入院病人护理评估表填写范例冠心病
冠心病入院记录模板
冠心病入院记录模板示例1:标题：冠心病入院记录模板导言：冠心病是一种常见的心血管疾病，其入院记录对于医生和患者来说都是至关重要的。
入院记录模板的使用有助于记录患者的病情和治疗过程，提供全面准确的信息，从而为治疗提供指导和参考。
本文将介绍一个冠心病入院记录模板的基本内容和格式。
一、基本信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 入院日期：准确记录患者入院的日期和时间；3. 诊断：明确冠心病的诊断，并注明其稳定性和临床分型。
二、病史回顾：1. 主诉：患者描述的症状，如胸痛、呼吸困难等；2. 发病史：详细记录冠心病的发病过程、频率和持续时间；3. 既往史：包括既往病史、手术史、药物史等；4. 家族史：询问患者是否有冠心病或其他心血管疾病家族史；5. 常规检查结果：如血压、心电图、血液检查等。
三、体格检查：1. 一般情况：记录患者的意识状态、呼吸状况、体温等；2. 心血管系统检查：包括心率、心律、心音、杂音等；3. 呼吸系统检查：观察呼吸频率、肺部呼吸音等；4. 其他系统检查：如肝脾肿大、下肢水肿等。
四、辅助检查：1. 心电图：记录入院时的心电图结果；2. 血液检查：包括血常规、心肌酶谱等；3. 影像学检查：如胸部X光、超声心动图等。
五、诊断与治疗计划：1. 临床诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断；2. 治疗计划：包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等；3. 护理要点：根据患者的具体病情，列出相应的护理措施。
六、入院诊断与治疗结果：1. 入院诊断：确诊冠心病的详细描述；2. 治疗结果：记录患者治疗过程中的病情变化和治疗效果。
结语：冠心病入院记录模板可以帮助医生全面了解患者的病情和治疗过程，有助于制定合理的治疗方案。
合理利用入院记录模板，可以提高医疗效率，为患者提供更好的护理和治疗服务。
然而，需要注意的是，入院记录模板仅作为参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整和完善。
心脏病患者护理记录
心脏病患者护理记录心脏病是一种严重的疾病，对患者的生活和健康造成了很大的影响。
针对心脏病患者，医护人员需要进行全面的护理，并定期记录患者的病情和护理情况。
下面是一份心脏病患者的护理记录，包括患者的一般情况、主诉、观察结果、医嘱执行情况等等。
护理记录患者姓名：李先生性别：男年龄：55岁入院日期：xx年xx月xx日主要护理人员：张护士一、患者一般情况：患者为55岁男性，体型偏胖。
基本卧床休息，精神状态平稳。
患者有高血压病史，进入院后确诊为冠心病。
具体病症包括胸闷、心慌、气促等，有时伴有胸痛。
患者饮食尚可，睡眠尚好，排尿排便正常。
二、主诉：患者主诉近一周来胸闷、心慌、气促，有时伴有胸痛，症状轻重不一、就诊前未采取任何治疗措施。
三、体征观察结果：1. 血压：上午8时测量血压为140/90mmHg，下午4时测量血压为150/95mmHg。
2.心率：上午8时测量心率为86次/分钟，下午4时测量心率为92次/分钟。
3.体温：上午8时测量体温为36.6℃，下午4时测量体温为36.4℃。
4.心脏听诊：心率齐、无杂音、心音清晰。
5.肺部听诊：呼吸音清晰，无啰音。
6.皮肤:皮肤干燥，无红斑、疱疹等。
四、医生护理措施及效果：1. 给予患者口服硝酸甘油片0.5mg，每4小时一次，持续观察血压和心率，控制血压在正常范围内。
2.给予患者低盐、低脂饮食，每日3餐，限制食盐摄入不超过6克，限制动物性脂肪摄入。
3.定期监测患者的心电图结果，观察是否存在心电图异常。
4.定期监测患者的血压和心率，根据监测结果调整药物剂量。
5.鼓励患者适量运动，定期进行心肺功能锻炼，提高身体抵抗力。
6.定期给予患者心理辅导，缓解患者的焦虑和紧张情绪，减轻心理压力。
五、护士护理措施及效果：1.定时观察患者的心率、血压、体温、呼吸情况，记录观察结果，及时报告医生。
2.每天给予患者测量血压2次，测量心率2次，测量体温2次。
3.定时给予患者口服药物，遵守给药规定，确保药物的及时性和准确性。
住院患者首次护理评估单范例
住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。
住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。
住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。
3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。
4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。
5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。
6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。
7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。
8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。
9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。
评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。
