2017年吞咽障碍评估指南-新版.pdf

吞咽障碍评估指南

精品课件
吞咽障碍的筛查与评估
精品课件
筛选
1．饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，通过饮用30 m1水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷。
2．改良饮水试验：采用饮用3 ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。 3．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色／绿色食用染料测试，是筛查有无误吸的一种
方法。
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EAT-10
精品课件
临床吞咽评估
1.全面的病史评估：病史、患者神志、精神状态、合作度、认知、沟通能力、目前营养状况、口腔卫生、呼吸功能、一般运动功能评估。 2.口腔颜面部功能及喉部功能评估对称性、咀嚼力量、咽反射、喉上抬能力、发音、咳嗽清理能力 3.床旁进食评估（V-VST）
精品课件
临床表现和并发症
临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不吞咽、咀嚼困难，食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔或喉部、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
并发症：误吸、肺炎、营养不良、心理或社交障碍
误吸：显性误吸-患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，
征，没
隐形误吸--患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体有刺激性呛咳、气急等症状
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
第一部分：评估篇
精品课件
定义
吞咽障碍(dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程，包括口腔期、咽期和食管期，口腔期分为口腔准备期和口腔推送期。

2017年吞咽障碍评估指南

• 软式喉内窥镜吞咽功能检查(flexible endoscopic examination of swallowing，FEES):。但是FEES并不
测压检查
• 高分辨率咽腔测压、上食管括约肌(upper esophagus sphincter，UES)测压、咽自动阻抗测压 (AIM)及压力流量分析----环咽肌
• 适应症及禁忌症：注意力良好、合作、没有呼吸问题或身体不适，在体格检查中有喉上抬的患者比较适合做进食评估，有保护气道的能力；有足够的体力、耐力完成进食评估。气管切开的患者在进行此项评估时应准备吸痰设备。患者若有呼吸道问题、精神状况下降和不合作的情形，不建议进行此评估。
床旁进食评估（V-VST）
直接摄食评估---GUSS量表
吞咽造影检查(VFSS)和软式喉内窥镜吞咽功能检查(FEES)是确定吞 • 吞V咽F咽SS障)造：影该碍检方的查法(可v金id对eo标整flu个o准r吞os咽co过pic程sw进a行llo详wi细ng的stu评d估y，
和分析，通过观察侧位及正位成像可对吞咽的不同阶段(包括口腔准备期、口腔推送期、咽期、食管期)的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软件也可对吞咽整个过程进行时间学和运动学参数分析。包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受 x线的辐射；需要患者的密切配合；不能定量分析咽肌收缩力和食团内压；也不能反映咽的感觉功能。
EAT-10
临床吞咽评估
1.全面的病史评估：病史、患者神志、精神状态、合作度、认知、沟通能力、目前营养状况、口腔卫生、呼吸功能、一般运动功能评估。
2.口腔颜面部功能及喉部功能评估对称性、咀嚼力量、咽反射、喉上抬能力、发音、咳嗽清理能力

