药、非类固醇抗炎药、口服避孕药等抗血压高功效的药物或必要时服用少剂量。
2.适当选择患者的用药：充分注意难治性高血压药物的选择，对醛固酮增多症病人应适当提高螺内酯的用量。
对高钠盐量大、低钠盐敏感病人，限制高钠盐量，适当增加噻嗪类利尿药使用量；针对肾小球总体积滤出量在30mg/(min1.73m2）以内的病人，由于RASS抑制剂用量相对有限，应适当加大CCB用量，并与此同时口服二氢吡啶类药物和非二氢吡啶类药物CCB。
而针对高肾素、高中枢神经系统忙碌的病人，以肾素血管紧张素II阻断剂和β受体阻滞剂最主要为治疗方法。
若血压数值仍未达标，最好使用可乐宁、复方利血平等中枢系统抑制剂。
3.遵守个体化原则：依据患者耐药性和身体状况，选择合适降血压药物，制订副作用少、疗效重合率低、依从性强的降血压计划方案。
也可以根据血压起伏情况及每日动态监测结论选择用药时间。
通过医生帮助选择，控制24小时血压合格，有效降低血压。
难治性高血压的定义及病例分析
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
难治性高血压的定义、病因与治疗——法国《难治性高血压专家管理
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顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。
（2）降压治疗方案不合理。
（3）药物干扰降压作用。
（4）容量超负荷。
（5）胰岛素抵抗。
（6）继发性高血压。
另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。
顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。
如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。
如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。
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浅谈难治性高血压的原因与治疗
发表时间：2015-04-29T15:27:16.207Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：刘万洋
[导读] 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。
刘万洋
(黑龙江省鹤岗市人民医院 154101)
【摘要】目的：探讨难治性高血压患者的原因与治疗。
方法：对难治性高血压可以分原发性高血压中顽固性高血压和继发性高血压中顽固性高血压的原因与治疗资料进行分析。
结果：在顽固性高血压中约70％属人为因素，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。
在顽固性高血压人群中约10％为继发性高血压，常见的病因有肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多(原发性醛固酮增多症)、糖皮质激素过多(柯兴氏症)、嗜铬细胞瘤等。
结论：重视寻找难治性高血压的各种原因及治疗提高患者，最大限度地降低心血管病的死亡和致残的总危险。
【关键词】难治性高血压；原因；治疗
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0150-02 确定是否为顽固性高血压，除外假性顽固性高血压；生活方式的改变，如减轻体重、限制钠盐摄入、多食水果蔬菜、限酒、戒烟、加强体育锻炼和放松心情；如有可以引起血压升高的药物(甘草、麻黄、避孕药、非甾体抗炎药、某些减肥药等)应减到最小剂量或立即停用；寻找继发性高血压的原因(原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、脑瘤、大动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾脏疾病等)并给予相应的治疗；药物治疗，最大剂量利尿剂包括可能会应用的盐皮质激素拮抗剂、CKD病人给予袢利尿剂或接受血管扩张剂如米诺地尔等；如果6个月仍不能控制血压应将病人转至高血压专家处接受进一步的诊治[1]。
2012年1月～2014年12月我院共收治20例难治性高血压患者，为了探讨其发病原因，提高对本病的诊治水平，笔者对临床资料进行分析如下。
1.临床资料
本组20例原发性高血压患者均符合诊断难治性高血压的标准：其中男15例，女5例，年龄36～72岁，平均年龄56岁。
高血压病史最短3年，最长30年。
患者血压最高为140/100 mm Hg ～240/130 mm Hg。
其中从事脑力劳动的15例，体力劳动者5例。
2.难治性高血压的处理
难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。
一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因和病理生理机制尤其是针对高血压患者血浆中血管活性物质异常和血管重构采取的相应的针对性治疗措施，我们称之为针对性降压策略，希望能够解决难治性高血压的血压控制和并发症预防问题。
2.1一般评估及处理当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性难治；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。
并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。
肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。
一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。
要设法减少治疗不当的病人数并提高病人的顺应性，首要的问题是建立高血压人群防治网。
一方面，提高基层医生对联合使用降压药及药物不良反应的认识；另一方面，对高血压病人进行定期健康教育。
这样，部分难治性高血压是可以得到控制的。
仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。
全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂[2]。
劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。
有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。
其他存在的继发性高血压因素在治疗难治性高血压的患者时应予以考虑。
依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。
其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。
如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。
当排除难治性高血压是由于假性难治、治疗及伴随因素所致时，应重点考虑有无引起难治性高血压的病理生理机制或病因因素。
2.2难治性高血压药物治疗的强化
无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以控制血压。
首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。
如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。
对难治性原发性高血压病人常联合用药，首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。
常用的口服药有：①钙通道阻滞剂+ACEI(ARB)+利尿剂+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)；②双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI(或ARB)+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)。
若口服3种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。
如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂拉贝洛尔50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10～50mg、尼卡地平2mg、或合贝爽10～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。
部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制[3]。
如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼屈嗪(肼苯达嗪)或米诺地尔(长压定)。
由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂(通常为袢利尿剂)联用。
必要时还可联用第4种降压剂，如可乐定等。
3.寻找原因
我们遇到难治性高血压患者时，在排除了继发性的原因后应注意以下几方面：重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，是否存在剂量太小或不恰当的联合用药。
了解是否具有引起血压升高的生活习惯：①饮酒可使皮质激素、儿茶酚胺升高，而影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，以及细胞膜的流动性等机制，使血压升高。
②大量吸烟(尼古丁)可对抗β受体阻滞剂。
③高血压患者饮浓咖啡可对抗抑交感降压药物作用。
因此，高血压患者应戒烟，限制饮酒和浓咖啡。
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005修订版).高血压杂志，2005，134:2-41
[2] 许顶立，叶桃春.难治性高血压的处理[J].中华心血管杂志，2008，36(5)：477.
[3] 陈再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：236-281.。