结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。
护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。
冠心病的护理记录范文
冠心病的护理记录范文护理记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁入院日期：XXXX年XX月XX日病历摘要：患者本次住院主要诊断为冠心病，行冠状动脉造影术，发现左冠状动脉存在狭窄。
患者同时合并高血压、糖尿病等基础疾病。
入院时，患者主要症状为胸闷、胸痛，ECG显示ST段压低。
护理计划：1.监测并记录患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温，每4小时记录一次，以便及时监测患者病情变化。
2.观察并记录患者的疼痛程度和性质，以及发作频率和持续时间。
根据疼痛评估结果，及时给予镇痛治疗。
3.监测患者心电图，每日记录一次，以评估患者心脏功能，发现异常情况及时处理。
4.监测患者血糖水平，每日测定一次。
对于糖尿病患者，必要时给予胰岛素或口服降糖药物。
5.给予患者规范的饮食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，每日记录患者的膳食摄入情况，定期评估患者体重。
6.协助患者进行心理疏导，提供良好的护理环境和情绪支持。
7.保持患者卧床休息，控制患者体力活动，防止劳累引起心绞痛发作。
8.必要时给予患者氧气吸入，保持呼吸道通畅，维持氧合。
护理过程：1.患者入院后，及时测量血压、心率、呼吸频率和体温，记录在患者护理记录单上。
2.根据患者疼痛评估结果，给予镇痛治疗。
监测患者疼痛程度和镇痛效果，记录在护理记录单上。
3.每日监测患者心电图，注意观察ST段变化，记录心电图结果。
4.每日测量患者血糖水平，记录在护理记录单上。
5.根据医嘱，提供低盐、低脂、低胆固醇饮食，监测患者的膳食摄入情况，记录在护理记录单上。
6.定期与患者交流，了解其心理需求，提供心理疏导和支持，保持患者情绪稳定。
7.协助患者进行卧床休息，限制体力活动，减少劳累。
监测患者卧床时间和体力活动情况，记录在护理记录单上。
8.如有呼吸困难或氧合不足的情况，给予患者氧气吸入，记录吸氧时间和效果。
护理效果：经过积极的护理干预，患者病情稳定，疼痛得到缓解，血糖稳定在正常范围内，情绪稳定。
冠心病护理查房范文
冠心病护理查房范文冠心病是一种常见的心血管疾病，它主要由冠状动脉狭窄或阻塞引起。
冠心病患者需要长期的护理和管理，以减少心脏事件的发生率和病情的恶化。
以下是一例冠心病患者的护理查房报告。
一、个人信息患者姓名：王先生性别：男年龄：62岁入院日期：2024年6月1日主诉：胸痛二、病史患者有冠心病病史10年。
既往病史包括高血压、糖尿病和高脂血症。
他曾有一次心肌梗死，行冠状动脉支架置入术。
目前，患者正在接受药物治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物。
三、体格检查患者神清，面色稍苍白。
血压为140/80mmHg，心率为80次/分钟。
肺部清音，呼吸音正常。
心率正常，心律齐。
心音听诊无明显异常。
四、辅助检查1.心电图：显示窦性心律，ST段轻度抬高。
2.动态心电图：无明显异常。
3.血液检查：血脂异常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较高。
五、诊断1.冠心病稳定期。
2.高血压。
3.糖尿病。
4.高脂血症。
六、护理计划1.监测生命体征：每天检测患者的血压、心率、体温和呼吸频率，及时发现异常变化。
2.监测症状：询问患者有无胸痛、呼吸困难等症状，并记录其频率、持续时间和程度。
3.限制活动：根据患者的心功能评估，制定适当的活动限制。
教育患者合理分配体力活动，避免过度劳累。
4.促进合理膳食：向患者提供低盐、低脂、低胆固醇的饮食指导，鼓励增加摄入蔬菜、水果和全谷物。
5.定期服药：指导患者按时服用药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物。
监测药物副作用和疗效，及时调整治疗方案。
6.心理支持：了解患者的心理状况，提供情绪支持和心理辅导，减轻焦虑和抑郁情绪。
七、护理措施1.安全护理：保持病房内的安静和整洁，防止交叉感染。
给予患者舒适的床铺、适宜的温度和光线。
2.观察心电图变化：每天监测患者的心电图变化，特别注意ST段和T波的改变，及时报告给医生。
3.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药物，并监测药物的疗效。
患者入院评估表【范本模板】
医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式：步行/扶行/轮椅/平车入院原因(主诉和简要史）______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言困难失语皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性：好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸: 正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养: 正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式: 全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄: 尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力：正常/他人帮助/轮椅活动卧床:（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕）步态: 稳/不稳（原因）医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好：吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰：认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院原因（主诉和简要史)______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达: 清楚含糊语言困难失语皮肤: 正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性: 好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日)/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床：（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳（原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经：正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰:认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度; 关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日。
冠心病护理查房记录模板范文
冠心病护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]以及护理小组其他成员。
患者基本信息：患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]入院诊断：冠心病。
一、病情汇报。
# （一）责任护士[责任护士姓名]“各位老师，咱今天查的这个患者呀，那可是个挺典型的冠心病患者。
这位[患者姓名]大爷（大妈）是因为反复胸痛才来住院的。
大爷（大妈）说呀，每次胸痛起来就像有个大石头压在胸口，喘不上气儿来，可难受了。
”“大爷（大妈）入院的时候，血压是[具体血压数值]，心率[心率数值]。
现在呢，经过几天的治疗，情况有了些好转，不过还是得小心照顾着。
大爷（大妈）还有些基础疾病，像高血压病史[X]年了，平时就一直吃着降压药。
”“从检查结果来看，心电图显示[简单描述心电图异常情况]，心脏彩超也发现[心脏结构或功能的相关异常]。
”二、护理评估。
# （一）生理评估。
1. 生命体征。
护士长问：“那现在患者的生命体征咋样啊？”责任护士回答：“护士长，今天早上量的体温是[体温数值]，还算正常。
血压[血压数值]，稍微有点波动，不过在可控范围内。
心率[心率数值]，呼吸[呼吸数值]，都比较平稳。
”2. 胸痛情况。
“大爷（大妈）说胸痛的频率比刚入院的时候减少了。
以前一天能疼个[X]次，现在大概[X]天疼一次，而且疼痛的程度也减轻了不少。
每次胸痛发作的时候，我们就赶紧给他（她）含服硝酸甘油，基本上几分钟就能缓解。
”3. 活动耐力。
“大爷（大妈）的活动耐力还是不太好。
之前在病房里走几步就觉得累得慌，现在我们鼓励他（她）慢慢增加活动量，今天早上在走廊里走了大概[X]米，但是回来的时候就有点气喘吁吁的。
”# （二）心理评估。
责任护士接着说：“护士长，这大爷（大妈）心理上有点焦虑呢。
他（她）老是担心自己的病治不好，天天愁眉苦脸的。
我们也一直在开导他（她），给他（她）讲了好多冠心病患者康复的例子，但是效果还不是特别明显。
冠心病 护理个案
3.必要时遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，以防止便秘时用力排便时导致病情加重。
患者目前活动耐受力有所提高
患者目前能保持大便通畅
7-10
7-10
7-8
7-9
焦虑和恐惧：与环境陌生感及担心再次发生心梗有关
知病人遵医嘱服药，不可擅自增减药量，告知药物的作用及不良反应，并教会病人自我监测的方法。
1.评估病人发生意外的危险因素：向病人及家属介绍发生意外的诱因及先兆症状。
2.休息和活动：有头晕、晕厥发作应卧床休息，加强生活护理。嘱病人及家属避免单独外出，防止意外
3.避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪紧张或激动、快速改变体位等，一旦有先兆情况，立即平卧。
患者目前胸闷、气急较前好转
2012-7-9
日期
护理诊断/问题
预期目标
护理措施
护理评价
停止日期
7-7
7-8
活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关
便秘：与进食减少及活动减少有关
患者住院期间活动耐受力增强，活动后无不适反应
患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘
1.评估患者的年龄、病情进展，若病情稳定无并发症，可稍作适度活动，以不引起胸闷、气急为宜。
病相关知识的认识有提高并能配合治疗
7-9
7-10
日期
护理诊断/问题
预期目标
护理措施
护理评价
停止日期
7-10
7-11
有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥发作有关
