病情高危预警评分及标准化沟通模式

背景—危重病医学的发展
危重患者存在早期预警信号
多数回顾性研究发现：大多数普通病区患者发生病情变化转入ICU 前或者发生心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号
80%以上的预警信号可以在发生病情变化之前24小时内侦查到
预警信号表现为呼吸急促、意识改变、心律失常、血压异常、血 氧饱和度低及尿量异常
背景—病情观察的要求
英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症” 患者，“风险患者应急小组”应运而生。
1997年
英国Morgan 提出了早期预警评分 （EWS,Early Warning Score)
2001年
英国Subbe提出了改良早期预警评分 （MEWS,Modified Early Warning Score）
MEWS概述
第一步
管理基金课题申报成功
管理人员香港参访
第一步：管理人员参访香港
香港那打素医院学习
第二步：管理基金课题申报成功
2014年湘雅医院医院管理研究基金拟资助的项目
项目名称：
建立在以MEWS评 分为基础的外科病 区“护士呼叫医生 “标准的研究
申请人 所属科室
项目名称
肖平
医院廉政风险预警防控机制研究
• 规范地汇报病人情况 • 减少错报及漏报病情 • 表达方式一致，有利于
沟通 • 提高沟通效率
内容提要
背景 MEWS及SBAR概述 MEWS及SBAR之湘雅实践
MEWS与SBAR之湘雅实 践
如何开展 体会 下一步计划
湘雅实践—如何开展
第四步
第三步
片区推广，全院推广
第二步
试点病区动员及培训
SBAR概述
SBAR交流模式是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种
标准病情交流模式。医护人员运用SBAR的简洁表格模式传递病 情，保证了信息传递的高效性和准确性，现被广泛应用于临床进 行病情汇报
SBAR概述
Situation 情况
Background 背景
• 发生了什么事 • 沟通上的重点：病人的姓名、
专科化的ISBAR模版
B：护士站白板MEWS专栏标注 C：评估时段
D：护理记录模板
E：交接班内容与流程
新入院患者交接班
S 10床患者、xxx，双眼视力差、尿量多，需扶助下床活动。 B 患者，女、55岁，因双眼视力下降、尿多、四肢乏力3个月，于昨天
20：00入院 ，诊断为颅咽管瘤，患者既往有***过敏史。
分值
3
2
1
0
1
≦70 71-80 81-100 101-199
≦40 41-50 51-100 101-110
2
≥200
111-129
3
≥130
呼吸（min）
≦8
9-14
15-20
21-29
≥30
意识水平 体温（℃ ）
对声音 对疼痛 清醒 有反应 有反应 ≦35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 ≥38.6
湘雅医院：规模
编制床3500张
护理人数2339 人
职工总人数4460人
护理博导1 人，硕导6人
医师中具有博士学位者占64.7% 硕士、博士学位者100 人以
上学位者占61%
汤飞凡 衣原体之父
胡美 湘雅首任院长
颜福庆 湘雅创始人
张孝骞 中国消化病学奠基人
湘雅医院：学科建设
国家临床重点专科5个........
MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平 （AVPU)5项指标构成
通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予 一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判
断是否达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整 相应的医疗护理监护预案
MEWS概述
评分
3
体温（℃）
意识水平
收缩压 ≤70
目的性
连续性
直接性
病情观察
整体性
动态性
12
背景—护士临床能力不足
病情判断 病情报告 病情处理
•缺乏知识 •经验 •能力不足 •不能及时发现及 预测病情
•护士传达信息 时条理不清 •接受者接受的 信息不全 •缺乏准确性 •医生不信服
•护士被动执行 医嘱 •缺乏主动性
多数研究发现：护士未能及时将病情变化转 达给医生，造成不恰当的监护
2001年，英国Subbe提出的改良早期预警评分
MEWS的临床意义
急诊：
•合理分流急诊病人提供 依据 •低年资医护人员是否需 要向上级报告获取指示 或请求会诊
危急症的早期预警
•护士：是否需要提高监护 级别和报告医生；是否需 要通知医生观察、处理病 人或转ICU
•医生：是否需要向上级报
告获取指示或请求会诊
MEWS与 SBAR
试点病房
烧伤外科13w
神外38w 急诊
试点病房人员接受相关培训
院级：香港老师理论和现 场指导
东区医院杨婵香
片区：有关MEWS和 SBAR的案例
湘雅科护士长
使用MEWS评分让我们的 病人更安全
骨科护士长
病区（医生、护士）
香港专家理论和现场指导
试点病房人员接受相关培训
试点病房培训
Байду номын сангаас
骨科、重症医学科、病 理学、专科护理、麻醉 学科、心血管内科、血
国家临床重点专科建设项目25个..................... 国家精品课程5门
