杨光田-2012心梗全球统一定义解读
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应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位数对患者分类
入院时cTnT-hs
确认了比第四 120
代cTnT更多数
21
21
21
21
量的NSTEMI患 100
者(p=0.0004) (45 vs 20)
80
20
45
46
55
60
57
40
32
31
22
20
17
17
17
17
cTnT-hs最终确认的 NSTEMI患者数比 第四代检测多20% (55 vs 46)
术前cTn在正常范围,术后cTn≥5X
◆ 心肌缺血症状;
◆ ECG新发缺血性变化或新发LBBB; ◆ 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、
慢血流、无复流、栓塞; ◆ 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部定或下降期,则 术后该值升高大于20%
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9
5型 (CABG相关的MI)
2012《全球心肌梗死统一定义》解读
杨光田
华中科技大学同济医院
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1
主要内容
1 历史演变 2 通用定义 3 临床分型
4 主要改变
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2
历史演变
2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世,将心肌梗死明确定 义为由于心肌缺血导致的任何心肌坏死。
2007年 心肌梗死再定义则是更加强调导致心肌梗死的不同情况。 2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义:诊断更加细化、
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17
在理想状态下,各临床实验室 应该选择足够样本量的参考对 照人群,该人群应年轻、健康 、无心脏疾病史,且无任何其 他急慢性疾病和手术外伤史。
对该参考人群,以实验室所用 的hs-cTn 检测试剂,建立第 99百分位值,确定检测试剂的 精密度是否达到了在第99百分 位值时变异系数(CV )≤ 10%。
目前通常认为检测试剂能称为高敏
感的标准:在参考对照人群第99百
分位值时,能够达到检测精密度CV
肌
≤ 10%。
钙 在没有通用标准的情况下美国学者
Apple 提出了一个方案,根据检测
蛋
方法在第99百分位值的CV分为:
白
指南可接受(CV ≤ 10%)
的
临床可接受(10%<CV ≤ 20%)
高
不可接受 (CV > 20%)
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4
临床分型
1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI(a.b) 5型 CABG相关的MI
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5
1型 (自发性MI)
由原发性冠状动脉事件引起
◆ 斑块侵蚀和/或破裂 ◆ 血栓形成
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6
2型 (继发缺血的MI)
由心肌氧供减少或耗氧增加引起
操作性更强、临床指导作用更加可行 。
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3
通用定义
血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过第99百分 位值参考值上限),并至少伴有以下一项证据:
◆ 心肌缺血症状; ◆ 新发的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB)]; ◆ ECG出现病理性Q波; ◆ 影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动 异常; ◆ 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
◆ 冠状动脉痉挛 ◆ 冠状动脉栓塞 ◆ 贫血 ◆ 心律失常 ◆ 高血压或低血压
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7
3型 (突发心源性死亡)
◆ 常伴心肌缺血症状 ◆ 新发ST段抬高或LBBB ◆ 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据
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4型 (PCI相关的MI)
术后48小时
4a型:
伴发于PCI的心肌梗死
4b型:
冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死
术后48小时
伴发于CABG的心肌梗死
◆ 新发病理性Q波 ◆ 新发LBBB ◆ 冠脉造影证实新发桥血管
或冠状动脉闭塞 ◆ 新的心肌活性丧失或新发
的局部室壁运动异常
cTn≥10X
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细化分类诊断标准
PCI 相关性MI
2007年版 cTn 较第99%正常上 限值升高3倍
2012年版 cTn较第99%正常上限值升高5倍; 如基线值原本已升高,cTn再升高
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表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(3)
与心肌缺血无关的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器电击 横纹肌溶解症累及心脏 心肌炎 心脏毒性制剂,如蒽环类药物、赫赛汀
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表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(4)
多因素或不确定性心肌损伤 心衰 Takotsubo心肌病(压力诱导的心肌病) 严重肺栓塞或肺动脉高压 败血症和危重病人 肾功能衰竭 严重的急性神经系统疾病,如中风、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变、结节病 剧烈运动
敏
感
性 可编辑版
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cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能 早期发现
严重心梗
胸痛 发作
Troponin
轻度心梗 轻微心梗
Time
世界卫生组织 AMI 诊断值: 0.1 ng/mL
99t百分位 MI 参考值: 0.014ng/mL 最低检测阈值: 0.003ng/mL
cTnT-hs比第四代cTnT多发现25%NSTEMI患者
在临床状态下,除
心肌梗死外,还有多种
情况可导致cTn 升高。
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12
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13
表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(1)
与原发性心肌缺血有关的损伤 斑块破裂 腔内冠状动脉血栓形成
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表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(2)
与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤 快速/缓慢型心律失常 主动脉夹层或重度主动脉瓣病变 肥厚性心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭 严重贫血 高血压伴或不伴左室肥厚 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞或血管炎 冠状动脉内皮功能障碍不伴有显著冠状动脉疾病
STEMI NSTEMI UAP non cardiac
0
cTnT adm cTnT-hs adm cTnT final TnT-hs final
• 应用cTnT-hs连续采样后,最终诊断UA的患者数从32下降至22,而 NSTEMI患者数则相应地升高
Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010
20%并稳定且有下降趋势则可诊断; 有冠状动脉造影或尸检证据血栓
,cTn升高1倍则可诊断;
CABG 相关性MI
2007年版 cTn 较第99%正常 上限值升高5倍
2012年版 cTn 较第99%正常 上限值升高10倍
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强调肌钙蛋白升高要素
肌酸激酶同工酶和 cTn 可以作为心肌梗死 诊断的生物标志物,特 别强调cTn 的高敏感性 和特异性。