潜在并发症：血栓形成
患者住院期间不发生跌倒、坠床等外伤
患者住院期间不发生并发症
2.改变生活方式：合理膳食，多食水果蔬菜和粗纤维食物，注意少量多餐。控制体重，戒烟限酒，减轻精神压力。
冠心病入院记录书写范文
冠心病入院记录书写范文# 冠心病入院记录。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地疼，这罪可受够了，所以就来医院了。
”（大致表述为发作性胸痛、胸闷[具体时长，如2周]）三、现病史。
患者在入院前[具体时长，如3个月]开始，就时不时地感觉胸口发闷。
一开始呢，就像有只小蚂蚁在胸口爬，闷闷的不太舒服，也没太当回事儿。
可是啊，这情况越来越严重，就像有个小恶魔在捣乱似的。
到后来，每次发作的时候，就感觉胸口像被一块大石头给压住了，气都喘不过来，还一阵一阵地疼呢。
这种疼痛啊，就像有人拿针在扎心脏一样，从胸口中间向左肩膀和左臂放射，每次持续个[具体时长，如3 5分钟]，休息一会儿或者含服硝酸甘油（[具体含服几片或者剂量]）后呢，就会慢慢好一点。
这发作也没个准儿，有时候是在爬楼梯的时候，那刚爬个两三层，就不行了；有时候是在着急赶路的时候，就突然发作了。
这可把患者折腾得够呛，就像个惊弓之鸟似的，做什么都小心翼翼的，生怕这胸口又开始“闹脾气”。
最近这[具体时长，如2周]发作得更频繁了，所以就决定来咱们医院好好看看，就盼着医生能把这个“心口的麻烦事儿”给解决了。
患者自发病以来，精神状态也不太好，老是担心自己这心脏是不是出了大问题。
吃饭也没什么胃口，感觉吃什么都不香，就像嘴巴也跟着心脏一起“罢工”了似的。
睡觉呢，也睡不踏实，夜里总是容易醒，一醒就会下意识地摸摸胸口，生怕又疼起来。
大小便倒是基本正常，体重好像也没什么明显的变化，就像身体里的各个部分都在关注着心脏这个“老大难”，别的都顾不上了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过呢，就像每个机器都有点小毛病一样。
院级护理查房模板冠心病
（4）准备好急救药物及设备
请问谁还有补充的吗？没有是吧！那谢谢大家的参与！
（1）向病人及家属宣教疾病相关知识：疾病的诱因、高危因素、临床表现、诊断及治疗等。
王琴：恐惧
护理措施：
（1）向病人讲解疾病的有关知识及治疗方法。
（2）关心和同前病人，并多与其沟通，了解其心理反应提供相应的心理支持与帮助。
（3）介绍同种疾病的治愈情况，增强战胜疾病的信心。
（4）创造温馨、舒适、轻松的住院环境。
护理查房记录
时间
2021年3月10日
地点
主持人
主查人
记录人
参加人员
疾病名称
慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性性心脏病
基本情况及相关问题介绍
小红：患者于10余年前因受凉感冒引起阵发性咳嗽、咳痰，病初未予诊治自行逐渐缓解。近3年来患者每逢冬春季节或受凉感冒即引起上述症状反复发作，咳嗽、咳痰尤以夜间和晨起时为著，每年发病持续约2-3月不等，迁延不愈，且渐感活动耐力逐年下降。20天前患者自觉上述症状加重，在当地诊所予以输液治疗及口服中成药物制剂（具体不详）后症状无明显缓解，故今患者再来我院要求住院治疗，门诊以“慢性心力衰竭”收入我科。 患者以“反复咳嗽、胸闷、气短10余年，加重伴上腹部不适20天”之主诉收入院，精神差，食纳差，诉活动后胸闷心悸，上腹部不适，入院后协助卧床休息，给予吸氧，告知家属患者病重，暂禁食不禁饮。患者自理评估100分，压疮评估20分，坠床跌倒评估1分，测T：36.9℃ P：97次/分 R：21次/分 BP：110/70mmHg。
王其：感染、潜在并发症：坠积性肺炎
护理措施；
（1）保持皮肤清洁、干燥，勤换衣裤。
（2）鼓励有效的咳痰，并指导正确咳痰的方法。
冠心病入院记录书写范文
冠心病入院记录书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
就像有个小怪兽在胸口捣乱，“胸闷、胸痛反复发作1个月，加重3天”。
这胸痛啊，就像有只无形的手在胸口捏一下，松一下，时不时就来这么一下子，可把人折腾坏了。
三、现病史。
这一个月前啊，也没个啥特别的事儿，就突然感觉胸口有点闷，像被一块大石头压着似的，还有点隐隐的痛。
刚开始的时候呢，痛一会儿就过去了，就没太当回事儿，以为是累着了或者没休息好。
可是啊，这“小毛病”就像个调皮的小鬼，时不时就冒出来捣个乱。
每次发作的时候呢，这疼痛的位置就在胸口正中间，就像有个小钉子在那里钉着似的，有时候还会往左边肩膀和手臂上串着疼，就像一根小刺儿在身体里游走。
疼痛的感觉呢，有时候是那种闷闷的痛，有时候又像针刺一样，还有的时候感觉像是被人紧紧地揪住了肉。
发作的时间也没个准儿，有时候一天能有个两三次，每次持续个几分钟到十几分钟不等。
这要是在干活儿或者走路走得快了的时候，就更容易发作，就好像身体一累，这个胸口的“小怪兽”就兴奋起来了。
这3天前呢，也不知道是不是得罪这个“小怪兽”了，这症状突然就加重了。
胸痛发作得更频繁了，一天能有个四五次，而且每次持续的时间也变长了，能达到二十多分钟呢。
这可把我吓得不轻啊，感觉这“小怪兽”是想在我胸口安家落户了，所以赶紧就来医院了。
发病以来呢，这精神也变得不太好，老是担心这胸口突然又疼起来，吃饭也没什么胃口，就像饭菜突然都变得不香了似的。
睡觉也睡不踏实，老是怕晚上胸痛发作，感觉整个人都变得有点蔫儿了。
大小便倒是还正常，体重也没什么明显的变化，可能是这“小怪兽”还没来得及影响到体重吧。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
冠心病入院记录中专科情况书写范文
