基本医疗保险特殊疾病病种认定标准与诊疗范围
天津市基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定指南
天津市基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定指南一、背景介绍基本医疗保险是保障参保人员在患病时能够享受到基本医疗保障的一种社会保险制度。
为了规范参保人员享受门诊慢特病病种待遇，天津市制定了《天津市基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定指南》。
二、认定原则1.符合基本医疗保险相关政策规定的参保人员可以享受门诊慢特病病种待遇。
2.参保人员必须在参保期间确诊，并完成属地社区卫生服务机构或定点医疗机构的门诊慢特病病种认定手续，经定点医疗机构审定通过方可享受待遇。
3.门诊慢特病病种的认定结果由属地社区卫生服务机构和定点医疗机构共同负责，按程序作出认定结果，并及时报经办机构备案。
三、认定程序1.参保人员首先到所在居住地的社区卫生服务中心进行初步诊断，以明确是否可能属于门诊慢特病病种。
2.社区卫生服务中心按照《天津市门诊慢特病病种病程管理指导意见》，进行病程管理和治疗方案选择，并填写相关表格和材料。
3.社区卫生服务中心经过初步审核后，将参保人员的病程管理和治疗方案材料移交给定点医疗机构进行进一步审核和认定。
4.定点医疗机构对参保人员的病程管理和治疗方案进行审核，并与社区卫生服务中心共同商讨认定结果。
5.经过审核认定的参保人员，定点医疗机构将认定结果填写在相关表格上，并报社区卫生服务中心备案。
6.社区卫生服务中心收到备案资料后，将参保人员的认定结果报办理机构进行备案登记，并及时通知参保人员与医疗机构。
7.办理机构将参保人员的认定结果通知到医保经办机构，参保人员按照相应政策享受门诊慢特病病种待遇。
四、病种待遇范围1.门诊慢性病病种：指由社区医疗机构或三级医院门诊诊断的属慢性疾病的病种，具体包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等。
2.门诊特殊病病种：指由三级医院门诊诊断并具有特殊诊断要求的疾病，具体包括但不限于白血病、肾上腺皮质功能减退症、重型再障等。
3.门诊慢特病病种：指门诊慢性病和门诊特殊病病种的统称，符合相应政策和标准的参保人员可以享受到门诊慢特病病种待遇。
特殊门诊认定标准
基本医疗保险门诊慢性特殊疾病（含门诊大病）认定标准一、第一类门诊慢性特殊疾病（一）再生障碍性贫血A、有二级以上医院（含二级）明确诊断的病情证明或出院证明书；B、有血常规、骨髓检验的明确诊断报告。
认定标准：同时具备A、B两条。
另外：非重型再障性贫血必需同时具备以下几项：A、血常规显示全血细胞减少，早期患者可一系或两系减少；B、骨髓象显示至少一个部位骨髓增生减低（＜正常50%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高或骨髓活检显示造血组织增生低下；C、除外引起全血细胞减少的其他疾病（如放射原因等）。
（二）精神病（稳定期）1、精神分裂症：A、必需有二级以上医院（含二级）精神病专科的“精神分裂症”病情证明；B、有精神病院或综合医院精神病科的住院病史。
认定标准：同时具备A、B条。
2、情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍）：A、必需有近两年二级以上医院（含二级）精神病专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；B、有住精神病院或综合医院精神病科的病史。
认定标准：同时具体A、B条。
（三）帕金森氏病A、主要临床症状及体征、震颤、运动细胞减少、肌强直及颜面部四肢肌张力增高；B、有服用多巴胺类药物史；C、有近两年以上病史（二级及以上综合医院住院病史和病情证明）；D、颅脑CT或头颅MRI诊断阳性结果或阴性。
认定标准：具备A条加B、C、D条中任意一条。
（四）肺心病A、有慢支、肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；B、病史在两年以上；C、有心电图或超声心动图、心脏彩超、胸部X线检查提示“肺心病”的报告（肺动脉高压征，右心室肥大征，肺型P波）；D、有一次以上因本病住院病史。
认定标准：具备A、B、C条或A、C、D条。
（五）脑血管意外后遗症A、有一次及以上脑卒中病史；B、有神经功能检查报告单和近三年内的CT或MＲＩ检查报告。
认定标准：同时具备A、B条。
另外：脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞），应同时具备如下A、B、C项（也可以归纳为高血压病合并症之一）：A、有脑梗塞病史或脑出血病史（外伤性脑出血除外）；B、临床表现有肢瘫（肌力在0至4级）；C、头部CT：有相应的病灶（梗塞灶或出血灶），如为梗塞灶，病灶应大于2.0cm。
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、各种恶性肿瘤（一）认定标准。
1.相关病史资料;2.以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
（二）诊疗范围。
1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准。
1.相关病史资料;2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。
保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。
慢性肾脏病的分期:1期，GFR〉90ml/min/1.73m22期，GFR60-89ml/min/1.73m23期，GFR30-59ml/min/1.73m24期，GFR15-29ml/min/1.73m25期，GFR〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）（二）诊疗范围。
