企业诊断-小儿昏迷的诊断与急救处理 精品

迷
• 瞳孔对光反射迟钝
• 眼球无运动
• 全身肌肉松弛
深度昏迷 • 对各种刺激全无反应
• 深、浅反射均消失
概述
• 昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于神经系 统疾病，还可见于其它系统疾病，如：代谢性、 中毒性、颅脑外伤等
• 昏迷是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明 病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进 行抢救！流程如下：
• 如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。此时应立即高 声呼救：“ 快来人！准备急救 ！！”，让护士赶 紧准备急救药品器械，共同参与抢救
凡不能自主睁眼就是昏迷!!
第二步 立即开放气道和静脉通路
第二步 立即开放气道和静脉通路
• 理由和依据
− 只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必 须毫无例外地立即开放气道，以解除昏迷者的舌根 后坠
− 往往休克不会马上导致呼吸心跳停止
第七步 判断病人有无休克
• 判断方法
− 休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、 疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减 少和微循环障碍所引起的全身综合征
− 因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤 其是脑组织的损害更加明显
第七步 判断病人有无休克
第二步 立即开放气道和静脉通路
第二步 立即开放气道和静脉通路
• 开放气道的方法
− 如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”
第二步 立即开放气道和静脉通路
• 建立静脉通路的方法
− 畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立 静脉通路！”
− 要迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液 顺利进行
• 理由和依据
− 既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常 的，那么病人有无脑疝形成呢？这是一个潜在的严 重威胁
− 颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容 易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停
− 凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简 单药物干预即可奏效
第六步 判断有无脑疝形成
• 一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列 临床表现：
− 既然是“一般”的昏迷，各项重要的生命体征都正 常，那么这种昏迷病人在短时间内不会发生死亡， 只需要给予“一般”的基本急救处置
− 那就是： ①摆放昏迷体位；②持续有效给氧；③ 动态监护病人
第八步 昏迷的一般处理
• 摆放昏迷体位
− 昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧 位，以防呕吐造成窒息
• 判断方法
− 根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应， 就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：
• 血压进行性下降，脉压差缩小（多小于20mmHg） • 心率加快，脉搏细弱甚至不能触及 • 皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动 • 尿量减少，甚至无尿，清醒者不断诉口干 • 表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态 • 严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器
小儿昏迷的诊断 与急救处理
杭州市儿童医院 李光乾
概述
概述
• 人的意识由觉醒状态及意识内容两部分组成
− 前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态 − 后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等
概述
意 识
• 大脑皮质功能活动
内
记忆、思维、定向力、情感、视、
意
容 听、语言和复杂运动
识
觉 醒 状 态
• 脑干网状上行激活系统
− 病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地 面垂直
第二步 立即开放气道和静脉通路
第二步 立即开放气道和静脉通路
• 开放气道的方法
− 动作须温柔，防止颈部过度伸展 − 抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇 − 如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用
吸引器吸痰 − 必要时采用氧气面罩或者气管插管
维持大脑皮层的兴奋性，使机体 保持觉醒状态
概述
嗜睡
觉醒障碍
昏睡
轻度昏迷
意
昏迷
中度昏迷
识
深度昏迷
障
碍
意识混浊
意识内容的障碍
精神错乱
谵妄状态
概述
• 病理性睡眠过多过深
嗜睡
• 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应
觉
来自百度文库
• 刺激停止后即入睡
醒
• 处于熟睡状态，不易唤醒
昏睡
• 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答
− 依据目前CPR’2005国际指南的规范程序——A、B、 C、D四步曲
第三步 快速判断有无呼吸心跳
• 检查呼吸的方法
− 开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻 孔，判断有无自主呼吸
− 检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听” （耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的 气流拂面），在5秒钟内完成判断
障
• 很快又再入睡
轻度昏迷
碍
昏迷
中度昏迷
深度昏迷
概述
• 意识大部分丧失，无自主运动；
• 对声、光刺激无反应；
轻度昏迷 • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体
退缩等防御反应；
• 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、
昏
吞咽反射等存在
• 对周围事物及各种刺激均无反应
• 对于剧烈刺激或可出现防御反射
中度昏迷 • 角膜反射减弱
− 始终保持“压头抬颏”手势
第三步 快速判断有无呼吸心跳
第三步 快速判断有无呼吸心跳
• 检查心跳的方法
− 呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用10秒钟的 时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！
− 方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图 所示）；同时在前 5 秒再次低下头检查呼吸；后 4 秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1 秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射
室 性 早 搏
室 性 逸 搏
连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速 逸搏连续三个以上者称逸搏心律
第五步 判断病人有无心律失常
• 结果与处理
− 如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “恶 性心律失常的急救流程”
− 相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程
第六步 判断有无脑疝形成
第六步 判断有无脑疝形成
− 将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手 臂放后、腿部屈曲
− 只有气道畅通了，才能吸入氧气、呼出二氧化碳， 纠正病人缺氧，否则任何急救措施都不可能奏效
− CPR’2005国际指南的第一步就是A − 开放气道和静脉通路是具体急救举措
第二步 立即开放气道和静脉通路
• 开放气道的方法
− 呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位， 以便抢救
− 直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、 解开衣服