冠心病是一种常见的心脏疾病，通常由于冠状动脉粥样硬化引起。
冠心病入院记录是对患者病情的详细记录和描述，也是医生对患者病情进行诊断和治疗的重要依据。
正确书写冠心病入院记录中专科情况对于医生进行正确诊断和治疗至关重要。
以下是一篇冠心病入院记录中专科情况的书写范文，以供参考：一、患者基本情况1. 尊称：XXX2. 性莂：男/女3. 芳龄：XX岁4. 诊断：冠心病二、主诉1. 主要症状：患者自述胸闷、气促、心悸、乏力等症状XXX天/月/年。
2. 典型症状：有无胸痛、憋气等典型症状。
三、既往史1. 高血压病史：有无高血压病史，持续几年。
2. 糖尿病史：有无糖尿病病史，持续几年。
3. 冠心病史：是否有冠心病病史，持续几年。
4. 其他病史：有无其他心脏疾病，如心肌病、心律失常等。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚、精神欠佳、全身皮肤黏膜无黄染。
2. 生命体征：血压XX/XXmmHg，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，体温XX℃，心率XX次/分。
3. 心脏听诊：心率不齐，心率XX次/分、规整、无杂音。
4. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
五、辅助检查1. 心电图：显示ST段改变，T波倒置。
2. 血液学检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T等指标升高。
3. 超声心动图：显示心脏构造和功能异常。
六、诊断及入院情况1. 临床诊断：冠心病并发XX并发症。
2. 入院情况：患者因胸痛、气促等症状入院，查体及相关检查符合冠心病诊断，遂收入我科行治疗。
七、治疗计划1. 给予抗心绞痛治疗，如硝酸甘油等。
2. 控制高血压、糖尿病等并发疾病。
3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
以上是一篇冠心病入院记录中专科情况的书写范文，其中包含了患者基本情况、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及入院情况以及治疗计划等内容。
通过正确的书写方式，医生可以清晰地了解患者的病情，有助于制定合理的治疗方案。
在实际书写时，也应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医院规范和标准，确保书写内容准确、详尽、规范。
一例冠心病病人个案护理记录
以下是一个可能的冠心病病人个案护理记录的示例：患者信息：-姓名：李四-性别：男-年龄：65岁-主诉：胸闷、心悸入院信息：-入院日期：20XX年X月X日-入院诊断：冠心病稳定型心绞痛护理评估：-疼痛：患者主诉胸闷，并描述为持续性压迫样疼痛，程度为7/10。
疼痛缓解后仍有轻微不适感。
-心血管系统：血压稳定，心率92次/分钟，心律齐。
-呼吸系统：呼吸平稳，无明显异常。
-活动能力：行走100米后出现胸闷和气促。
护理诊断与护理措施：1. 缓解心绞痛：-护理诊断：急性疼痛-护理措施：-监测疼痛程度和特点，及时记录，并根据医嘱给予镇痛药物。
-协助安排合理的休息和活动，避免过度劳累。
-教育患者关于心绞痛的自我管理，如避免诱发因素、正确使用硝酸甘油等。
2. 促进心血管健康：-护理诊断：不良心血管功能-护理措施：-监测血压、心率和心律，及时记录并报告异常情况。
-协助进行心电图监测和评估。
-鼓励患者遵守药物治疗计划，如抗血小板药物和降压药物。
3. 促进活动能力：-护理诊断：活动耐力受限-护理措施：-监测患者的活动能力和疲劳程度，并记录相关信息。
-根据医嘱协助进行适度的运动训练，如步行锻炼。
-提供必要的帮助和支持，确保安全性和舒适性。
4. 心理支持：-护理诊断：焦虑和恐惧-护理措施：-与患者建立良好的沟通，倾听他们的感受和需求。
-提供关于疾病的教育和解释，帮助患者理解并应对心脏病。
-引导患者参与心理咨询或支持小组。
随访计划：-患者出院后，建议定期复诊，并按医生要求进行相关检查。
-转介至康复科进行康复训练，帮助改善活动耐力和生活质量。
这个案例护理记录只是一个示例，实际的护理记录应根据每个病人的具体情况进行调整和补充。
重要的是与医疗团队紧密合作，根据患者的实时状况和变化来制定和更新护理计划。
冠心病护理查房记录模板范文
冠心病护理查房记录模板范文查房时间：[具体日期与时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]、护士[其他护士姓名若干]一、患者基本情况。
患者姓名：[患者姓名]，男，[X]岁，因“反复胸痛1个月，加重3天”入院。
诊断为冠心病不稳定型心绞痛。
患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压数值]，平时规律服用降压药。
二、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：[具体体温数值]，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
生命体征目前相对平稳，但脉搏较正常稍快，责任护士解释说可能与患者疼痛刺激以及紧张情绪有关。
# （二）症状。
1. 胸痛。
患者胸痛发作较频繁，每次持续约[具体时长]分钟，疼痛部位位于心前区，呈压榨性疼痛，可向左肩部放射。
护士长问患者：“大爷，您这胸痛的时候感觉像有啥东西压在胸口上似的，是不？”患者连连点头说：“对对，就像有块大石头。
”发作时伴有出汗、胸闷等症状。
2. 其他症状。
患者自述稍微活动后就感觉气喘吁吁的，像刚跑完马拉松似的。
