无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用(共32张PPT)
呼吸机的准备
鼻罩/面罩
优点
鼻罩 死腔小、舒适性高
口、鼻面罩 配合程度要求低
缺点
配合程度要求高
死腔大、舒适性差
并发症 鼻梁皮肤损伤、溃疡、 受压皮肤损伤、溃疡、胃肠 鼻腔干燥、经口漏气 胀气、漏气、呕吐窒息
上机
首次上机
S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 平台阀的漏气量20-22L/分
» 心脏或呼吸骤停
» 面部创伤、畸形 » 上呼吸道梗阻
» 分泌物清除不良、不能保 护呼吸道
➢ 相对禁忌症
» 心脏不稳定 » 未引流的气胸
» 消化道出血
» 极度紧张不配合者 » 癫痫持续状态 »严重的低氧血症、酸中毒
NPPV guidelines 2011
学习目标
• 了解无创正压通气的适用症、禁忌症 • 熟悉无创正压通气常用的模式及参数值 • 掌握无创正压通气的操作与护理
提高
安全性
呼吸机的准备
组成部件： 主机、氧源、管道（含测压管）、湿化器、呼气阀
、鼻/面罩
一次性消耗品开包装前先告知患者或家属大概费用
呼吸机的准备
主机
Synchrony
Vision
飞利浦V60
呼吸机的准备
氧源
• Synchrony呼吸机通过氧管接舒氧宝与面罩供氧
• Vision及飞利浦V60自带专用氧源线接中心供氧
呼吸机的准备
呼吸机管道
一次性呼吸机回 路管道
一次性呼吸机回路管道 （带水杯） 自带测压管及单向阀
RT212呼吸机回路 管道
呼吸机的准备
加温湿化器
加温底座（32℃~35℃）
湿化罐
呼吸机停止工作时需将加温器电源关闭，并将呼吸机主机与管道分离
无创通气临床应用流程
吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力） 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）
•28
无创正压通气的连接方法
•鼻罩 •面罩 •鼻囊管 •唇封术
为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决 定无创通气的成功与否
早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭
•11
无创正压通气 呼吸衰竭治疗的标准方法之一
统一的建议：
美国胸科学会/欧洲呼吸学会 /欧洲危重症医学会
美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南
•12
COPD呼吸衰竭急性发作 期机械通气原则
两段一点
陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml
无创通气临床应用程序
•2
NIPPV的基本工作程序
1. 合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5. 选择和试配带合适的连接
器
6. 选择呼吸机
7. 开动和连接呼吸机，参数的初 始化。
8. 逐渐增加辅助通气的压力和容 量(适应过程）。
9. 严密的监护。
术前预防 术后巩固和支持治疗
•21
神经－肌肉疾病
神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩
•22
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的 因素
大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治疗
•23
家庭机械通气
COPD患者最有效的措施
吸氧 家庭面罩通气
如未经引流的气胸
•58
NIV
5. 有创通气撤机过程中
有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼 吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及 时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低 医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条 件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研 究。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达 成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显 著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰 竭撤机中的意义有待于进一步验证。
新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同 步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是:
1. 双水平气道正压通气