1.透析治疗;2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）（一）认定标准。
基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2022版)
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准及诊疗范围
附件：03.17.03基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准及诊疗范围一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查（一）申报资料1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。
但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。
诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。
2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。
（二）门诊治疗指征经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。
（三）门诊诊疗范围1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、立体定向放疗（Y -刀、X-刀）；2.恶性肿瘤膀胱灌注化疗；3.前列腺癌和乳腺癌的内分泌治疗药物；4.抗肿瘤药物及相关检查，包括口服化疗药、疼痛治疗及中成药治疗；放化疗不良反应（白细胞和血小板减少）的治疗；治疗期间及治疗后的相关检查。
备注：化疗和内分泌治疗不能同时选择。
10年以上（不包括10年）无复发的不予审批，时间以首次确诊资料为准。
二、器官移植抗排异治疗（一）申报资料1.初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历；2.有关临床资料及实验室检查资料；3.定点医院相关科室出具的抗排异治疗计划，并有专科副主任医师以上（含副主任医师）开具处方并加盖医院公章。
（二）门诊治疗指征经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。
（三）门诊诊疗范围1.器官移植抗排异治疗的药物；2.器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗及并发症治疗；3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。
特殊门诊认定与诊疗范围
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：一、调整后的特殊疾病门诊病种范围1.慢性肾功能衰竭2.恶性肿瘤化疗、放疗3.结核病活动期监督化疗4.器官移植术后抗排异治疗5.精神分裂症6.情感性精神病（中重度抑郁症）7.重症难治性强迫症8.糖尿病并发症9.Ⅰ型糖尿病10.Ⅱ度以上心衰11.慢性阻塞性肺疾病12.再生障碍性贫血13.系统性红斑狼疮14.强直性脊柱炎15.系统性硬化症16.多发性皮肌炎17.类风湿关节炎18.原发性干燥综合征19.眼底病激光治疗20.动脉支架置入术后抗凝治疗21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22.肝硬化失代偿期23.自身免疫性肝炎24.白内障超声乳化加晶体植入治疗25.脑垂体瘤26.甲状腺功能减退27.肾病综合症28.慢性肾小球肾炎29.丙型肝炎活动期干扰素治疗30.高血压病Ⅲ期31.帕金森综合症32.血友病33.门诊进行的康复治疗34.小儿手足口病35.门诊抢救死亡二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）1.认定标准：①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min；③肾脏体积缩小或弥漫性损害；④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；⑤其它参考指标：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。
2.认定有效期限：一次认定，长期有效。
3.门诊透析的治疗用药范围：①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；④循环系统降压药限三种以内；⑤药用炭；⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。
成都市人力资源和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知-
成都市人力资源和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 成都市人力资源和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知各区（市）县人力资源和社会保障局，市医保局：《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经2013年市人社局局长办公会审议通过，现发你们，请遵照执行。
2013年12月5日成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章总则第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。
第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。
第五条成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。
