心理咨询室资料收集表

中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

学校心理咨询室必备档案资料目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、教师心理援助记录。

爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢4、成功与失败经历序号 1时间事件成功经历失败经历2 3 45 6 12 3 4 5 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：咨询效果咨询效果：咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：学生自述：初步分析初步分析：咨询过程咨询过程：咨询效果咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(电话)年月日自时分始，时分结束。

来电者姓名学生姓名性别班级与学生关系性别年龄职业备注来电者自述：初步分析初步分析：通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。

学校心理咨询室表册

援助感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
学生心理档案
学生心理健康情况调查表
时间：咨询员：
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务

心理咨询室学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
个人简介
民族
性格
籍贯
年级班
QQ
爱好特长
血型
生理缺陷
消极心理
身体状况
既往病史
身体发育状况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
文化程度
家庭状况
母亲
家庭其他成员情况是否
单亲或离异家庭
职业
文化程度
是否独生子女
学生心理健康状况一览表
家庭氛围
学年度
一
二
三
四
五
六
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动力
学习生活状况
学习意志力考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况
与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历
失败经历Байду номын сангаас
困惑与烦恼
心理干预
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印,非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料。4.学生心理档案一般要在学生离校后封存。5.“心理干预” 和“关注程度评估”由心理辅导教师填写。

学校心理咨询室各种表格资料汇总

学校心理咨询室各种表格资料汇总班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：性别年龄班主任：备注学生姓名辅导缘由：班级初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：备注：所有成员的评价依次列在了表格上，成员共有六人。

团体成员自我评估表利用下面的句子，以1到5的尺度等级估量你自己参加团体的状况。

1代表“我绝不是这样”，5代表“我总是这样”。

1.在团体里，我是一个积极投入的成员。

2.我愿意完全投入团体，并且与大家分享目前生活的问题。

3.我认为自己愿意在团体里尝试新的行为。

4.我愿意尽力表达自己的情感，就像其他人一样。

5.在每次团体讨论之前，我总会花一些时间准备。

结束后，我也会花一些时间反省本人的介入情形。

6.我尽量以真诚的反应面对其他人。

7.在团体里，我总是不断地追求澄清我的目标。

8.我总是注意倾听别人在说什么，也会把我的感受直接地告诉他们。

9.我会与别人分享我的想法，将自己如何看他们及如何受他们的影响告诉他们。

10.在团体里，我尽量使自己做别人的模范。

11.我愿意参加团体的讲座会。

12.不必等他人开口，我就能主动帮他们。

13.在团体建立任感的过程中，我是采取主动的角色。

14.我是在没有心理防卫的心态下，坦诚地接受别人的反馈。

15.我愿意加入团体各种不同的活动16.我尽量把团体里所研究到的，应用到生活中去。

17.我会留意本人对团体带领者的反应，并说出他们是个怎样的人。

18.我会避免标定自己和团体其他的人。

19.我会避免询问别人问题和给予他们忠告。

20.我对本人在团体里的研究负责。

团体活动反馈表（一）我本日来加入这个团体是基于1.需要的1 2 3 4 5 6 7好奇的2.自愿的1 2 3 4 5 6 7被迫的3.愉快的1 2 3 4 5 6 7痛苦的4.迫切的1 2 3 4 5 6 7无奈的（二）我觉得这个团体的过程是5.参与的1 2 3 4 5 6 7个人的6.渐进的1 2 3 4 5 6 7突然的7.有条理的1 2 3 4 5 6 7散漫的8.变化的1 2 3 4 5 6 7呆板的9.有目标的1 2 3 4 5 6 7无目标的（三）我觉得团体气氛是10.温暖的1 2 3 4 5 6 7冷淡的11.友善的1 2 3 4 5 6 7敌意的12.支持的1 2 3 4 5 6 7反对的13.任的1 2 3 4 5 6 7猜疑的14.轻松的1 2 3 4 5 6 7紧张的15.恭敬的1 2 3 4 5 6 7轻蔑的16.接纳的1 2 3 4 5 6 7拒绝的17.开放的1 2 3 4 5 6 7封闭的18.安全的1 2 3 4 5 6 7危险的19.自由的1 2 3 4 5 6 7限制的（四）我对这次团体内容的感觉是20.有益的1 2 3 4 5 6 7无益的21.有趣的1 2 3 4 5 6 7无聊的22.适当的1 2 3 4 5 6 7不适当的23.有价值的1 2 3 4 5 6 7无价值的团体气氛评估表说明：回想团体其他成员互动的情形，在每一项目前的括号内写下适当的字母。

心理咨询室数据表

心理咨询室数据表
1. 概述
本文档旨在收集和记录心理咨询室的相关数据，以便对其运营和效果进行评估和改进。

数据表将包括以下内容：
2. 数据收集
2.1 咨询师信息
- 咨询师姓名
- 咨询师资质信息
- 咨询师联系方式
2.2 咨询室使用情况
- 咨询室预约记录
- 日期
- 时间
- 预约人姓名
- 预约人联系方式
- 咨询室使用时长记录
- 开始时间
- 结束时间
- 使用时长
2.3 咨询服务情况
- 咨询类型
- 咨询人信息
- 姓名
- 年龄
- 性别
- 联系方式
- 咨询开始时间
- 咨询结束时间
- 咨询时长
- 咨询师评价
- 咨询人满意度评价
3. 数据分析与改进
根据收集的数据，进行统计和分析，以评估心理咨询室的运营情况和咨询效果。