《吞咽障碍的评定》课件

可疑吞咽障碍
轻度异常
在吞咽过程中出现轻度异常，如轻微的咳嗽、声音改变等，但无明显的吞咽困难表现。
短暂异常
不稳定
在进食过程中，有时会出现不稳定的表现，如食物溢出、呛咳等。
偶尔出现短暂的吞咽困难或不适感，但很快自行缓解。
轻度吞咽障碍
轻度运动异常
在吞咽过程中出现轻微的运动异常，如口腔期推进缓慢、咽期喉
PART 04
吞咽障碍的评定标准
正常吞咽
正常吞咽过程
正常吞咽过程包括口腔准备阶段、口腔期、咽期和食管期，各阶段均有特定的生理变化和时间要
求。
正常吞咽时间
正常吞咽时间通常为1秒左右，过长或过短的吞咽时间可能提示吞咽障碍。
正常吞咽形态
正常吞咽形态表现为连续、平滑的蠕动波，无停顿、无异常运动。
改变饮食习惯
如分食、小口进食、缓慢进食等，以降低吞咽障碍的风险。
PART 06
吞咽障碍的预防与护理
预防措施
保持口腔卫生
合理饮食
定期清洁口腔，保持口腔卫生，预防口腔感染和口腔疾病。
选择易于吞咽的食物，避免过硬、过热或刺激性食物，尽量保持食物的湿度和温度适中。
定期检查
健康生活方式
定期进行口腔和咽喉检查，及时发现和处理吞咽障碍的潜在问题。
部上抬不充分等。
轻度时间延长
整个吞咽过程的时间略有延长，但通常不超过2秒。
轻度食物残留
在咽部或食管内残留少量食物，但不影响进食。
中度吞咽障碍
中度运动异常
在吞咽过程中出现明显的运动异常，如口腔期停顿、咽期呼吸困难等。
中度时间延长
整个吞咽过程的时间明显延长，通常超过2秒。
中度食物残留

吞咽障碍评估指南

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测压检查
高分辨率咽腔测压、上食管括约肌(upper esophagus sphincter，UES)测压、咽自动阻抗测压(AIM)及压力流量分析----环咽肌
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直接摄食评估---GUSS量表
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吞咽造影检查(VFSS)和软式喉内窥镜吞咽功能检查(FEES)是确定吞咽障碍的金标准
吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)：该方法可对整个吞咽过程进行详细的评估和分准备期、口腔推送期、咽期、食管期)的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软件也可对吞咽整个过程进行时间学和运动学参数分析。包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受x线的辐射；需要患者的密切配合；不能定量分析咽肌收缩力和食团内压；也不能反映咽的感觉功能。
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临床表现和并发症
临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不吞咽、咀嚼困难，食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔或喉部、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
并发症：误吸、肺炎、营养不良、心理或社交障碍
误吸：显性误吸-患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，
隐形误吸--患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体征，
没有刺激性呛咳、气急等症状
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吞咽障碍的筛查与评估
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筛选
1．饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，通过饮用30 m1水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷。
2．改良饮水试验：采用饮用3 ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。 3．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色／绿色食用染料测试，是筛查有无误吸的一

吞咽障碍的评估与治疗

气道保护手法训练注意事项
需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力。此手法不适用于有认知或严重的语言障患者。在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习
。各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验
适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。
呼吸道保护手法
(protecting airway maneuver) 是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。
呼吸道保护手法主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞咽通道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法等。
导尿管球囊经鼻扩张治疗
适应症:
环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征平稳；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿；舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。
操作步骤
准备
成人球囊扩张操作过程
插管
标记
测基数
注水标记
导尿管球囊经口扩张治疗
操作步骤:与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别在于：
只需1名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与导管连接。充盈的球囊滑出食道上口后经口拉出，不存在拉不出来有窒息的危险。
3)扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。
吞咽障碍治疗流程
吞咽障碍评价
有吞咽障碍
无吞咽障碍
明确诊断
了解患者遵从指令的情况

新版标准吞咽功能评估表(SSA).pdf

医疗床旁评估量表（SSA）病历号：姓名：科室：诊断：意识水平(清醒＝1，嗜睡但能唤醒＝2，有反应但无睁眼和言语＝3，对疼痛有反应＝4)头与躯干的控制(正常坐稳＝1，不能坐稳＝2，只能控制头部＝3，头部也不能控制＝4)呼吸模式(正常＝1，异常＝2)唇的闭合(正常＝1，异常＝2)软腭运动(对称＝1，不对称＝2，减弱或缺乏＝3)喉功能(正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3)咽反射(存在＝1，缺乏＝2)自主咳嗽(正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3)第一阶段：给予1汤匙水（5毫升）第一次第二次第三次水流出（无或一次＝1，大于一次＝2）有无效喉运动（有＝1，无＝2）重复吞咽(无或一次＝1，一次以上＝2)吞咽时咳嗽(无或一次＝1，一次以上＝2)吞咽时喘鸣(无＝1，有＝2)吞咽后喉的功能(正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3)第2阶段：如果第1阶段正常，那么给予吞咽60毫升烧杯中的水第一次第二次第三次能否完成？（能＝1，不能＝2）饮完需要的时间秒吞咽中或完毕喉咳嗽（无＝1，有＝2）吞咽时或完毕喉喘鸣 (无＝1，有＝2)吞咽后喉的功能(正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3)误吸是否存在(无＝1，可能＝2，有＝3)说明:第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予吞咽60毫升烧杯中的水；如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段，不能进入第2阶段；在第 2 阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。

