医疗机构卫生技术人员情况一览表【南宁市样本】

南宁市医疗机构卫生技术人员情况一览表

第1 页机构名称机构类别登记号

执业地址邮编城区牙椅数

法定代表人负责人电话服务对象床位数

所有制形式诊疗面积投资总额流动资金填报时间

执业科目有限期限

卫生技术人员基本情况

序号姓名

性

别

年

龄

执业资格执业类别执业科目

专业技

术职称

身份证号码

医师资格证书编号\

护士执业证书编号

工作岗位

窗口审核

人员签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：1、此表一式两份；2、新申请设置、换证或新增人员的医疗机构应同时附卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表复印件，属新增人员的应同时在工作岗位后面注明新增人员。3、年度校验的医疗机构（无人员变动）请提供执业证、胸台牌复印件。4、所有提交的材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印，并提供原件审核。