双水平气道正压通气(Bilevel Positive Airway Pressure，BiPAP)在一定程度上 可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时 大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。 而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的 长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定(见图 2)。
2. 重症支气管哮喘
严重哮喘发作时的PEEPi可达9~19cmH2O，无创正压通气加用外在PEEP可 有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩 张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲 劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，使萎陷的肺泡重新扩张并促进分
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。
在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。
在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。
但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。
此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。
动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
无创正压通气在临床的广泛用途
扩张 ， 防止细支气管 陷闭 ， 气道阻力 ， 降低 减少呼 吸能量消耗 ， 从而使呼吸肌得 以休 息 ， 减少 呼吸 功耗 ， 患者 轻松 呼 出气 使 体， 降低肺泡残气量 ， 使肺 泡内 ｃ 有效 排出 Ｊ Ｏ 。使用 ＢＰ Ｐ ｉＡ
作者单位 ：００ １ 天津 ， ３０ ４ 天津市 口腔医院 （ 南开大学 附属 口腔 医院）
ｆｃ ｎ ｐｏ ｉ Ｂｉ ｐ０ｐａｉ ｈｌ ｅｂｌｙｒ，ｔｄｅ ｙｆ ｏ ｓ ａｔ ｔ ｒｔ ｎ ｈｓｈｔ ｃ ０ｎ ｉ ｅｓｓ ｉ ｂ ｕｒ — ａ ｅ ｎ ｄ ｉ ａ ｕ ｄ ｌ ｅ
心衰竭 ， 由于极度肺 间质及肺 泡水肿 ， 气体 交换功 能障碍 ， 通 气／ 流比例失调及肺 内分 流等 ， 血 导致严重缺氧 。急性左心功 能衰竭一旦诊断 明确 ， 针对性 的治疗 常能迅速 改善患者 的病
［ ］ＷｉｓｎＤ Ｔ ｏ ｓＮ ， ｒｏｉ Ｐ，ｔ １Ｐｄａ ｉ ａｕｅｌｎ ｎ ９ ｌｏ Ｆ，ｈｍａ ＪＭａｋｖｚＢ ｅ ａ． ｅ ｉｒ ｃｔ ｕ ｇｉ－ ｌ ｔ ｔｃ
者 ， 症哮喘患者在治疗 过程中病 情可 以迅速 恶化 ， ｉＡ 重 ＢＰ Ｐ无 创机械通气 治疗 会有 贻误插 管 的危 险 ， 严格 掌握 适应 证 。 应 Ｎ Ｐ Ｖ不能作为常规推荐应 用于重 症哮喘 的治疗 ， 符合重 ＩＰ 对 症哮 喘的临床特点而 又出现呼吸性酸 中毒（ 至是 Ｐ Ｃ ： 甚 ａ Ｏ 正 常时 ） 的患者 多采取早插管上机 ， 病情好转及早撤机的策略 。
２ 重症支气管哮喘 支气管 哮喘是 由多种细胞 及细胞
可以改善患 者的 呼吸 困难 ， 高氧分 压 ， 提 促进 二氧 化碳 的 排
除， 随着 面罩材料 的改进 ， 无创正压通气越来越被 医生和患者
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。
急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。
对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。
2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。
选择合适的接口是确保有效果的关键。
接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。
3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。
然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。
5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。
CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。
6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。
无创正压通气的临床应用专家讲座
无创正压通气的临床应用专家讲座
第5页
无创通气历史
• 回顾机械通气历史，其过程是从有创到 无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有刨， 最终进入有创与无创(N1PPV)共存时代。 有创与无创通气各有其不一样适应证， 二者关系是互补而不是对立，所以也不 存在孰优孰劣问题。