评价方法：入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。

具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。

标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。

吞咽功能障碍的评估与护理

◆口部运动体操
舌骨
发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚干吞咽：如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，
不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵
住舌根
吞咽障碍的治疗—口、颜面功能训练
◆门德尔森手法 (MendelsohnManeuver)
吞咽障碍的概述
——引起吞咽障碍的疾病
1.中枢神经系统疾病:如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外
伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑瘫、手足口病后脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。
2.颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴
雷综合征等。
改良姿势或食物质地以减少吞咽困难
★ 基础训练 (口、颜面功能训练)
可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等
★ 电刺激治疗
可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等
★扩张治疗
解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难
吞咽障碍的治疗—摄食直接训练
1.进食评估问卷调查工具-10（eating assessment tool,EAT-10）：有10项吞咽障碍相关问题，每项评
分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在 3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。
吞咽障碍的概述——定义
狭义的吞咽障碍是指从外部摄取的食物和水份通过口
腔、咽和食管进入到胃的过程中所出现的问题。
吞咽障碍的概由于情感、认知、感觉或从嘴到胃移送物质过程中的运动行为和解剖等原因出现的异常，导致上述的吞咽过程发生障碍。包括摄食障碍和吞咽障碍两个内涵。可以将摄食一吞咽障碍简称为吞咽障碍，但需要从本质意义上将两者区分开。 ①摄食障碍是指由于精神心理认知等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食困难。 ②吞咽障碍是指解剖和生理学异常引起的吞咽困难。

吞咽障碍评估表

可疑
24h后再评估
3级（中）
有呛咳或湿声，能1次咽下
异常
限制患者由口进食和饮水，考虑留置胃管
4级（可）
有呛咳或湿声，分2次以上咽下
异常
5级（差）
频繁呛咳，不能全部咽下
异常
测试过程中血氧饱和度下降超过2%（香港）
异常
注意事项：
1、患者必须意识清楚，能认有吞咽动作。
3、试验前评估患者入院前有无咳嗽。
4、观察1min后患者无呛咳、误吸、呼吸困难等症状，表示通过。
5、试验出现清喉咙、咳嗽、声音湿、吞咽延迟等症状，未通过。
吞咽障碍评估表（床旁饮水试验）
操作方法：
准备30ml的温开水，患者取坐位或头高侧卧位（健侧在下方），饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。整个试验过程不能说话，不限制时间。
床旁饮水试验结果判断
等级
症状
结果
处理
1级（优）
无呛咳、无停顿，在5秒内
正常
试吃糊餐
2级（良）
无呛咳、无停顿，在5秒以上或无呛咳，分2次以上咽下

吞咽功能障碍评估指引(新表)

吞咽功能障碍评估指引对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。

同时做好护理记录及交班。

1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。

2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。

吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。

饮水测试失败者：指导避免直接饮水。

24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。

饮水/吞糊测试均失败：指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。

（1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。

3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进：（1）意识不清/昏迷的病人（2）气管切开的病人（3）吞咽神经功能障碍的病人（4）痰多需频繁吸痰的病人吞咽功能障碍评估流程吞咽功能障碍评估：饮水测试表科室床号姓名性别年龄登记号★饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试★步骤：1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。

