【专家笔谈·重症相关的心肌损伤心功能障碍】心律失常性心肌病——一类特殊的儿童扩张型心肌病

【专家笔谈·重症相关的心肌损伤心功能障碍】心律失常性心肌病——一类特殊的儿童扩张型心肌病引用本文戈海延, 曲东. 心律失常性心肌病——一类特殊的儿童扩张型心肌病[J] . 中国小儿急救医学, 2022, 29(1) : 1-5. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2022.01.001作者单位：作者：戈海延曲东单位：首都儿科研究所附属儿童医院重症医学科通信作者：曲东Email：******************摘要心律失常性心肌病是由心律失常引起或介导的可逆性扩张型心肌病，可见于各年龄段儿童，目前的发病率是被低估的。

导致本病的具体病理生理机制尚不清楚。

临床诊疗上，判断心律失常是心功能障碍的病因还是结果经常很困难，本病经常在心律失常得以控制，心功能改善后才能确诊。

快速性心律失常、室性期前收缩、左束支传导阻滞、心室预激均可导致心律失常性心肌病的发生。

早期识别和控制心律失常可逆转心功能，心律失常复发可致心功能迅速下降。

心律失常性心肌病(arrhythmia-induced cardiomyopathy，AIC)是由室上性或室性心律失常、传导异常引起的可逆性扩张型心肌病，主要表现为心室扩大、心室功能不全；心律失常控制后，AIC可恢复正常[1-4]。

临床诊治心律失常合并心功能不全患者时，判断心肌病和心律失常谁因谁果经常很困难，本病经常是在心律失常控制而心功能改善后才能确诊[1-4]。

根据心功能恢复情况，AIC可分为2型：1型(心律失常诱发)：心律失常是心室功能不全的绝对原因，在成功治疗心律失常后可恢复正常；2型(心律失常介导)：基础心脏病患者，伴发的心律失常可加重左室功能障碍，心律失常的治疗可部分改善心功能[4]。

AIC可发生于各年龄段人群，可见于2.7%的射频消融成人患者[5]，13.1%的室上性心动过速患儿[6]，但发病率很可能是被低估的[1-4]。

心律失常导致心肌病最早报道于1913年[7]，1962年报道了持续快速起搏导致的心动过速性心肌病的动物模型[8]。

任何心律失常均可能导致AIC的发生，如不适当的窦性心动过速[9]、房性心动过速[6,10]、心房扑动[11]、心房颤动[7,12]、阵发性室上性心动过速[6,10]、交界性心动过速[10,13-14]、室性心动过速[10,15]、频发室性期前收缩[16-20]、左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)[21-26]、心室预激[27-31]等。

及时诊断和治疗心律失常不仅可逆转心脏功能，亦可显著改善患者生活质量、降低医疗费用。

既往认知中，心肌病和心功能不全的患儿容易出现心律失常，因此在临床实践中，AIC常常被忽视而延误诊治[10]，有必要加强对儿童AIC的认知。

1 病理机制AIC的病理机制主要是通过动物模型进行研究[8,18-20,32-35]。

长时间心动过速或心室不同步会导致心室扩张、左室射血分数(leftventricular ejection fraction，LVEF)明显降低、细胞形态学变化和电生理异常；心律失常终止后通常可逆转。

最早的血流动力学改变可见于快速起搏24 h内，在随后的数周至数月内心室功能进行性恶化。

在起搏停止1~2周后心室功能可以改善。

心动过速心肌病的动物模型显示心室腔扩大，心室壁变薄，心室壁压力增高，心肌细胞水肿继而心脏泵功能下降[32-34]。

心肌细胞通过基底膜与细胞外基质相互作用，是产生和维持左心室细胞充分收缩性的根本。

心肌细胞改变包括细胞长度显著增加、细胞与基底膜的关联显著减少、肌纤维膜与基底膜的连接变形促使细胞重塑和瘢痕形成。

细胞外基质改变包括胶原浓度和交联减少，心肌细胞基底膜黏附能力下降，导致蛋白聚糖积聚。

同时心肌毛细血管结构和分布也出现改变，可致冠状动脉血管阻力增高，减少心肌细胞血供导致心肌细胞和心内膜下损伤、左心室重塑，继发二尖瓣结构改变等[33-34]，终末期左心室组织表现为间质纤维化、充血、心肌细胞肥大和萎缩[32]。

