晕厥的诊断与处理-WuJin

常见并危险!
晕厥：一个严重的临床问题
麻烦、费钱 麻烦、费钱! 晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50％ 未能明确诊断， 将近50％ 未能明确诊断，不能给予有效 治疗
晕厥的原因(晕厥门诊 晕厥的原因 晕厥门诊) 晕厥门诊
NeurallyMediated
ICD-- 适应证 适应证(98-02)
I类适应证
因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳 定，药物无效、不能耐受(B) 药物无效、 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 非持续性室速 有冠脉疾病 心梗病史、合并左室功能低下 电 生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 生理检查诱发出持续性 类抗心律失常药不抑制 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C) 无器质性心脏病，其它治疗困难(C)
பைடு நூலகம்断及鉴别 诊断
诊断的“金标准” 诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG
可做出初步诊断
（ 2 ） Holter/ILR
用于间隔较长的复发者 常规检查不能确诊
21%因晕厥查Holter 2%有心律失常+晕厥 15%有晕厥但无心律失常
*Medtronic data on file
心脏电生理检查
ICD-- 适应证 适应证(98-02)
II类适应证 II类适应证
IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起 临床推测心脏停跳是由于 引起, 而由于其它原因不能行电 引起 生理检查(C) 生理检查 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长 QT综合征、肥厚性心肌病 综合征、 综合征 肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 非持续性室速，合并冠脉疾病 心梗病史、左室功能低下者 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 电生理检查诱发出持续性
脑电图
非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥— 晕厥—正常
不明原因晕厥
不明原因 38% to 47% 1-4
明确病因 53% to 62%
仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/ 反复就诊/诊断、就诊/诊断
晕厥
病史+体检+心电图
阴性 可疑 确诊 VVS ECG明确 SHD/ECG Holter 确诊 未确诊 反复 低心排 loop CSS 一次 EPS 确诊 确诊/不明 HUT loop 心理 心理 VVS 无SHD/ECG 反复 一次
CNS CT
ECHO CSM 确诊/不明
不明晕厥
耳鼻喉检查 病史+体检+心电图 内分泌检查
神经系统检查
心血管病性晕厥 Holter
头颅CT 经颅血管超声 MRI EEM
ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位
（ 3 ）危险程度评估
高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 危险性高于非心脏源性 一年死亡率18一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 非心脏0 12%、原因不明6% 合并器质性心脏病
不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失 不明原因晕厥，心功能低下， 常(C)
ICD-- 适应证(98-02) 适应证
II类适应证
IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高 (Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)
CSS and VVS神经反射分类/分型 VVS神经反射分类/
占晕厥总数的26% 占晕厥总数的
神经介导性晕厥
40%
CSS
60%
VVS
80%
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
20%
25%
75%
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
类型: - 血管抑制型
起搏治疗
颈动脉窦按摩(CSM)
先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5 10秒 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 3秒长间隙 Carotid Sinus 50mmHg收 缩压下降 症状
症状(晕厥 症状 晕厥) 晕厥
II 类适应证
IIa类： 类
晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的， 因已被排除，特别是室速(B) 因已被排除，
HV 间期延长 ( >100 毫秒 (B) 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞
诊
真 晕厥 症状 晕 厥 ? 晕厥
断 不 明 确
+ +
（ 1 ）诊断及鉴别诊断
病史—问什么 病史 问什么
晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果
12-导 ECG 导
正常与否? 正常与否?
AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT, Brugada
有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 5018-50% 18无 SHD 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥
有意义的指标
诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT > 3000 ms or CSRT > 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞
56%
2%
20% Unknown Cause = 18%
3%
<1%
Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928
对心脏科医生的重要性
<65 years n=607 3%
17% 43% 13% 24% 23% 30% 10% 18% 19%
≥65 years n=684
窦房结功能障碍(98-02) 窦房结功能障碍
I 类适应证
窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全
II 类适应证
症状(晕厥 症状 晕厥) 晕厥
IIa类 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率< 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率< bpm， 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显
+
血管迷走性晕厥
可通过倾斜试验诊断，阳性率 可通过倾斜试验诊断， 50％，特异性为90％ ％，特异性为 为50％，特异性为90％ ，异丙 肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 低血压、心动过缓、 75% 的患者为心脏抑制型 和混合型 已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
第四部分： 第四部分：特殊类型晕厥
神经介导性晕厥 NeurallyNeurally-Mediated Reflex Syncope (NMS)
神经介导性晕厥 (NMS)
分类 血管迷走性晕厥(VVS) 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 : 心率减慢 血压下降
晕厥的诊断与处理
Syncope
中国医学科学院阜外心血管病医院 张 澍
第一部分: 第一部分 晕厥的一般概念
什么是晕厥? 什么是晕厥
突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突发、 — 突然脑灌注不足
与猝死的不同能—“醒过来” 醒过来”
症状四大特点
临床症状: 临床症状:
自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 自限性、完全恢复（与猝死的差别）
不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 < 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时 )
有轻微症状
双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应证(98-02) 双束支和三束支阻滞（慢性）
I 类适应证
间歇 IIIº 房室阻滞(B) 房室阻滞 IIº II 型房室阻滞 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) 交替性束支阻滞(C)
Cardiogenic
Vasovagal
CNS
Undetermined
Other
对电生理医生的重要性
心动过缓 36% 正常窦性心律 58% 心动过速 6%
第二部分: 第二部分 晕厥的诊断
神经科医生
心脏科医生
诊断及评价
初步诊断 病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter、Loop、HUT 危险性评价
神经介导性晕厥的特点
分类 发作 发作年龄 前驱症状 心脏疾病 诊断 反应类型 VVS 常见 12-50岁 有 无 HUT 混合型(65%) 血管抑制型 (25%) 心脏抑制型 (10%) 宣教及药物 起搏治疗 CSS 少见 > 50 岁 无 有 CSM 心脏抑制型 (60%) 混合型(20%) 血管抑制型 (20%) 常需起搏治疗
1 • Vasovagal • Carotid Sinus • Situational
Cough Postmicturition
Orthostatic
Cardiac Arrhythmia
Structural CardioPulmonary
4 • Aortic Stenosis • HOCM • Pulmonary Hypertension
治疗
Modified from Maloney et al., AHJ, 1994
起搏治疗适应证
心律失常 病窦综合症 病窦综合症 + AV 阻滞 AV 阻滞 AV阻滞 房颤 + AV阻滞 颈动脉窦和血管迷走综合症 % 25 10 42 13 10
British Pacing and Electrophysiology Group, 1991
Cerebrovascular
2 • Drug Induced • ANS Failure
Primary Secondary
3 • Brady
Sick sinus AV block
• Tachy VT*
SVT
5 •Steal Syndrome •TIA •Epilepsy
• Long QT Syndrome
危险程度评估
神经源性—预后好但反复发作/ 神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性— 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病
第三部分 晕厥的治疗
晕厥的治疗
器质性心脏病 流出道梗阻 一旦明确诊断，治疗具有针对性 一旦明确诊断， 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚 不明原因晕厥， 有争议 病人教育 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变
发生率不低! 发生率不低
晕厥：一个严重的临床问题
占全部住院病人的1 占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 占急诊病人的3％ 30%反复发作 30%反复发作 死亡率 7% 9％～34％为心脏原因引起，严重者可导 ％～34％为心脏原因引起， 致猝死，一年内的死亡率为30％ 致猝死，一年内的死亡率为30％
晕厥：一个严重的临床问题
Framingham研究：男性发生率为3％，女性发 Framingham研究：男性发生率为3％，女性发 研究 生率为3.5％， 岁以上的老年人中的发生率为 ％，75 生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为 6％。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者 每年有50万新 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新 万的晕厥患者， 发病例
1996－2000年阜外医院起搏治疗适应证 1996－2000年阜外医院起搏治疗适应证
心律失常 病窦综合症 病窦综合症 + AV 阻滞 AV 阻滞 RR长间歇 房颤 伴RR长间歇 血管迷走性晕厥
漏诊 认识不足
% 50.9 4.6 26.9 16.8 0.8