2、医生开医嘱。

3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。

4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。

5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。

6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。

7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。

8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。

中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)

国内外的报道ꎬ结合中国的文化ꎬ留置鼻胃管超过４周
的患者ꎬ建议给予胃造瘘术ꎬ通过胃管实施直接胃或空
肠喂养 [５２] ꎮ 医护人员要帮助患者理解自身病情ꎬ告知
其自身健康( 呼吸、营养、补液等方面) 可能因此受到
的影响和预后ꎮ
( 二) 营养给予的量
ＤＯＩ:１０.３７６０ / ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５４￣１４２４.２０１８.０１.００１
是对于反流误吸严重的患者ꎬ推荐使用高能量密度肠内
营养[５２] ꎮ
共识十一:营养管理非常重要ꎮ 推荐成立营养管
理小组ꎬ并有专业营养师参与ꎻ对于吞咽障碍患者营养
的管理不仅需要考虑营养的量ꎬ而且需要考虑营养的
供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容ꎮ
二、促进吞咽功能恢复
此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽的安
代偿方法是吞咽康复的重要组成部食物的性状影响吞咽的过程?通过调节食物的性分?应根据患者的不同而精准选用?应与促进吞咽功能状?可以让部分吞咽患者安全有效地进食?的方法联合使用?方可达到尽量安全有效的进食?中华物理医学与康复杂志2018年1月第40卷第1期chinjphysmedrehabil?january2018?vol40?no15表3吞咽姿势的调整方法和预期效果及适用对象代表性的姿势咽期障碍姿势调节的预期效果适应对象头颈部伸展咽部食团输送障碍利用重力促进食团向咽移动?但会增加误吸的危险舌运动障碍患者摄食吞咽障碍患者头颈部屈曲吞咽反射延迟?喉闭锁延迟减少误吸的风险神经功能障碍导致的摄食吞咽障碍患者吞咽反射延迟?喉闭锁延迟喉入口处狭小化等形态变化各种原因造成的摄食吞咽障碍患者咽食团通过延迟减少吞咽后咽残留摄食吞咽障碍患者喉入口处狭小化?强化喉头闭锁?增强舌根部的驱出力等喉闭锁延迟喉闭锁功能的代偿减少误吸的危险摄食吞咽障碍患者吞咽时咽通过时间变化缩短食团通过咽的时间吞咽时压舌的变化不局限躯干后倾角度?通过颈部前屈固定舌压颈部旋转障碍侧咽食团通过障碍使食团通过非障碍一侧?促进食团的移动延髓背外侧梗死患者咽食团通过障碍使食团通过非障碍一侧?促进食团的移动头颈部手术患者吞咽后梨状窦残留通过颈部旋转使旋转对侧的梨状窦开放吞咽后咽腔残留患者头颈部侧屈非障碍侧咽头食团通过障碍使食团通过非障碍侧?促进食团的移动摄食吞咽障碍患者半卧位喉闭锁延迟减少误吸的危险神经功能障碍导致的摄食吞咽障碍患者喉闭锁延迟减少误吸的危险外伤性脑损伤喉闭锁延迟减少误吸的危险脑损伤性麻痹导致的摄食吞咽障碍患者球麻痹?咽期障碍减少误吸量脑干出血球麻痹患者假性球麻痹?口腔期输送障碍利用重力将食团输送到咽多发性脑血管障碍患者躯干垂直体位减少误吸的危险摄食吞咽障碍患者躯干侧倾显著的吞咽后咽残留促进食团通过咽?减少吞咽后咽头残留摄食吞咽障碍患者四外科手术治疗喉防御功能恢复?离断的气管可以重新端端吻合?恢对于经康复治疗无效或代偿无效的严重的吞咽障复上气道的正常通气功能?尤其适合于儿童和部分中碍以及误吸?可以采取外科手术治疗?青年患者?一改善误吸?重建气道保护手术二改善吞咽的手术1