无创正压通气的临床应用专家讲座
第30页
注意方面
1 . 病人教育：与插管通气不一样，需要病人合作和强 调病人舒适感，所以要向病人讲述治疗目标(缓解症状、 帮助康复)以及连接和拆除方法，指导病人有规律地放 松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也 有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐时)患者能 够快速拆除连接，提升安全性依从性。 2.试用和适应连接方法：通常轻症患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器，比较严重呼吸衰竭者多数需要面罩 通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管 道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中 因为漏气而感到显著不适。
无创正压通气的临床应用专家讲座
第26页
NIPPV治疗COPD呼衰急性加重
• 在压力调整方面，使压力既不过低，能到达治疗作用，又 不可过高，而使患者产生不适，影响带机依从性。
• 在患者处于病变急性发作期时，其病理生理不一样于缓解 期，稳定通气应是主要处理问题，此时治疗压力应高于缓 解期水平，即初始吸气压选择应到达有效通气，缓解呼吸 肌疲劳或无力目标，要到达此目标初始吸气压应在12— 14cmH20，并在较短时间里升至16～25cmH20。患 者病情稳定好转后，可逐步下调吸气压，将血气维持在缓 解期水平状态，间断脱机。
无创正压通气在急诊中的临床应用
无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。
无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。
它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。
无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。
2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。
3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。
无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。
无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。
2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。
3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。
同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。
4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。
无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。
2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用 实用总结全
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。
应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。
②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。
相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。
二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。
1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。
同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。
2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。
据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。
①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。
无创正压通气的临床应用技巧
无创正压通气的临床应用技巧无创正压通气是一种通过面罩或鼻罩进行的机械通气技术，适用于一些呼吸系统疾病患者，可以缓解呼吸困难及其它相关症状。
本文将从患者选择、面罩及压力等方面介绍无创正压通气的临床应用技巧。
患者选择无创正压通气适用于以下患者：•慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；•心力衰竭；•肺水肿；•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）；•一些肺部感染或肺部手术后恢复期患者。