根据分析结果，制定改进措施和提升计划，不断提高心理咨询服务的质量和效果。

4. 数据保护与隐私
在收集和使用上述数据时，应遵守相关法律法规，保护咨询人的隐私和个人信息安全。

严禁将数据用于其他目的，确保数据的安全和保密性。

5. 数据表维护与备份
定期对心理咨询室数据表进行备份，确保数据的完整性和可恢复性。

同时，确保数据表的安全存储和访问权限的控制，防止数据泄露和非法使用。

以上是关于心理咨询室数据表的概述和要点，通过收集和分析相关数据，可以进一步提升心理咨询室的服务水平和运营效率。

心理咨询资料收集

资料收集
人口学资料生活状况婚姻家庭工作记录居住条件、日常活动、生活方式、近期有无重大改变一般状况，性生活、心理相容度是否满意婚姻、家庭中有无重大事件发生，事件原因中有无道德文化因素家庭成员的相互看法、分工，自己在家庭中的作用对工作的兴趣、态度、满意程度，是否改变过职业，理由社交网络、社交兴趣和社交活动的主要内容一般资料社会交往与自己交往最多，交往最密切的人有几个能给与求助者帮助的人，和帮助过的人有几个社交中互相在道德和法律方面的责任感娱乐活动自我描述最令求助者感到愉快的活动，对愉快情绪体验的描述是否恰当描述自己优缺点的言词、表情语调是否夸张与缩小想象力、创造性如何对生活享乐、社会责任、追求精神生活质量方面的价值取向内在世界的重已经付诸行动的理想要特点对未来的看法：希望明年、5-10年发生什么事情，对未来事件发生的理由和判断依据，对现实状况能否捕捉住关键和重点围产期、出生时情况，包括母亲的身体状况、服药情况、是否顺产婴幼儿期走路、说话的开始时间，身体状况，是否患过严重疾病童年生活有无重大事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整家庭生活父母情感是否和谐家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生个人成长史资料少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么少年期有无严重疾病，性萌动时的体验和对待与成人关系中有无不愉快事件发生兴趣何在，有无时间做游戏，同伴关系如何最崇拜的人是谁，最喜欢读的书籍青年期爱情、学习、就业是否有挫折有无最要好的朋友，朋友的职业、道德行为、法律意识如何个人成长的重大转化，以及现在对它的评价感知觉、注意品质、记忆、思维精神状态精神状态身体、社会交往情绪情感表现意志行为（自控能力、言行一致性）人格完整性、相对稳定性身体状态工作与交往有无躯体异常感觉，近期体检报告工作、学习动机及考勤状态社会接触是否良好

心理辅导室表格档案资料

心理辅导室表格档案资料心理辅导室档案资料和制度汇编目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、心理教师工作制度13、心理教师工作守则14、心理教师从业道德规范15、心理咨询基本原则1、学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败经历成功经历序号时间事件123456失败经历1 2 3 4 5 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼2、学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

3、班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：4、团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：5、心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：6、心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注来电者自述：初步分析：通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。

中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

..学校心理咨询室必备档案资料目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录(面询)。

6、心理咨询记录(电话)。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、教师心理援助记录。

爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢4、成功与失败经历序号1时间事件成功经历失败经历2 3 45 6 12 3 45 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

;.学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：咨询效果咨询效果：咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：学生自述：初步分析初步分析：咨询过程咨询过程：咨询效果咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(电话)年月日自时分始，时分结束。

来电者姓名学生姓名性别班级与学生关系性别年龄职业备注来电者自述：初步分析初步分析：通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。

首次咨询资料收集表

备注：首次咨询、更换咨询师后、间隔一学期以上时间后需要填写本表首次来访者咨询登记表（编号：）来访时间：年月日咨询师：姓名：性别：男女年龄：年级班级联系电话：家庭：城镇农村* 为方便心理咨询师快速了解你的情况，请根据你的实际情况填写下面内容：1.你从哪里获得咨询信息：（1）网站（2）“援助信息牌”（3）心理委员（4）辅导员（5）心理协会同学（6）宣传资料（7）讲座等活动现场（8）选修课（9）其他：2.你是否独生子女？（1）是（2）否（兄弟姐妹中排行第）3.家庭经济情况：（1）非常好（2）比较好（3）一般水平（4）比较贫困4.父亲文化程度：（1）研究生以上（2）大学、大专（3）高中、中专（4）初中（5）小学（6）文盲5.母亲文化程度：（1）研究生以上（2）大学、大专（3）高中、中专（4）初中（5）小学（6）文盲6.父母婚姻状况：（1）比较良好（2）一般（3）比较糟糕（4）离异（5）丧亲7.对家庭的喜欢程度：（1）非常喜欢（2）一般（3）不喜欢（4）讨厌8.直系亲属有无精神或心理类疾病：（1）有（2）无9.本次咨询的主要问题（可多选）：（1）学习问题（2）人际关系问题（3）恋爱问题（4）性问题（5）家庭问题（6）职业问题（7）考试问题（8）情绪问题（9）睡眠问题（11）代他人咨询（11）其他：（请写出）10. 针对自己的问题，你采取过什么方法来处理：11.采用这些方法效果如何：（1）很好（2）有点效果（3）效果不明显（4）没有效果12. 在此之前，是否接受过心理咨询：（1）没有（2）有过（3）有过，还服过药物13. 你跟哪些人讨论过自己的问题：（1）身边同学（2）辅导员或老师（3）朋友（4）家长或其他亲戚（5）陌生人或网友14. 是否已详细阅读“来访者知情同意书”，并同意其中的内容：（1）是（2）否15. 是否有什么特殊的经历或者记忆跟本次咨询有关？（如有请简单写出）“知心小屋”心理健康教育与服务中心。