第二章病种分类第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：（一）第一类。
精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
（二）第二类。
1．原发性高血压2．糖尿病3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4．脑血管意外后遗症（三）第三类。
衢州市基本医疗保险特殊病种门诊申报条件和治疗范围
衢州市基本医疗保险特殊病种门诊申报条件和治疗范围衢州市基本医疗保险特殊病种门诊申报条件和治疗范围参保人员因患符合下列申报条件的疾病，可以申报特殊病种门诊。
特殊病种门诊对象因诊治特殊病种需要，发生的诊疗费（编号为1102开头的），各种注射费（编号为1204开头的），一般检查治疗类材料费（编号为CL12010008-CL121600040），调节水电解质平衡药（编号为999-1012、1017--1019）均可按规定纳入医保基金支付范围。
同时，根据不同病种设置相应的支付范围：1、恶性肿瘤的治疗。
申报条件：临床诊断明确并有下列辅助依据之一的恶性肿瘤。
（1）组织学诊断（2）细胞学诊断（3）影像学诊断治疗范围：（1）抗肿瘤药及生物反应调节药（编号为414-514）；（2）抗肿瘤治疗的中成药(编号为835-871），西黄丸；（3）中草药：限于本病；（4）肿瘤骨转移的治疗药物(编号为392--401)；（5）肿瘤镇痛药物(编号为224—245)；（6）抗贫血药和升白细胞药（编号为971-988）；（7）激素及调节内分泌功能药物（编号为319-357），甲状腺激素及抗甲状腺药物（编号为385-391）；（8）止吐药物（编号为749-753）；（9）造影剂（编号为1189-1212）；（10）其他：甲地孕酮（口服常释剂型）、盐酸埃克替尼；放化疗辅助用药按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。
（11）相关检查或治疗：甲状腺功能常规检查（含血清促甲状腺激素测定、血清甲状腺素(T4)测定、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定），免疫五项检查（IgG、IgM、IgA、C3、C4），抗甲状腺球蛋白抗体测定，膀胱注射、膀胱灌洗、膀胱持续灌洗、膀胱穿刺、膀胱灌注、膀胱冲洗、膀胱持续冲洗（限膀胱恶性肿瘤患者），血常规、血沉、CRP、生化筛查常规检查、肿瘤相关抗原测定、尿常规，相应部位的医学影像学、超声、核医学检查，相应部位内窥镜检查、穿刺活检，化疗泵、抗肿瘤化学药物配置、肿瘤化疗药物敏感试验，骨髓癌（白血病）骨髓穿刺术、活检针，换药，腹腔灌洗，动静脉置管护理、PICC置管护理。
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围一、门诊特殊疾病基本原则申办门诊特殊疾病，参保人员需提交相应的病史资料，只有符合认定标准的方可办理。
门诊特殊疾病支付标准应符合以下原则：（一）审核期内，使用中医疗法和物理治疗，基本医疗保险支付两种治疗的费用；（二）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险支付一种药品的费用；使用同种通用名的药物，基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围；（三）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。
二、门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围门诊特殊疾病办理除需遵循以上原则外，具体认定标准和诊疗范围还应符合以下条件：(一)恶性肿瘤1、认定标准（1）有关病史资料；（2）病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；（3）影象学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的阳性结果；（4）恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。
具备上述第（1）条加第（2）条或第（3）条者，可认定。
2、诊疗范围（1）肿瘤的放疗、化疗；（2）必须的支持治疗；（3）放化疗后副反应的治疗；（4）放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。
（二）慢性肾功能不全1、认定标准（1）相关的病史资料；（2）相关实验室检查符合慢性肾功能不全的临床诊断标准；（3）临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。
2、诊疗范围（1）透析治疗；（2）慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗；（3）除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗；（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（三）肾病综合症1、认定标准（1）相关的病史资料；（2）有如下临床表现：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡体表面积），②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），③水肿。
2、诊疗范围（1）引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗；（2）肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗；（3）激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗；（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