患者应具备一定的合作性和理解能力，能够配合医护人员的指示和相关训练。
选择合适的面罩选择合适的面罩能有效改善患者的舒适度和治疗效果。
常见的面罩类型有鼻罩、嘴鼻罩以及全面罩。
按照患者的需要和面部形态选择合适的面罩。
鼻罩适用于需要较高氧分压的患者。
嘴鼻罩适用于需要行吸痰或呕吐的患者。
全面罩适用于扁桃体增大、鼻塞或自主呼吸能力受损的患者。
在选择面罩时，还要注意其大小合适，紧密性良好，以避免气漏。
设定合适的正压值设定合适的正压值对无创正压通气的治疗效果有重要影响。
正压值包括呼气正压（EPAP）和吸气正压（IPAP）。
EPAP是在呼气时维持气道的正常通畅。
其初始值可设置在4-6cmH2O左右。
随着患者的舒适度和血氧饱和度的情况，可适当调整EPAP值。
IPAP是在吸气时增加气道内压力，使肺泡充气。
其初始值可设置在8-10cmH2O左右。
根据患者的需要和治疗效果，可适当调整IPAP值，但不宜超过20cmH2O。
需要注意的是，调整正压值时要逐步增加，以免患者出现不适和误吸。
适当加湿无创正压通气的面罩会导致口干、口臭等不适症状。
使用加湿器能够缓解这些症状，提高患者的舒适度。
加湿器应选用高效的电热加湿器，能够快速增加空气的湿度，减少气道刺激和感染的风险。
加湿器需要定期清洗和更换水，以避免滋生细菌。
监测患者的反应和指导使用无创正压通气后，对患者的反应进行监测和评估非常重要。
监测血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度、饮食进食量和出现的不适症状等。
一旦出现异常情况，应立即停用无创正压通气，并采取紧急措施。
BiPAP无创正压通气的应用及护理
临床应用前景
慢性呼吸衰竭
01
BIPAP无创正压通气在慢性呼吸衰竭治疗中具有良好的应用前景，
能够改善患者呼吸困难症状和生活质量。
睡眠呼吸暂停综合症
02
BIPAP无创正压通气也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合症，有效改
问题三：并发症
总结词
BIPAP无创正压通气治疗过程中可能出现 一些并发症，需要密切关注并及时处理 。
VS
详细描述
常见的并发症包括皮肤压迫损伤、胃肠胀 气、口咽干燥等。针对这些并发症，可以 采取相应的护理措施，如定期调整面罩、 鼓励患者多饮水、协助患者进行口腔护理 等。同时，对并发症的预防和处理情况进 行定期评估，不断完善护理措施，以降低 并发症的发生率。
由于面罩的密闭性要求， 面部创伤或畸形可能影响 BIPAP无创正压通气的使 用。
严重意识障碍
患者无法配合使用面罩或 存在严重意识障碍时，不 宜使用BIPAP无创正压通 气。
呼吸道分泌物过多
呼吸道分泌物过多可能导 致气道阻塞，影响BIPAP 无创正压通气的效果。
临床应用案例
一位70岁COPD患者，在使用BIPAP 无创正压通气治疗后，呼吸困难得到 明显缓解，血氧饱和度明显提高。
BIPAP通过双水平气道正压来提供压力支持，帮助患者改善通气和氧合，同时减AP无创正压通气原理
BIPAP通过两个不同水平的压力来提供呼吸支持。吸气时， 较高的吸气压帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量；呼 气时，较低的呼气压有助于排除二氧化碳，降低气道阻力， 改善气体交换。
BIPAP通过压力调节来适应患者的通气需求和呼吸力学特征 ，从而改善患者的呼吸功能和氧合状态。
无创正压通气临床应用
无创正压通气临床应用概述机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。
机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件机械通气的目的1.改善通气：维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要2.改善换气：改善气体交换功能，维持有效的气体交换3.缓解呼吸肌疲劳：减少呼吸肌作功4.改善呼吸道分泌物引流5.肺内雾化吸入治疗6.预防性机械通气无创通气1.无创通气（Noninvasive ventilation, NIV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气2.NIV包括胸外负压通气，间歇腹部加压通气、摇动床，经面（鼻）罩正压通气等。
本次重点介绍经面（鼻）罩正压通气（NIPPV）3.70年代后期和80年代初期，经鼻面罩进行的正压通气技术应用于临床，近10余年的时间里，NIV在呼吸治疗领域得到了迅速普及和广泛应用4.现代BiPAP呼吸机——最适合无创性面罩通气，具有强大的漏气补偿功能和完善的自动跟踪技术经面罩机械通气的优点－无创性与气管插管有创通气比较：1.使用方便：易于实施和卸除、允许间歇使用、改善病人舒适感、减少镇静剂使用2.维持气道屏障和防御功能：保留有效咳嗽、讲话和吞咽、减少鼻肠饲管的需要、易于口腔护理3.避免有气管插管引起的阻力功，避免气管插管的并发症4.