下消化道出血的诊治培训课件

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下消化道出血的诊治
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其它, 10.1 未检出, 15
恶性肿瘤, 35
各种炎症, 19.1
国内统计病因比例
息肉, 20.8
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其它, 16.2
憩室病, 38.2
未检出, 35.3
血管发育不良, 10.3
国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。
有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；
阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎 等。
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症状
便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或 直肠息肉；
粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结 肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；
便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系 膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠 套叠等。
慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。
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老人下消化道出血病因
国外： 憩室30%最多， 其次为血管发育不良27%。
国内资料：不多。 息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12% 抗凝治疗或NSAID性肠病10%
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大多数未检出的病因
血管畸型：多见于小肠和右半结肠。
肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道 总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。
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3. 选择性动脉造影
出血速度≥0.5 ～ 1.0ml/ min (750～1500 ml/ d) ,尤其出 血量大。
对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价 值。
3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。
4.原发病的临床表现。
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警惕小儿消化道出血！
由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人 属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!
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体征
腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、 有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调 及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血 染等均有诊断价值。
血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性 毛细血管扩张症。
内痔、肛裂等肛周疾病。
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全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各 种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。
肠道其它病变：肠套叠、憩室病。
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辅助检查
1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：
LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。 检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部 注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。 小儿结肠镜检出率高达87.6% 。
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占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁，发病率增加200倍。 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。
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病因
良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。
肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎 症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。
何为下消化道出血？
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大肠
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Treitz 韧带
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定义
下消化道出血
屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出 血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排 出，血液多呈鲜红色或暗红色。
新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化 道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消 化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（ 盲肠、结、直肠）。
胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广 泛应用, 确诊率58 %～86 % ,但由于成本太高,国内尚未 普及。
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内镜检查的相关问题：
肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、 可不做肠道准备。
肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全 胃肠道灌洗。
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术中肠镜检查：
经各种检查不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未发现出血灶。 多发性或多种病变不能确定出血病灶。 须进一步确定术前其它检查所示病变。
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2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)
推进式小肠镜：长度2m± ,可至Treitz韧带下160 cm ,故 也称空肠镜。
成人出血量500ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表 现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。
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成人失血量≥1000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面 色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( < 17 ml/ h) 、血 压下降等)。
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临床表现
1. 便血:
慢性隐性出血(10%) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性 出血(52%～60%) ：肉眼血便。
粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。
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2. 全身反应:
成人失血量< 400 ml (循环总量的10 %) :一般无临床症 状和体征。
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Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最 常见。
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病史
患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消 化道出血有重要帮助。
例如：
老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤 及血管性病变；
儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室； 长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；
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不足： 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。
只有活动性出血才有较高阳性率。
适应症： 严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。
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禁忌症： 造剂过敏。 失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。
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