职工医保23种种门诊特殊病准入标准和诊疗目录(文件定稿版)
合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。
冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。
1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。
2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。
3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。
【诊疗项目】1、心电图检查。
2、24小时动态心电图。
3、血糖、血脂检查。
【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。
2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一条为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理,根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。
第二条门诊特殊疾病指患病后需长期治疗,在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。
按病种分为下列三类,具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（见附件)：第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
第二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病(限学生儿童）第三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病)7、糖尿病8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症第三条门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定"管理办法。
定医疗机构：医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。
参保人员申请门诊特殊疾病,应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。
定病种:明确申请门诊特殊疾病的病种。
参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。
初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
定诊疗项目和药品范围:定点医疗机构应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。
基本医疗保险药品的特殊病种与特需药物
基本医疗保险药品的特殊病种与特需药物随着医疗技术的不断进步和生活水平的提高，人们对于医疗保健的需求也越来越高。
在满足人民群众基本医疗保障的同时，我国也针对特殊病种和特需药物进行了相应的规定和保障。
本文将对基本医疗保险药品的特殊病种与特需药物进行探讨。
一、特殊病种特殊病种是指疾病发生率较低，治疗费用较高，并且治疗过程复杂且需要长期治疗的疾病。
对于这类疾病，我国基本医疗保险提供了相应的保障。
特殊病种可以分为两类：一类是纳入基本医疗保险定点医院管理的特殊病种，另一类是纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的特殊病种。
纳入定点医院管理的特殊病种主要包括恶性肿瘤、重大精神疾病、器官移植等。
对于这类特殊病种，患者可以选择定点医院进行治疗，同时享受政府提供的医保报销和医疗救助政策。
而纳入门诊慢性病管理的特殊病种，如糖尿病、高血压等，患者可以在定点医院门诊部进行长期的管理和治疗，医保可以提供部分费用报销。
二、特需药物特需药物是指治疗特殊病种所需的高价药物。
由于其价格较高，一些患者往往难以承担这些费用，为了保障患者的用药权益，我国基本医疗保险也对特需药物进行了覆盖。
特需药物的保障主要体现在两个方面：一是在基本医保报销范围内，将特需药物列为报销项目；二是在医保报销外，通过各级财政补助或医疗救助的方式提供相应的费用补充。
特需药物的列入基本医保报销范围需要满足一定的条件，包括该药物的疗效确切、价格合理、临床必需，以及国内外相关指南有明确使用要求等。
此外，在纳入报销范围后，特需药物的使用也需要遵守相应的规定和政策，如药物的开具审批、每次限药量等。
对于一些高价的特需药物，其费用往往超出了基本医保的报销范围，此时可以通过财政补助或医疗救助的方式进行补充。
各级财政补助主要针对经济困难的特殊病种患者，提供相应的费用支持。
而医疗救助则主要针对医疗救助对象，通过救助金或医疗救助专项资金等方式进行补充支付。
综上所述，基本医疗保险对特殊病种和特需药物提供了一定的保障措施。
绍兴市基本医疗保险门诊特殊病种doc-正文文件
