昏迷病人的急诊诊断与处理

颅外疾病
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血） –2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、 脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致 的脑系感染等
–10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫， 尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。 扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风 湿性脑脉管炎
昏迷的诊断
–实验室检查 –1、药毒物筛查 –2、动脉血气（怀疑缺氧） –3、一氧化碳定性检查 –4、快速血糖 –5、血生化检查 –6、腰穿(压力、常规、生化) –7、EEG –8、血、尿、便常规
概述
• 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中 枢神经结构与功能活动(意识、运动 和感觉)受损所引起的严重意识障碍， 但生命体征（呼吸、血压、脉搏等） 存在。
概述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷 的程度主要是根据患者对声、触、压、 疼痛等刺激，通过言语行为，运动的 反应以及各种反射障碍的表现来决定， 临床上常将昏迷分为三期：
• IF生命体征异常----稳定循环和呼吸，昏迷较深的不论SPO2高 低优先考虑插管----初步稳定后再进行以上流程。
• （二）治疗
• 注意低血糖昏迷，除给予50%GS外，还需给予10%GS维持；
• 合并抽搐：注意给予压舌板保护，给予气道保护，即给予气管 插管，同时给予安定、咪唑安定、丙泊酚、右美托咪定等控制。
病人由昏迷渐表现通过综合症时，即 意味病情好转。
与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、
脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长 时间不言不动、表情呆板、肌肉紧 张、对外界刺激一般无反应。有睡 眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后 可保持回忆。
与其它疾病鉴别
• 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创
源自文库
昏迷的诊断
• 神经影像学检查
意识障碍原因较难确定，需行 –头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有
一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的 蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 –MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、 小脑）或小梗死灶诊断价值很高
与其它疾病鉴别
• 植物状态：
–1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序 的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、 脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进 行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的 程度及昏迷的病因。
病史
体检
实验室检查
昏迷的诊断
• 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依 据。通过病史采集要达到： –1、昏迷发生的原因、诱因 –2、确定昏迷前患者的状态 –3、划定昏迷的原发疾病范围 –4、排除功能性疾病
紧急处理
对症治疗
病因治疗
昏迷的治疗
• 急救原则：先救命、后辨病 • 紧急处理 1
–清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人 因呕吐导致窒息
–吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开 或插管行人工辅助通气
–维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克
紧急处理 2
严重高颅压
消化道出血
癫痫
紧急处理
高热
血糖异常
太田式三、三、九度评分法：主要是把 觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三 个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯 哥(Glasgow)昏迷计分法。
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
反应 睁眼反应
口语反应 运动反应
有目的、自发性地 口头命令
功能状态
疼痛刺激 无反应
定向正确、可对答 定向不佳 不恰当的词汇 含混的发音 无反应 服从医嘱 对疼痛刺激，局部感到痛 逃避疼痛刺激 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 无反应
–4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
–5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象
昏迷的病因
血压过高或 过低的调控
昏迷的治疗
• 对症治疗
–颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等
–抗感染及控制过高体温 –控制高血压 –纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 –处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、
扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 –用安定、鲁米那等止抽
昏迷的治疗
• 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质 及放射性物质接触史
• 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
• 体检：
– 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中 暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于 休克，粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。 心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增 快见于急性全身感染及药物中毒
– 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于 脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹 果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
– 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
概述
但因意识障碍常呈波动性和移动 性,为确定其昏迷程度、评估进展、观 察疗效及判断愈后，除根据临床判断 外,还根据昏迷量表进行分级。
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根 据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行 评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的 基础上进行了改进和补充了4个观察项目， 计7项35级，最高35分、最低7分。
伤导致反应性精神病。这些患者即 使在昏迷的状态下，呼吸正常或过 度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔 可缩小但是对光反射正常，用手捏 病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前 庭反射正常，肌肉张力正常或时紧 时松。
与其它疾病鉴别
• 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到
自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完 整，而且患者对自身和环境的记忆 仍存在，但对刺激无反应、无欲望， 呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶 病变患者。
昏迷的诊断
• 体检：
–8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应， 肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现， 可确定瘫痪的存在
–9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和 肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、 缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变
浅昏迷期
中度昏迷期
深昏迷期
概述
浅昏迷期
对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏 无明显变化。
中度昏迷期
对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。
深昏迷期
对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
得分 4 3
2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
概述
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分
正常：15分
4-7分预后极差， 3分生存者罕见
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科 的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我 们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
颅内疾病
• 病因治疗
对于一旦病因得以明确，尽快病因治 疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡 萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正 水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该 尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治 疗等。
小结
• 急诊昏迷
• （一）检查主要生命体征
• IF在正常范围 ---详细询问病史，除常规问诊外，重点注意问诊饮食史、服毒 史、服药史、基础疾病。 ----体检重点查意识、瞳孔、口鼻腔气味、呼吸节律和幅度、肺 部啰音、心律是否整齐、腹部是否膨隆，以及NS定位体征和病 理征。 -----辅助检查：重点查血常规、血气、血糖、急诊肾功能、电 解质、胆碱酯酶、ECG、头胸腹CT。
昏迷的急诊诊断与处理
目录
1
概述
2
昏迷的病因
3
昏迷的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
概述
昏迷是最严重的意识障碍，是常 见的危急重症之一，在接诊意识障碍 患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的 程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。 既“先救命、后辨病”的急救原则。避 免因延误抢救时机而造成大脑不可逆 的损害,导致死亡。
与其它疾病鉴别
• 闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于
基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质 脊髓束双侧受损，导致几乎全部运 动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活 动眼球，但认知功能和感觉完全正 常。
患者可用睁闭眼对指令作出正 确的应答。
与其它疾病鉴别
脑死亡：
全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止
昏迷的诊断
• 体检：
–5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷； 面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病， 脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟 疾、败血症等
–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时 脑膜刺激征可不出现
–7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、 可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大； 吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水 合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩 小如针尖但对光反射保存
昏迷的诊断
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因 –1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、
亚急性(1-2d)、慢性 –2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、
静态、生活及工作环境 –3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
• 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 –2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒
昏迷的病因
• 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
–2、保持自主呼吸和血压 –3、有睡眠-觉醒周期 –4、不能理解和表达语言 –5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 –6、可有无目的性眼球跟踪运动 –7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、
血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
通过症候群：
即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临 床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高 度抑制状态，问话不回答，不能做指令 性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢 体的某种动作，也可表现情感反应障碍, 幻觉、妄想等。
3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。
昏迷的治疗原则
昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如 何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使 原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征 ；进行周密的检查，确定意识障碍的病因； 须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明 确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因 治疗。