护士查看患者双下肢有轻度水肿，这可能是由于心脏功能受影响，血液循环不太好导致的。
# （三）心理状态。
患者看起来有点焦虑，眉头紧锁。
责任护士说：“大爷，您是不是担心自己的病呀？”患者说：“可不嘛，这老胸痛，心里没底啊。
”这时候护士长就安慰患者：“大爷，您别太担心，咱们这医护团队可专业了，肯定能把您的病治好。
您就安心配合就行。
”三、护理问题。
# （一）疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
责任护士说：“这疼痛可是患者目前最遭罪的问题，咱们得想办法减轻他的疼痛。
”# （二）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
护士[某护士姓名]打趣说：“大爷现在就像个电量不足的手机，稍微活动一下就没电了，咱们得帮他慢慢‘充电’。
”# （三）焦虑：与担心疾病预后有关。
护士长强调：“这心理问题也不能小瞧，焦虑会加重患者的病情，得让大爷放松心情。
冠心病护理查房
冠心病护理查房一：护理评估：病史简介：患者，李锦添，男，52岁，反复心前区不适2个月，曾在我院住院治疗，现在门诊治疗。
护理体查：神志清，T：36.5℃，BP：150/93mmHg，R：22次/分，P：97次/分。
口唇无发绀，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝颈静脉反流征阴性，颈静脉无怒张，双肺未闻及喘鸣音及湿罗音，心律齐，血常规：WBC:9.96×109/L，N：62.14% HB：130g/L PL：9.96×109/L，GLU:11.7mmol/L；心电图：窦性心律,T波低(V3-V5)二、护理诊断:1、气体交换受损与肺淤血、肺部感染有关护理2、心输出量减少与心功能下降有关3、活动无耐力与氧的供需失调有关4、恐惧与担心疾病预后、介入治疗有关5、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关6、潜在的并发症与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关三：护理措施：1、保持病室空气新鲜。
2、给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）。
3、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出。
4、于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气。
5、按医嘱给于化痰药。
6、病情观察：如有无呼吸困难，肺部啰音变化。
7、严格控制输液量，饮水量。
8、药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。
9、宣教：限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保暖，防止感冒。
10、协助做好生活护理。
11、制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。
12、必要时按医嘱使用镇静剂。
13、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。
14、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平。
15、解释常用药物的作用，副作用等。
16、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。
17、经常与病人交换对疾病的看法。
18严密监测心电监护、生命体征的变化。
19密切监测病情变化，定时监测心功能血气分析、肾功能、血常规、血电解质等。
20按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物。
冠心病入院记录模板范文
冠心病入院记录模板范文英文回答:Introduction:I was recently admitted to the hospital due to coronary heart disease, also known as coronary artery disease. Thisis a common condition where the arteries that supply bloodto the heart become narrowed or blocked, leading to reduced blood flow and oxygen to the heart muscle.Symptoms and Diagnosis:I experienced symptoms such as chest pain, shortness of breath, and fatigue, which prompted me to seek medical attention. After a thorough evaluation, including aphysical examination, blood tests, and an electrocardiogram (ECG), the doctors diagnosed me with coronary heart disease.Treatment:To manage my condition, the medical team prescribed various treatments. Firstly, I was put on medication to control my cholesterol