呋帽） ：常规透析不能控制的高浓度甲状旁腺素（PTH≥600pg/ml）症、 或血清 β-微球蛋白≥10000Ug/L 或由于容量过度增加而反复发生心力 衰竭者（附检验报告单，限每月不超过 4 次计价） 。 （4） 药物： 重组人红细胞生成素 （限血色素低于 8g/dl 开始使用， 维持治疗不超过 10 g/dl，并按月复查） ，铁剂，复方 α-酮酸，降压药。 3.检验：尿常规，血常规，肾功能，血清 β-微球蛋白，血甲状旁 腺素测定。 三、组织器官移植后门诊抗排异治疗抑制剂 1.治疗范围： （1）抗排异治疗： A.免疫抑制剂； B.肾上腺皮质激素。 （2）中草药：限于本病。 2.检验检查：血药物浓度测定，尿常规，肾功能。 四、脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾） （一）心衰，冠脉支架或冠脉搭桥术后抗凝治疗，心肌梗死： 1.诊断标准： （1）心衰：心功能不全二级以上，心电图、左心室肥厚及劳损， PE： 舒张期奔马律和肺底罗音， X 线： 左心室肥大、 主动脉弯曲延长， 靴形心。B 超：室间隔增厚，左室肥大，射血分数减弱小于 40%。 （2）冠状动脉支架或搭桥术的指征（心电图、X 线、心脏 B 超、 冠状动脉造影检查冠脉狭窄≥75%等） 。 （3）心肌梗死：心电图、心肌酶谱、心脏 B 超等。 2.治疗范围： （1）强心剂、利尿剂、扩血管药；抗凝血药、抗血小板药；降 脂药。 （2）中成药：速效救心丸、麝香保心丸、养心氏片、补心气口 服液、复方丹参滴丸。 （3）中草药：限于本病。 3.检验：血脂。 （二）肺衰：
（3）中草药：限于本病。 3.检验：血常规。 九、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一 者） 1.诊断标准：符合下列其中四项者即可确诊： （1）蝶形红斑或盘形红斑； （2）光过敏； （3）口腔溃疡 （4）非畸形关节炎或关节痛； （5）浆膜炎（胸膜炎或心包炎） ； （6）肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿） ； （7）神经系统损害（抽搐或精神症状） ； （8）血象异常（白细胞<4.0× 109/L 或血小板<80× 109/L 或溶血性 贫血） ； （9）狼疮细胞或抗双链 DNA 抗体阳性； （10）抗 sm 抗体阳性; （11）抗核抗体阳性； （12）狼疮试性阳性； （13）血清补体低于正常。 2.治疗范围： （1）非甾体类抗炎药； （2）磷酸氯喹； （3）肾上腺皮质激素； （4）免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素； （5）雷公藤片； （6）中草药:限于本病。 3.检验：血常规，肾功能，肝功能，血沉。 十、重性精神障碍性疾病 1.诊断标准：确诊为以下重性精神障碍性疾病之一需门诊继续治 疗者。 （1）精神分裂症；
特殊病种认定标准和门诊诊治范围
特殊病种认定标准和门诊诊治范围一、恶性肿瘤（一）认定标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一：1.组织学诊断；2.细胞学诊断；特殊肿瘤缺病理报告仅有影像学检查的，由三级综合医院肿瘤相关专科副主任以上医师出具诊断证明提示恶性肿瘤。
（二）治疗范围：1.、放疗、化疗以及核素内放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和肿瘤深部热疗。
2.其他西药：调节免疫功能药物，镇痛药物，处理抗肿瘤治疗相关不良反应的药物，包括镇吐药、保护胃肠功能药、护肝护肾药、升血药以及治疗神经、皮肤毒性的药物。
肿瘤直接相关症状和病因的对症维持治疗药物，包括已转移部位的治疗药物、恶性肿瘤恶病质的静脉或肠道营养药物，晚期肿瘤（含转移部位）合并感染或放化疗等抗肿瘤治疗期间及之后3 月内发生的感染而给予的抗感染治疗药物。
3.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂，根据癌种选测甲状腺功能、性激素、肿瘤标志物。
相关肿瘤部位的X 线、B超、CT MR I、ECT和内镜检查。
四）每 5 年资格审查一次，恶性肿瘤临床治愈者不再纳入特殊病种管理范围。
二、组织器官移植后抗排异治疗（一）认定标准：组织器官移植手术出院记录或手术证明。
（二）治疗范围：1.抗排异治疗药。
2.经专科医师确定的直接并发症的治疗。
3.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（三）检验检查：血药物浓度测定，血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，CD4/CD8 绝对值测定、移植部位 B 超，相关专科检查。
三、主要脏器功能衰竭症（一）慢性心衰：1.认定标准：B超显示左室舒张末期内径>50mm（女）或>55m m （男），射血分数< 40%2.治疗范围：（ 1 ）西药：强心剂、利尿剂、扩血管药物（硝酸酯类药物、钙拮抗药物、B受体阻滞药物、作用于a受体药物、血管紧张素转换酶抑制药物、血管紧张素□受体拮抗药物）（2）针对本病的中成药（限一种）和中草药。
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基本医疗保险特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、恶性肿瘤（一）认定标准1.相关病史资料；2.符合以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、、、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
(二)诊疗范围1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗；2.恶性肿瘤的内分泌、疼痛治疗及中成药治疗；3.放化疗不良反应 (白细胞和血小板减少) 的治疗；4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准1.相关病史资料；2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准。
3.对于 5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。
4.对于 3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。
符合认定标准第1、2条可认定，行血液透析治疗的必须同时符合第3或第4条。