− 相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程
第七步 判断病人有无休克
第七步 判断病人有无休克
• 理由和依据
− 既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的， 而且没有脑疝形成，那么病人血压怎样呢？有无休 克？
− 休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期；即使昏迷 不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就 会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正
第三步 快速判断有无呼吸心跳
• 结果与处理
− 如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第 一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）
− 现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南 − 相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则
进入下面第四步急救流程
第四步 判断病人有无呼吸困难
第四步 判断病人有无呼吸困难
第四步 判断病人有无呼吸困难
• 判断方法
− 观察病人的呼吸频率；有无鼻翼扇动和张口呼吸； 有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双 肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、 “ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等
− 如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间 停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高 度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏
正常心电图QRS综合波的图解
QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化， 正常宽度为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec
将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性 早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其 差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸 搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：
− 翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而 无扭曲
第二步 立即开放气道和静脉通路
第二步 立即开放气道和静脉通路
• 开放气道的方法
− 迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及 其它异物；如果有的话，立即将病人的头侧向一边， 用手指探入口腔内彻底清除之
− 然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏”， 使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠
− 心律失常会造成病情迅速恶化，尤其是致死性的极 易发生心跳骤停
− 判断心律失常必须凭借正规心电图描图，才能作出 正确结论，然后方可给以相应的抗心律失常处理措 施
第五步 判断病人有无心律失常
• 判断方法
− 通过听心律，特别是床旁持续心电监护和正规心电 图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断
− 心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应 警惕恶性心律失常——宽大畸形的QRS波、且心率 过快或过慢（儿童≤8岁：＜80次/分或＞180次/分； 儿童＞8岁：＜60次/分或＞160次/分）
• 理由和依据
• 虽然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于 正常，病人有无呼吸困难（表现）或者呼吸衰竭 （结果）呢？
• 呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导 致病人呼吸心跳骤停
• 引起呼吸困难最常见的原因，不外乎上呼吸道梗阻 窒息或者气胸，现场给予简单的穿刺急救即可立马 缓解
• 因此应接着判断有无呼吸困难并干预
第三步 快速判断有无呼吸心跳
第三步 快速判断有无呼吸心跳
• 如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可 马上确定病人心跳停止
• 决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图， 以免延误宝贵的抢救时机
• 当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救， 应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持 续心电监护和描记心电图纸
− 昏迷程度进一步加重 − 呼吸由快变慢，变得不规则 − 心率由快变慢 − 血压升高后再下降，发生低血压 − 瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 − 神经系统出现相应的定位体征
第六步 判断有无脑疝形成
• 结果与处理
− 如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 快速静滴；并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即 使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性 使用上述药物
− 大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应 − 拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“ 喂、喂！！
你怎么啦？！” − 如认识，可直呼其名字
第一步 快速判断病人是否昏迷？
第一步 快速判断病人是否昏迷？
• 如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因 为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐 压病人的 “人中” 穴 2～3 次
− 首先接上4：1液（成人为生理盐水）维持静脉点滴， 最好开通两条静脉通路，以便给药
必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药
第三步 快速判断有无呼吸心跳
第三步 快速判断有无呼吸心跳
• 理由和依据
− 如果病人无呼吸心跳是最严重的情况，临床上没有 什么病情比发生呼吸心跳骤停更需要医疗急救的了
− 此时病人的昏迷程度当然也属最严重，务必争分夺 秒立即实施现场心肺复苏，否则就会延误抢救、丧 失生命，因此应先判断呼吸心跳
第一步 快速判断病人是否昏迷？
第一步 快速判断病人是否昏迷？
• 理由和依据
− 正确的处理一定是建筑在正确的判断基础之上 − 只有判断是正确的，随后的处理才会正确 − 没有判断就盲目处理，则越积极犯的错误可能越严
重 − 因此，医生处理病人之前一定要先判断！
第一步 快速判断病人是否昏迷？
• 快速判断方法
功能衰竭
第七步 判断病人有无休克
• 结果与处理
− 只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为 休克；必须立即抗休克治疗，具体参见 “休克的急 救流程”
− 相反，如果病人无休克，进入下面流程
第八步 昏迷的一般处理
第八步 昏迷的一般处理
• 理由和依据
− 既然昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没 有心律失常、没有脑疝形成、没有休克，R、P、 HR、BP 都是正常的，说明病人只是一般的昏迷
第四步 判断病人有无呼吸困难
• 结果与处理
− 如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流 程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理
− 相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程
第五步 判断病人有无心律失常
第五步 判断病人有无心律失常
• 理由和依据
− 既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那 么病人有无心律失常或者心力衰竭呢？