而病理结果显示细胞和细胞外基质的改变在心动过速纠正后可以逆转[34]。

然而，心律失常导致心肌病的确切机制并不完全清楚，主要包括心动过速、不规则心律和心室收缩不同步，这些机制之间有很大的重叠[1-4]。

研究显示许多神经体液激活和细胞激活等多个因素参与心肌功能不全的发生[32-33,36]：(1)心肌能量衰竭和能量利用障碍。

表现为心肌能量贮备减少(肌酸、磷酸肌酸、三磷酸腺苷)，三羧酸循环酶活性增强，线粒体结构损伤和功能不全。

心肌贮备收缩能力丧失，对正性肌力药物、容量负荷等的反应减少或消失。

(2)心脏β受体密度减低和钙离子通道异常降低了心脏的交感神经兴奋性，同时血浆钠尿肽、肾素及醛固酮水平升高。

(3)冠状动脉血管形态和功能异常，心内膜下和心外膜下血流比例异常，冠状动脉血流贮备损伤，导致心肌灌注不足。

(4)遗传因素在本病的发生过程中可能发挥重要影响。

Deshmukh等[37]报道血管紧张素转换酶基因的多态性与本病相关，其等位基因的缺失可致肾素-血管紧张素系统的过度表达，可能是一些持续性心动过速患者发展为心肌病的个体诱因。

目前尚不清楚是这些因素导致了心功能不全，还是快速起搏导致以上现象出现。

2 与心律失常性心肌病有关的心律失常2.1 快速性心律失常各类快速性心律失常可引起心动过速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)，心律失常或心率控制后心功能可完全或部分恢复[5-15]。

导致儿童TIC最常见的心律失常依次为房性心动过速(59%)、持续性交界性心动过速(23%)和室性心动过速(7%)[10]。

研究显示AIC发生的最主要原因是超时的心动过速负担。

影响AIC的发生因素包括心律失常的类型、心动过速时房室关系、发作模式(阵发或持续)、QRS波的不规则和潜在的心脏疾病等[6,10,38-39]。

(1)心率：在快速起搏导致心力衰竭的动物模型中，心率越快，持续时间越长及心动过速的类型是导致心肌病变的主要因素[32]。

与此不同的是，成人研究显示相对慢的、无症状的、持续的或频繁阵发性的心动过速更易发病[15,39]。

这可能由于短阵快速的心动过速容易出现心悸等不适症状，促使患者早诊断、早治疗，尚不足以导致心肌病发生；相反，持续相对慢的心动过速早期无自觉症状，晚期以心力衰竭的症状就诊才被察觉。

(2)发作形式：阵发性的心动过速因其不足以导致心脏的过重负担，不易并发心肌病。

持续或持续阵发的心动过速容易并发心肌病，如交界区折返性心动过速、局灶性持续性房性心动过速可导致持续的超时心动过速负担[6,15,38-39]。

(3)发作类型(心电图形态：如QRS波形态、P波形态、RP间期等)：不同的形态提示异位起源点不同，心房、心室激动顺序不同，如起源于右心室的室性心动过速，右心室激动早于左心室，而起源于左心室的室性心动过速，左心室激动早于右心室，导致不同的血流动力学改变；房性心动过速是导致儿童TIC的最常见类型[10,15]。