慢性肾脏病的分期:1期，>901.73m22期， 60-891.73m23期， 30-591.73m24期， 15-291.73m25期， <151.73m2 （或已经透析者）(二)诊疗范围1.透析治疗；2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗；3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗；4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三、器官移植术后（一）认定标准1.相关病史资料；2.三级以上医院进行器官移植手术的诊断证明书。
（二）诊疗范围1.抗排斥治疗；2.抗排斥治疗期间并发症的治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
四、脑血管意外（脑梗塞、脑出血）后遗症（一）认定标准1.相关病史资料；2.有急性脑血管病史并经或证实；3. 合并下列各项症状之一：（1）偏瘫肌力4级；（2）截瘫肌力4级；（3）单手部分肌瘫肌力3级；（4）双足部分肌瘫肌力3级；（5）单足全肌瘫肌力3级；（6）非肢体瘫的中度运动障碍；（7）语言障碍，吐字不清或智力障碍；（8）其他神经功能缺损的症状。
（二）诊疗范围1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等）；2.后遗症及并发症的对症治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
五、帕金森氏综合症（一）认定标准1.相关病史资料；2.符合下列各项其中两项：（1）有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征的两项；（2）左旋多巴药物治疗有效；（3）头部或扫描等检查支持本病诊断。
（二）诊疗范围1.抗震颤麻痹的药物治疗；2.相关的对症治疗和并发症的治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
六、高血压病（一）认定标准1.相关病史资料；2.符合下列各项之一：（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准；（2）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、等其中一项提示靶器官损害；（3）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、等其中一项提示靶器官损害。
（二）诊疗范围1.抗高血压药物治疗；2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
七、糖尿病（一）认定标准1.相关病史资料；2.必须具备（1）或（2）条，加（3）、（4）中任意一条。
（1）有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1及空腹血糖值≥7.0；（2）若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1或空腹血糖值≥7.0两次以上。
或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1及空腹血糖值≥7.0加上(葡萄糖耐量试验)阳性；（3）至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；（4）有并发症。
（二）诊疗范围1.口服降糖药和胰岛素治疗2.胰岛素注射针头；3.糖尿病并发症的治疗；4.治疗期间及治疗后的相关检查。
八、慢性再生障碍性贫血（一）认定标准1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料；2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；③骨髓小粒非造血细胞增多；④骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；⑤除外其他引起全血细胞减少的疾病。
（二）诊疗范围1.药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）；2.对症治疗（包括成分输血、止血及控制感染等）；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
九、精神病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)（一）认定标准1.相关病史资料；2.符合《—10 国际疾病分类及诊断标准精神及行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
；3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等（含）以上综合医院精神科中级职称（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。
（二）诊疗范围1.抗精神类疾病的相关药物治疗；2.精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗；3.治疗期间的相关检查。
十、结核病（一）认定标准1.相关病史资料；2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性。
3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；（3）痰（+）；（4）经抗结核诊断性治疗有效者；（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。
（二）诊疗范围1.抗结核药物治疗；2.并发症的治疗；3.治疗期间不良反应的治疗；4.治疗期间及治疗后的相关检查。