levels and blood pressure. This included statins, which help lower cholesterol, and beta-blockers, which reduce the workload on the heart. Additionally, I was advised to make lifestyle changes such as adopting a healthy diet, exercising regularly, and quitting smoking.Procedures:In order to assess the severity of the blockages in my coronary arteries, I underwent a coronary angiography. This procedure involves the insertion of a catheter into a blood vessel, usually in the groin or wrist, and injecting a contrast dye to visualize the blood vessels. The images obtained from this test helped the doctors determine the best course of treatment for me.During the angiography, the doctors discovered significant blockages in my coronary arteries. To restoreblood flow to the affected areas of my heart, they performed a percutaneous coronary intervention (PCI) or angioplasty. This involved inserting a balloon-tipped catheter into the blocked artery and inflating it to widen the artery. In some cases, a stent, a small mesh tube, was also placed to keep the artery open.Recovery and Follow-up:After the procedure, I was closely monitored in the hospital for any complications. Once stable, I was discharged with instructions to continue taking my medications, follow a heart-healthy lifestyle, and attend regular follow-up appointments with my cardiologist.中文回答：引言：最近，我因冠心病入院治疗，也被称为冠状动脉疾病。
冠心病护理查房记录模板范文
冠心病护理查房记录模板范文日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及其他护理团队成员。
患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
入院诊断：冠心病。
一、护理评估。
# （一）现病史。
责任护士：“咱这位[患者姓名]大爷/大妈呀，入院前就老是觉得胸口闷得慌，像有块大石头压着似的，特别是稍微活动活动，像走个几步路啊，那难受劲就更明显了。
有时候还会突然胸痛，就像有人拿针猛地扎了一下，不过疼一会儿又能缓过来。
这种情况断断续续有一段时间了，家里人不放心，就把他/她送咱们这儿来了。
”# （二）身体状况。
1. 生命体征。
护士长：“来，先看看生命体征。
体温[X]℃，还算正常。
血压呢，[收缩压/舒张压]mmHg，有点偏高啊，这可得多关注关注。
心率[X]次/分，也稍微快了点。
呼吸[X]次/分，还算平稳。
”2. 心脏听诊。
责任护士：“我刚刚听了心脏，感觉心跳的节律有点不太规则，能听到一些早搏的声音，就像鼓点突然乱了一下似的。
”3. 疼痛情况。
责任护士：“大爷/大妈现在说胸痛没那么频繁了，不过偶尔还是会隐隐作痛。
疼痛的部位就在胸骨后面，大概巴掌大的一块地方。
疼痛的性质还是那种闷痛，没有向其他地方放射。
”# （三）心理状态。
1. 患者心理。
责任护士：“我跟大爷/大妈聊了聊，感觉他/她心里有点害怕呢。
毕竟这冠心病听起来就挺吓人的，老担心自己突然就不行了。
整天躺在床上，也没什么精神头，看着怪让人心疼的。
”2. 家属态度。
责任护士：“家属倒是挺关心的，一直在旁边陪着，但是对这个病也不是特别了解，老是问我这个病能不能彻底治好之类的问题。
”二、护理问题。
# （一）疼痛：与心肌缺血缺氧有关。
责任护士：“这胸痛啊，就像个小恶魔，时不时就来折磨大爷/大妈一下。
心肌缺血缺氧了，它就开始闹脾气，咱们得想办法把这个疼痛给控制住。
”# （二）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
责任护士：“大爷/大妈现在稍微动一动就累得不行，就像个没油的汽车似的。
冠心病护理查房记录模板范文
冠心病护理查房记录模板范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[若干护士姓名]一、患者基本情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[住院号]。