(4)遗传因素：遗传因素在本病的发生过程中可能发挥重要影响[37]。

(5)其他：研究发现年轻男性和有基础疾病的患者更易发生心肌病[14,39]。

TIC临床主要症状包括心悸、乏力、心源性猝死等表现。

TIC是一种可逆性的心脏功能不全，控制心动过速，心功能可在平均3个月后恢复至正常[10]。

尽管控制心动过速后心功能明显改善或正常，但心肌细胞的结构异常、舒张功能障碍仍可能持续存在[32-33]。

心律失常复发后TIC和心力衰竭症状的复发更快，甚至死亡[40]。

因此，对于左心功能障碍同时合并快速性心律失常患者，应警惕TIC或叠加TIC的可能。

2.2室性早搏室性早搏诱导心肌病(premature ventricular contraction cardiomyopathy，PVC-CM)是由频发的PVC(大于总心搏10%~15%)引起的左室扩大、左室功能障碍为主要表现的可逆性扩张型心肌病。

叠加PVC-CM指原有心肌病基础上，频繁的PVC导致LVEF下降10%以上[1,15-17]。

PVC是临床上最常见的室性心律失常，发病率达1%~4%[41]。

一般认为心脏结构正常患者的PVC多是良性的，然而研究显示高达36%的PVC射频消融患者合并PVC-CM[17]。

尽管如此，PVC-CM的发生率仍可能被低估[1]。

PVC-CM的发生可能与PVC负荷(PVC占总心搏的百分比)、PVC形态(QRS宽度)、PVC起源部位、联律间期、伴随症状等因素有关[15-20]。

研究显示PVC负荷>10%发生PVC-CM的风险增加，全天负荷大于24%的PVC 诊断PVC-CM的患者敏感性和特异性分别为79%和78%[42]。

PVC的QRS持续时间>150 ms以及心外膜起源、联律间期<450 ms、遗传易感性是PVC-CM的高风险因素[17,20,42-43]。

PVC-CM会在数月到数年内发生，特点是轻度至中度左室收缩功能障碍、左室扩张；可能有多种临床表现，从无症状到心力衰竭甚至晕厥[18-20]。

PVC-CM是一种排除性诊断，在频繁PVC大于10%的患者中，尤其是非缺血性心肌病，应注意考虑PVC-CM的可能。

延长动态心电图监测有助于发现PVC、提高PVC负荷的诊断率[15]。

2.3 心室不同步导致的心肌病LBBB、心室预激(右侧旁路)导致心室不同步继发的心肌病越来越被认为是一种特殊疾病，美国心脏协会关于特定扩张型心肌病诊断和治疗的声明将LBBB诱导的扩张型心肌病描述为一类独特的心肌病类型[1]。

而随着对心脏再同步治疗的高反应性，心室不同步(LBBB、心室预激)导致的心肌病逐渐被认识[21-30]。

LBBB的患病率为0.28%~0.43%，而充血性心力衰竭患者中1/3患有LBBB[44]。

既往认知中LBBB是心力衰竭的常见表现，是心肌病尤其是扩张型心肌病的结果，而非病因。

动物研究显示LBBB 16周即可诱发LVEF下降、左心扩大，室间隔灌注降低，心室不同步激活导致机械性不同步、室间隔运动异常、心肌血流再分布、心脏重构，进而进展为扩张型心肌病[45]。

孤立性LBBB(无结构性心脏病、心功能不全、冠状动脉异常)患者1年以上心肌病发病率为3.2%，10年以上为9.1%[26]，成人LBBB诱发心肌病时间多在病程4~5年[25]，儿童发病年龄0.5~5.7岁[21]。

对于同时存在心肌病和LBBB的患者，心脏核磁共振有助于识别心肌病和LBBB的发生顺序，心室侧壁形态和功能保留的患者提示LBBB先于心肌病[22]。

LBBB患儿接受心脏再同步化治疗，心功能在1个月至1年完全恢复正常，即可诊断LBBB 导致的心肌病[21]。