吞咽障碍评定

对于吞咽困难的评估，有9个评价量表，具体介绍如下：量表1：吞咽困难评价标准来自日本康复学界，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。

该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。

分数评价内容1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5 1～2种食物经口进食，需部分静脉营养6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养7 3种食物可经口进食，不需静脉营养8 除特别难咽的食物外，均可经口进食9 可经口进食，但需临床观察指导10 正常摄食吞咽能力疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6～8分：明显好转；提高3～5分：好转；1～2分：无效。

量表2：洼田饮水试验日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。

但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上量表3：洼田吞咽能力评定法该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。

1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。

吞咽障碍评估

吞咽障碍患者的评估
不容忽视的吞咽障碍
1、急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%-78%。 2、脑干卒中康复期患者吞咽障碍仍高达40%-81%。 3、临床初步筛查：卒中后吞咽障碍发生率为37%-45%。 4、吞咽造影检查（VFSS）：急性卒中后吞咽障碍发生率64%-78%。 5、研究表明45%-65%的脑卒中患者在卒中后的前6个月出现吞咽障碍，大部分患者吞咽功能可恢复，但6个月后仍有11%患者仍存在吞咽障碍。
为什么要进行吞咽障碍的评估呢？
• 明确吞咽障碍是否存在； • 评估吞咽障碍的严重程度； • 确定患者有无误吸的风险； • 根据评估结果进行食物改进及康复训练。
吞咽障碍的评估流程
第一步：问卷筛查吞咽困难的评估：早期筛选出风险人群的吞咽困难问题（EAT-10、饮水试验）
第二步：风险评估口咽吞咽障碍的评估 V-VST评估
正常——30秒内吞咽≥3次并喉结上下移≥2cm 异常——30秒内吞咽≤3次并喉结上下移＜2cm
一般有吞咽障碍者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，接下来的吞咽动作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。
吞咽筛查--洼田饮水试验
1、饮水实验：由日本人洼田俊夫在1982 年设计后提出，目的是通过饮用30ml水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。观察记录：饮水时间、有无咳呛。 2、改良试饮水实验：用注射器抽1、3、 5ml水放入患者口中嘱其吞咽预测试，如无咳嗽再进行洼田饮水试验，目的降低因筛查带来的误吸风险。观察记录：有无呛咳，如有明显呛咳为5 级，无需再做洼田饮水试验。
常规进行吞咽障碍的筛查，发现高危人群
• 加拿大卒中实践指南（2015最新版）指出 ----应尽早评估卒中病人吞咽、营养及水份的摄入，在入院当天完成，使用通过验证的筛查工具。 • 美国国防部卒中康复指南指出 ----所有急性脑卒中患者经口进食水前，均应在24小时内完成吞咽功能筛查。 • 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017版） ----建议在常见疾病和特殊人群如脑卒中、气管切开患者、老年虚弱等人群常规开展吞咽障碍的筛查。 ----对于疑似有吞咽障碍的患者或老年人，应进行吞咽障碍的筛查。 ----筛查一般由护士完成，其他专业人员也可以参与。 ----筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面的风险及其程度。