节约费用经面罩机械通气的缺点开始起作用的时间较长气体交换异常纠正较慢缺乏气道的径路和保护增加死腔胃肠胀气面罩漏气－眼刺激低氧痰引流差－不易深部分泌物吸引食物反流，可能误吸颜面皮肤损伤通气压力低部分病人幽闭恐怖，难以接受影响面罩通气的因素设备及技术因素面罩及固定方法呼吸机呼吸模式的选择通气参数的调节氧流量及浓度的调节非技术因素患者的选择经面罩机械通气的适应症1.外科手术前后●年龄超过70岁或肥胖患者术前通气适应，术后通气支持●上腹部或胸部手术而肺功能低下者2.COPD缓解期家庭治疗●有缺氧伴二氧化碳增加的COPD缓解期患者可面罩机械通气，家庭监护治疗3.神经肌肉疾患引起呼衰●外伤性高位截瘫●重症肌无力●格林巴利综合征4.脊柱畸形或胸膜腔、胸壁疾患引起的限制型通气功能障碍5.COPD和哮喘引起急性呼衰6.急性肺损伤或ARDS早期患者7.肺栓塞、心源性肺水肿所致的呼衰8.SAS的治疗9.各种呼衰无有创通气指征或拒绝有创通气者10.气管插管拔管后过渡（有创－无创序贯通气）面罩机械通气的禁忌症绝对禁忌症1.神志改变，非CO2潴留引起2.心跳呼吸骤停/自主呼吸微弱3.需插管保护气道（误吸、出血、频繁呕吐）4.合并其他器官功能障碍、血液动力学不稳定、消化道出血/穿孔5.面部创伤/术后/畸形6.病人极度不合作相对禁忌症1.气道分泌物多/排痰障碍2.严重感染3.严重低氧血症/严重酸中毒（PaO2＜45mmHg或PH ≤7.20）4.严重肥胖5.上气道固定的阻塞6.近期上腹部手术后（尤要严格胃肠减压者）NIPPV病人选择1.清醒和合作的病人：COPD和CO2麻醉病人除外，这些病人大多数在15~30min有效的NIPPV后可改善神志，中度烦躁病人仍可使用NIPPV，只有少数病人需要气管插管2.血液动力学稳定的病人3.低血压或致命性心律失常病人应避免NIPPV4.不需要气管插管保护气道或清除过多的分泌物5.神志迟钝、吞咽功能受损或上胃肠活动性出血应避免NIPPV6.无急性面部损伤7.有恰当的适合病人的面罩病人与通气机连接1.接口器：简便，死腔小，但要病人用力咬住。
无创正压通气在临床中的应用
７ ６・ ３
实用 医技杂志 ２ １ ０ ０年 ８月第 ｌ ７卷第 ８期
Ｊｕ １ ｆ ｒｃｉａ Ｍｅ ｉ ｌ ｅｈ ｉｕ ｓ Ａ “ｓ ２ １ ，Ｖ １１ ｏ ｍａ ａｔ ｌ ｄｃ ｃｎⅡ ｅ ， ｕ ｔ ０ ０ ０ ７，Ｎ０ ８ ｏＰ ｃ ａＴ ．
．
无创正压通气在临床中的应用
握 ， 情重时通气时问膻长 ， 病 急性 呼 吸 衰竭 的治 疗 一 般需 ３ ７ ～ ｄ 慢 性 呼 吸 衰 竭 或 呼 吸 肌 兀 力 的 患 者 可 长 期 应 用 ， 可 行 家 ， 故
２２ ＩＰ ． Ｎ Ｐ Ｖ的禁忌 证 ： ①心跳 、 呼吸骤停 者； ②血流动 力学不 稳定 （ 存在休克 、 重的心律失 常等 ） ； 严 者 ③需 要保护气 道者
频 率 勿 过 快 或 过慢 。
（１ ２ ＩＡ ！ ０， Ｐ在 ８ １ ｍ Ｈ＇ （ ｍ Ｈ２ ００ ８ｋ ａ ， 流 ＩＨ １ Ｐ ￣ ０ｃ ０ １ｃ ０＝ ．９ Ｐ ） 氧
可适当提高在 ４Ｌｍ ｎ以上 ， ／ｉ 根据患者 的呼 吸情况 、 患者呼
吸的舒适度、 血氧饱和度 （ａ ：逐渐上调 压力 ， ＳＯ ） 如果患者感觉
期上腹部手术 ） ；④严重脑病 患者 （ 应注意 ，意识障碍不是
ＣＰ Ｏ Ｄ高碳 酸血症呼 吸衰竭 的禁忌证 ）⑤近期面部及上气道 ；
是慢性阻塞性肺疾病 （ Ｏ Ｄ） Ｃ Ｐ 合并呼吸衰竭 的重要的 、 首选 的
治疗措施。
１ Ｎ Ｐ Ｖ 治 疗 呼 吸 衰 竭 的机 制 ＩＰ
手术 、 创伤或畸形 ； ⑥上气道阻塞 。
表 现为吸气压 （Ｐ Ｐ 能增加肺 泡通气 ， 证足够 的潮气量 ， ＩＡ ） 保 改善 呼吸肌功能和降低 呼吸功耗 ，从而纠正高碳酸血症 ； 呼
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• • • •
应用指征
• 辅助脱机(序贯撤机)或拔管后的呼吸衰 竭加重 • 哮喘 • 肥胖低通气综合征 • 胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 呼吸康复治疗（重症COPD稳定期）
绝对禁忌证
(1)心跳呼吸停止 (2)自主呼吸微弱、昏迷 (3)误吸可能性高 (4)合并其它器官功能衰竭(血流动力学不 稳定、消化道大出血／穿孔、严重脑部 疾病等) (5)面部创伤／术后／畸形 (6)不合作
OSAHS正压通气适应证
(1)OSAHS，特别是AHI在20次几以上者 (2)严重打鼾 (3)白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 (4)OSAHS合并慢性阻塞性肺病(COPD)者，即 “重叠综合征” (5)OSAHS合并夜间哮喘。
OSAHS慎用正压通气
（1）胸部x线或CT检查发现肺大疱 （2）气胸或纵隔气肿 （3）血压明显降低(血压低于90／60mmHg)，或休克 时 （4）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者 （5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气 （6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时
无创通气的历史
2、有创正压通气的普及 • 1960年以前，有创正压通气主要用于麻 醉方面。 • 1952年丹麦的首都哥本哈根出现脊韵灰 质炎大流行，用麻醉机代替躯体负压呼吸 机治疗，明显降低临床死亡率。此后，有 创机械通气被广泛应用，成为重症呼吸衰 竭患者的标准性治疗手段。