因“反复胸痛[X]月，加重[X]天”入院。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，未规律服药；有吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
二、护理评估。
# （一）健康史。
1. 现病史。
责任护士：“咱这个患者啊，一开始就是偶尔胸痛，像被人揪了一下似的，每次就那么一小会儿。
可是最近这几天呢，胸痛的次数越来越多，程度也加重了，这才来咱医院的。
”2. 既往史。
护士A：“他那个高血压啊，自己不当回事儿，药想起来就吃，想不起来就不吃，这血压能控制好才怪呢。
还有那烟，抽得可凶了，跟他说戒烟，他还不太乐意呢。
”# （二）身体状况。
1. 生命体征。
责任护士：“现在患者的生命体征还算平稳。
体温是[具体体温值]，还算正常。
血压呢，经过这几天的调整，现在是[血压值]，比刚入院的时候降了一些。
心率是[心率值]，呼吸是[呼吸频率值]。
不过这心率有时候会因为他稍微活动一下就有点加快，得密切观察。
”2. 症状。
护士长：“患者胸痛的情况咋样了？”责任护士：“现在胸痛发作的频率比入院前少多了。
他说胸痛的感觉就像胸口压了块大石头，每次发作的时候还会出冷汗。
给他含服硝酸甘油后，大概[X]分钟就能缓解。
”# （三）心理状态。
1. 患者心理。
护士B：“这患者啊，刚入院的时候可焦虑了。
老是担心自己的病治不好，还担心花太多钱。
我就跟他说，现在医疗技术可发达了，只要他配合治疗，好好养病，肯定能好起来的。
这几天情绪稍微好点了，但还是有点担心。
”2. 家属态度。
责任护士：“家属倒是挺关心患者的，一直在旁边陪着。
不过家属对这个冠心病的护理知识了解得不多，还得给他们多讲讲。
”三、护理诊断。
# （一）疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
冠心病病历中的患者营养评估记录
冠心病病历中的患者营养评估记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____身高：＿____cm体重：＿____kgBMI（体重指数）：＿____职业：＿____联系方式：＿____二、现病史患者自述近半年来在活动后或情绪激动时出现心前区压榨性疼痛，每次持续 3-5 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
近期症状发作频率增加，遂来我院就诊。
三、既往病史高血压病史 5 年，最高血压 160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。
糖尿病病史 3 年，口服二甲双胍降糖，血糖控制不稳定。
四、饮食史1、饮食习惯患者日常饮食以主食为主，偏好精白米面，较少摄入全谷物和杂豆类。
蔬菜摄入种类较为单一，以叶菜类为主，缺乏菌菇类和茄果类蔬菜。
水果摄入量不足，平均每周食用 2-3 次。
肉类以猪肉为主，较少食用鱼虾等优质蛋白。
烹饪方式多为油煎、油炸和红烧，油脂摄入较多。
2、饮食规律一日三餐基本规律，但晚餐进食量较大，约占全天总摄入量的 40%。
有吃夜宵的习惯，通常为方便面或饼干等高热量食品。
3、饮水情况饮水量较少，日均饮水量不足 1500ml，以含糖饮料代替白开水的情况较多。
五、营养相关症状1、疲劳乏力患者自述经常感到疲劳，尤其是在下午和晚上，影响日常工作和生活。
2、下肢水肿近期出现下肢轻度水肿，按压有凹陷。
3、视力模糊糖尿病病史导致患者视力逐渐模糊。
六、体格检查1、身高、体重和 BMI身高_____cm，体重_____kg，BMI_____，根据中国成人BMI 标准，患者处于超重状态。
2、皮肤和黏膜皮肤干燥，缺乏弹性，口腔黏膜干燥，有口角炎表现。
3、眼部检查眼底有微血管病变，符合糖尿病性视网膜病变表现。
七、实验室检查1、血糖空腹血糖_____mmol/L，餐后 2 小时血糖_____mmol/L，糖化血红蛋白_____%，血糖控制不佳。
2、血脂总胆固醇_____mmol/L，甘油三酯_____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_____mmol/L，血脂异常，以低密度脂蛋白胆固醇升高为主。
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入院病人护理评估表填写范例冠心病
对于冠心病患者的护理评估表填写，主要应包含以下方面：
1.生命体征观察：
体温、脉搏、呼吸、血压、心率等指标的测量和观察，以及出现异常情况的记录和及时处理。
2.疾病状况评估：
对患者冠心病的症状、疼痛程度、心功能、心电图等进行评估，如有需要可定时进行生化检查、肺部X线检查、超声心动图检查等。
3.生活能力评估：
评估患者的自理能力，如能否独立进食、如厕、穿衣等，有无需要床旁卫生等方面的帮助。
4.营养状况评估：
对患者的摄入量、消耗量、营养需求等进行评估，设计营养计划。
5.皮肤情况评估：
观察患者皮肤有无损伤、擦伤、瘙痒等情况，及时进行处理或者协助患者进行皮肤护理。
6.心理健康状况评估：
评估患者的心理状况，包括情绪、精神状态等，如有需要可以进行心理干预。
7.药物治疗评估：
观察患者服药情况、用药反映等情况，及时记录和反馈医生。
8.卫生情况评估：
评估患者通风、清洁、卫生状况，以及床位周围的卫生情况。
9.社会因素评估：
了解患者的社会背景和家庭情况，以协助患者顺利康复。
以上是对于冠心病患者的护理评估表填写的主要方面，护士需要根据实际情况进行仔细的观察和记录，及时反馈医生，以便更好地指导和治疗患者的病情。