吞咽障碍筛查与评估

26 分 -31 Ⅲ级分
32-46分 Ⅳ级
严密监督实师监督
在II级预防基础上： 1.选用特殊的进餐工具，如选用匙面小而浅，边缘钝的勺，使用吸管
或深度较浅的杯子饮水。
2.进食食物形态以黏稠性的半流质（果汁，酸奶，鸡蛋羹）和半固体为宜。
3.摄食一口量控制在10ML内。 4.应用辅助吞咽技巧，如头颈旋转，侧方吞咽，低头吞咽等
➢出现窒息需上报误吸不良事件。
标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)
评估内容：
1、意识水平清醒=1，嗜睡，但能唤醒=2，有反应，但无睁眼和言语=3，对疼痛有反应=4
2．头和躯干的控制正常坐稳=1，不能坐稳=2，只能控制头部=3，头部也不能控制=4
标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)
评估时机：患者入院24小时内进行初次评估，评分≥19分误吸风险Ⅱ级以上,每周行吞咽功能评定量表（SSA）评定。患者病情发生变化随时评估；患者转到其他科室时需评估；误吸后需评估。
填表说明： ➢该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差。 ➢评定过程出现任意一项异常，即判断SSA筛查为阳性，提示可能存在误吸，即终止测试，后续项目评分均取最高分计算。 ➢SSA评定结果，误吸风险分级： 18分说明病人已通过SSA评定，为误吸风险I级（不存在误吸）； 19分-25分说明病人未通过60ml水吞试验，为误吸风险Ⅱ级； 26分-31分说明病人未通过5ml水吞试验，为误吸风险Ⅲ级， 32-46分说明病人初筛存在异常，为误吸风险Ⅳ级。
分计算
11．重复吞咽
无或一次=1，一次以上=2

吞咽障碍的评估

嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生；
2.进食时的吞咽功能评估
⑦适合患者安全吞咽的食物性状：食物的黏稠度、松散性等，对于吞咽困难患者应评估其适合什么样的食物，或者在何种食物时出现呛咳等问题； ⑧分泌物的情况：主要是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物； ⑨口服药物评估：患者是否可安全吞咽口服药物(如药片、胶囊或药水)，有无直接导致误吸或窒息的风险?患者是否可以正常服药；某些缓释药物，并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起或加重吞咽障碍?如中枢神经系统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物)有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会导致气道风险。
结构性吞咽障碍
吞咽障碍
功能性（神经性）吞咽障碍
进食通道完整或基本完整
参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）
3.吞咽障碍的临床症状

饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。常有口、鼻返流。感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感。原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生。进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉。进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等。
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
⑤喉功能评估：包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等5大方面； ⑥一般运动功能的评估：与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评估； ⑦气道状况：是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。 ⑧高级脑功能评估：重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空

吞咽障碍评估

⑧反复发热、肺部感染； ⑨隐性误吸
损伤的脑神经及卒
中发生部位不同，吞咽障碍临床表现亦各有特点。
不同部位脑卒中后吞咽障碍的特点有不同侧重，分述如
下：
（1）皮质脑卒中
1.左侧大脑皮质损伤可导致失用和口腔期吞咽障碍
2.右侧大脑皮质损伤较左侧，咽期吞咽障碍更明显
（2）皮质下脑卒中往往影响返回皮质的运动及感觉通路，
吞咽障碍评估
一吞咽障碍及评估
C 目录 ONTENTS
二 V-VST详解
三吞咽障碍治疗与康复
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为 22%～65%，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。
吞咽运动的相关中脑神经
口腔期
ⅤⅦ
咽期
ⅨⅩⅪ
口腔及咽期
Ⅻ
上述六对脑神经损伤导致的吞咽障碍范围较广泛。
脑神经
损伤后临床表现
Ⅴ 三叉神经（运动）轻微咀嚼无力
Ⅶ 面神经
食团控制能力下降，嘴唇闭合无力
Ⅸ 舌咽神经（感觉、运动）
咽期启动不能，嘴唇闭合无力
喉上神经（感觉）
失去声门关闭及咳嗽反射的保护，食物易进入呼吸道
吞咽障碍
由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官和（或）功能不
01
能安全有效的把食物输送到胃内的过程
卒中后吞咽障
碍：为口咽部 03 吞咽障碍
02 吞咽障碍为症状诊断，而非疾病诊断
正常的吞咽过程
口腔感知期；口腔准备期；口腔期；咽期；食管期
常见卒中后吞咽障碍
脑卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障碍。

2017年吞咽障碍评估指南-新版.pdf

吞咽障碍评估指南