十一、泌尿系统震波碎石治疗（一）认定标准1.相关病史资料；2.辅助检查支持；3.临床表现符合。
（二）诊疗范围1.震波碎石治疗；2.相关治疗药物；3.治疗期间的相关检查。
十二、肝硬化（一）认定标准1.相关病史资料；2.符合下列各项之一：（1）肝功能试验呈阳性、肝纤维化指标升高、肝活组织检查有假小叶形成；（2）有门脉高压体征；肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害，凝血酶原时间延长；（3）肝功能、凝血功能、影像学检查（B超、、）等结果符合肝硬化的改变；（二）诊疗范围1.保肝药物治疗；2.相关的对症治疗和并发症的治疗；3.治疗期间不良反应的诊断治疗；4.治疗期间及治疗后的相关检查。
十三、系统性红斑狼疮（一）认定标准1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料；2.实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查结果符合系统性红斑狼疮改变；3.相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。
（二）诊疗范围1.药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂）；2.并发症的治疗；3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗；4.对症治疗；5.治疗期间及治疗后的相关检查。
十四、心脏病（风心病、高心病、肺心病、冠心病）（一）风心病、高心病、肺心病【认定标准】1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果，如心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、检查、血液检查等符合各类心脏病的诊断。
【诊疗范围】1.抗心力衰竭和心律失常的治疗；2.及该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
（二）冠心病（心肌梗死、心绞痛）1.心肌梗死【认定标准】（1）相关病史资料；（2）凭出院小结及以下几项中的任2项认定：①急性心肌梗死的典型临床表现：疼痛，尤其胸骨后疼痛。
可以发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭。
②心电图的特征性改变和动态变化（任1项）：段抬高性心肌梗死：段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。
非段抬性高心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性段压低≥0.1，或有对称性T波倒置。
部分患者无病理性Q波，也无段变化，仅有T波倒置改变。
实验室检查：血心肌坏死标记物增高并呈动态变化（肌钙蛋白I或T，肌酸激酶同功酶）。
2.心绞痛【认定标准】（1）相关病史资料；（2）凭出院小结及以下①加②或①加③认定：①典型心绞痛症状，例如典型的发作性胸痛。
②无创检查（任2项）：a.心电图（或24小时动态心电图）表现缺血性变化。
b.运动平板心电图试验阳性（缺血性变化）。
c.放射性核素心肌显像（含负荷试验）：缺血性变化。
③选择性冠状动脉造影诊断冠心病：1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%以上。
（三）诊疗范围（1）药物治疗；（2）相关的对症治疗；（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
十五、血管介入治疗术后（一）认定标准1.相关病史资料；2.具有及心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症；具有及血管相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症；3.相关的影象检查及化验结果（如心电图、彩色多普勒、X 片、血液化验等）符合心脏或血管疾病的诊断。
（二）诊疗范围1.心脏搭桥、放置支架术后药物治疗；2.及该心脏病或血管相关的原发疾病及继发疾病的治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
十六、心脏瓣膜置换抗凝治疗（一）认定标准1.相关病史资料；2.患者行心脏瓣膜置换术后，经三级定点医疗机构确认需要在门诊进行抗凝治疗。
（二）诊疗范围1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的药物治疗；2.心脏瓣膜置换术后继发病及并发症的治疗；3.原发心脏病及危险因素的相关治疗；4.治疗期间及治疗期后的相关检查。
十七、重症肌无力（一）认定标准1.三级医院诊断证明或一次以上的住院相关资料；2.符合下列各项之一：（1）典型临床症状；（2）抗胆碱酯酶药物试验阳性；（3）血清抗抗体阳性；（4）肌电图报告支持重症肌无力。
(二)诊疗范围1.药物治疗（抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等）；2.对症治疗；3.治疗期间及治疗后的相关检查。
十八、强直性脊柱炎（一）认定标准1.相关病史资料；2.符合1项（及以上）临床标准和放射学标准者。
（1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。
②腰椎额状面和矢状面活动受限。
③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。
（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。
（二）诊疗范围1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗；2.疼痛的对症治疗；3.治疗期间及治疗期后的相关检查。