无创通气的历史
3、无创正压通气的出现，无创通气得到复兴
相对禁忌证
①气道分泌物多≥痰障碍 ②严重感染 ③极度紧张 ④严重低氧血症(PaO₂<45mmHg／严重 酸中毒(pH≤7．20)
相对禁忌证
⑤近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠 减压者) ⑥严重肥胖 ⑦上气道机械性阻塞。 以上有待进一步探讨。在有比较好 的监护条件和经验丰富的单位，在严密 观察的前提下，可以作为探索性应用于 有相对禁忌证的患者。
• 有创机械通气多限于病情危重的急性呼吸衰竭或 慢性呼吸衰竭急性加重的者。
• 部分患者存在需机械通气但因有创机械通气的特 有人机连接方式得不到应有的治疗。如：疾病早 中期尚不能接受建立人工气道时；神经肌肉疾病、 COPD等所致的慢性呼吸衰竭。 • 睡眠医学的发展，治疗OSAS，有创机械通气无 法发挥其有效作用。
注意方面
1 . 病人的教育：与插管通气不同，需要病人的合作和 强调病人的舒适感，所以要向病人讲述治疗的目的(缓 解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人 有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合 和适应；也有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐 时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。 2.试用和适应连接方法：通常轻症的患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭者多数需要面 罩通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管 道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中 由于漏气而感到明显的不适。
呼吸机的选择
• 理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可 用于NIPPV。 • 常规的呼吸机漏气的补偿能力差，甚至有可 能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。 • 目前有不少专用于NIPPV的呼吸机。其设 计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补 偿能力比较好，适合于NIPPV。其缺点是 监护和报警系统不够完善，但在近年来这方 面的功能有所改进。其价格较低廉，使用筒 便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于 NIPPV的呼吸机。
无创通气的历史
4、20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan 教授首次报道了CPAP成功治疗OSAS被认为 是无创通气复兴的标志。 • BiPAP呼吸机应用日趋广泛，适应症扩展到目 前的各种原因所致的早中期急慢性呼吸衰竭、 神经肌肉及营养不良所致的呼吸肌无力等。 • 至此，无创正压通气(NIPPV)成为近几年呼吸 内科在临床上最受关注的治疗方法之一。
CPAP治疗OSAHS
• 压力的调定：设定合适的CPAP压力水平是保 证疗效的关键。理想的压力水平是指能够防止 在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停 所需的最低压力水平，同时这一压力值还能消 除打鼾，并保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正 常水平(>90％)，并能为患者所接受。 • 如用AutoCPAP压力调定，选择90％-95％ 可信限的压力水平。
NIPPV的通气模式
• PSV 除有定压型模式的优点外，尚有比较 完善的自主呼吸特点。 • ①压力为方波，不存在屏气时间，压力和 气流量在肺内分布更均匀。 • ②自主呼，段作用于整个呼吸周期．提高 胸腔负压，显著降低平均气道压。 • ③吸气的触发、维持、吸呼气的转换由自 主呼吸决定，故有良好的人机配合。
注意方面
3．辅助通气的适应和调节：辅助通气必须从持 续气道内正压(CPAP)或低压力水平开始。通 常吸气相压力从4～8 cmH20、呼气相压力 从2—3cmH20 开始，经过5—20分钟逐渐 增加到合适的治疗水平。 4．密切监测：通过密切的综合临床监测，判断 疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不 良反应，及时处理和调整，是提高病人的耐受 性和疗效的重要因素。
无创正压通气的临床应用
前 言
• 无创通气与有创通气最根本的区别在于人—机 连接方式，前者无需建立人工气道，后者建立 人工气道。 • 广义的无创通气包括：无创正压通气、体外负 压通气、高频通气、胸壁震荡通气、体外膈肌 起搏等。 • 而近十几年所说的无创通气主要是指无创正压 通气(NIPPV)，是以经鼻或口鼻面罩实现人— 机连接，从而达到机械通气的目的，此技术被 认为是近十年来机械通气领域的重要进展，是 目前治疗急性呼吸衰竭的首选方法。
NIPPV的常用通气参数
按照病人的具体情况来调节。辅助通 气的压力必须从低水平开始。通常吸气 相压力从4--8cmH20、呼气相压力从 2--3cmH20开始，经过5～20分钟逐 渐增加到合适的治疗水平。
NIPPV的常用通气参数
• • • • • • 潮气量7--15ml／Kg 呼吸频率16--30次／分 吸气流量递减型，足够可变，峰值 吸气时间0．8～1．2秒 吸气压力10—25cmH20 呼气压力(PEEP) 3—5cmH20
CPAP治疗OSAHS
①初始压力的设定：可以从较低的压力开始，如46cmH20，多数患者可以耐受。 ②CPAP压力的调定／临床观察 有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测有血氧饱和度 下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将CPAP压力上 调O．5-1．OcmH20；鼾声或呼吸暂停消失，血 氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调O．51．OcmH20,观察临床情况及血氧监测，反复此 过程以获得最佳CPAP压力。有条件的单位可应用自 动调定压力的CPAP(AutoCPAP)进行压力调定。
开展NIPPV的基础条件
1．人员培训：掌握使用的适应证、工作程序、监 测疗效判断以及不良反应的防治等。 2．合适的工作地点：开始应用需有专人负责治疗 和监护。病情改善后，可以无人监护。在昔通病 房治疗，必须对医护人员进行规范的培训。 3．改善设备：采用的连接方法对疗效有一定的影 响，争取逐步完善设备。 4．认识NIPPV与有创通气的区别，具有监护和紧 急插管的条件，当治疗失败后，改为插管人工通 气，以免延误治疗的时机。
无创通气的历史
• 回顾机械通气的历史，其过程是从有创 到无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有 刨，最终进入有创与无创(N1PPV)共存 的时代。有创与无创通气各有其不同的 适应证，二者的关系是互补的而不是对 立的，因此也不存在孰优孰劣的问题。
应用指征
文献报道NIPPV应用于多种疾病引起的 呼吸衰竭。主要应用于较轻的呼吸衰竭 的治疗。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作 І型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损 伤、急性呼吸窘迫综合征) 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病
NIPPV的通气模式
(2)BiPAP 有不同通气模式，满足从指 令到间歇指令和自主呼吸的不同需安； 不仅允许自主呼吸间断出现，也允许在 两个压力水平下持续存在，从而克服了 传统机械通气时，自主呼吸和控制通气 不能并存的特点，提高人机配合程度， 避免人机对抗。可取代传统的定压辅助 ／控制通气和间歇指令通气。
无创性正压通气（NIPPV）在COPD加重 期的选用标准
（至少符合其中2项） 1. 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸 并出现胸腹矛盾运动 2. 中至重度酸中毒（PH7.30~7.35)和高碳酸 血症(PaCO2 45~60mmHg) 3. 呼吸频率>25次/min
无创性正压通气在COPD加重期的排除标准
(符合下列条件之一)
1．呼吸抑制或停止
2．心血管系统功能不稳定(低血压.心律失常. 心肌梗死) 3．嗜睡，神志障碍及不合作者
４．易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道
出血）
无创性正压通气在COPD加重期的排除标准
（符合下列条件之一）
５．痰液粘稠或有大量气道分泌物
6 . 近期曾行面部或 胃食道手来自 ７．极度肥胖 ８．严重的胃肠胀气
稳定期COPD患者长期应用指征
1、有疲劳、嗜睡、呼吸困难等症状 2、气体交换障碍 PaC02≥55mmHg或 50mmHg<PaC02≤54mmHg伴 Sa02<88％且持续时间>10％总监测时间 (无论吸氧与否) 3、其他治疗效果不佳 最大量支气管扩张 剂和／ 或激素、氧疗 4、合并中重度OSA
NIPPV的通气模式
• 近期亦有试用一些新的通气模式NIPPV模式 治疗。主要的目的是保留PSV的良好同步性 的同时，增加通气量的保证。这些通气模式 包括有压力调控容量转换(PRVC)和压力增 强通气(PAV)。 • 另一种新的辅助通气模式：按比例辅助通气 (ProportionalAssistedVentilation)， 亦很受重视，但是目前尚缺乏系统的临床研 究资料。
无创通气的历史
1、躯体负压呼吸机的时代 • 最早的无创通气是1838年躯体负压呼吸机， 一种负压箱式呼吸机。 • 1928年，波士顿医生PhilipDrinker发明了 第一台电动躯体负压呼吸机，当时被称作为 “铁肺”。 • 20世纪30--60年代躯体负压呼吸机发挥了重 要的作用，但存在着很多难以克服的弱点。 （无法解决气道护理的，气道分泌物多排除， 气管切开等）