液内科、神经外科、耳 鼻咽喉科、口腔（口腔 颌面外科专业）、中西
国家级教学团队1个
医结合脑病专科、呼吸 内科、神经内科、肾病
国家级科研平台1个
神经病学
科、普通外科、泌尿外
省部级重点实验室和研究中心12个
耳鼻咽喉科学
科、烧伤外科、皮肤科、
内科学（内分泌 肿瘤科、感染病科、风
临床质控控制中心13个
与代谢病）
湿免疫科、运动医学科、
外科学（胸心外） 老年病科、急诊医学科
外科学（普外） 和重点实验室
百年湘雅护理
✓ 国家临床重点专科（首批专科护理重点专科） ✓ 卫生部优质护理考核优秀医院 ✓ 卫生部护士岗位管理试点医院 ✓ 卫生部、共青团中央全国青年文明号 ✓ 全国伤口专科护士培训基地 ✓ 中华口腔专业护士培训基地 ✓ 美国心脏协会（AHA）心血管急救技能培训中心 ✓ 区域性静脉治疗培训基地 ✓ 湖南省护理基础质量控制中心 ✓ 湖南省专科护士培训基地 ✓ 国际造口治疗师学校培训基地 ✓ 中华护理科技奖 1项
背景—医生执业模式的改变
医生多点执业 2013年《 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 护士是“地面工作者”
如何及时观察病情，与医生有效沟通 尤为重要！
如何有效沟通？
沟通是指信息被清楚且准确在团队成员之间交换的过程 医院中常见的沟通：医医、医护、护护、交班工具 有效沟通的意义：标准化、清楚、容易明白、明确陈述、
床号、想要沟通的问题与传达的 情况
• 病人的基本资料 • 沟通上的重点： 说明病人住院的日期与诊断
简要的病史 到目前为止的治疗情形 病人最近的生命征象数据 所观察到的改变状况或检查
数据
SBAR概述
Assessment 评 估
• 就目前的资料显示所做的专业评 估，也就是what do you think of the problem is? • 沟通的重点：最近的生命征象数 据所观察到的改变状况或检查数据
Recommendation 建议
• 即建议后续处理措施或方向 • 即需要做什么
SBAR概述
S 病人发生什么事？ B 临床背景资料？ A 目前问题为何？ R 需要做些什么来改善问题？
SBAR应用价值
护士
医生
• 容易掌握 • 易于表达 • 更有系统地表达 • 避免数据遗漏 • 清晰简要 • 有助于预警评分系 统使用
内容完整、相关信息说出、不必要的细节省略、适时提供资 讯等的沟通模式，来提升医疗服务之品质，以减少医疗失误
使用科学、客观、实用的评价系统 早期识别普通病区中潜在危重患者
建立科学、有效、规范的医护沟通标准
势在必行！！
内容提要
背景 MEWS及SBAR概述 MEWS及SBAR之湘雅实践
MEWS概述
20世纪90年代初
片区培训
科室培训
试点病房实施程序
1.制定计划表（5W、35W）
试点病房实施程序 2.制定标准
AA
D
五E
制作并 佩戴卡 片及沟 通模板
护士站 白板 MEW S专栏 标注
评估时 段
护理记 录模板
交接班 内容与 流程
A：制作并佩戴卡片及沟通模板
基于颅内肿瘤患者的MEWS评分系统
参数
收缩压 （mmHg） 心率（min）
无反应
专科参数： 1.瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝 2.脉搏血氧饱和度<95% 3.疼痛（头痛）评估≥5分 4.尿崩症 5. 肌力下降 6.其他（ICP增高、误吸、癫痫、引流液异常等）
黄色预警：单项指标≥ 3分或总分 4-5分
红色预警：总分≥ 6分
A：制作并佩戴卡片及沟通模板
A：制作并佩戴卡片及沟通模板
内容提要
背景 MEWS及SBAR概述 MEWS及SBAR之湘雅实践
内容提要
背景 MEWS及SBAR概述 MEWS及SBAR之湘雅实践
背景—优质护理要求
优质护理的目标
提升患者满意度 重大并发症的早期发现率达到100％
等级医院评审之优质护理
5.3.4 危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化护理措施到 位，患者安全措施有效，记录规范
2.建议落实防跌倒措施及宣教。 3.建议观察并记录尿量、尿比重，发现异常及时报告医生
E：交接班内容与流程
手术后患者交接班
S 01床患者，XXX，夜间呕吐数次，今晨眼睑水肿、头痛 B 患者，女，44岁，左颞部脑膜瘤术后第1天，既往体健
MEWS应用现状（国内）
• 急诊患者病情评价及预后预测 • 院前急救病情评价 • 急诊分流 • ICU的病情评价 • 很少报道用于普通病区
国内多篇研究报道：急诊 内科患者
0-4分：少部分入住普通专 科病房，预后较好 MEWS>5分：者病情变化 危险增大,有“潜在危重病” 危险,需入住专科病房甚至 ICU病房 ≥9分：病情危重、预后较差 的征兆，死亡率高达42.7%
普通病房：
病人在普通病房是否 需要进行监护或转 ICU
ICU：
通知医生观察病人， 做出是否需要处理的 决定
MEWS应用现状（国外）
• 1999年，英国急救相关委员会推荐MEWS作为急救 的评价工具。 • 2001年，英国国家医疗服务系统（NHS)将它规定为 医疗机构评估病情的一种方法。 • 2001年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐 为综合病房患者病情评估工具。 • 多篇文献报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中 国香港均有使用和报道。
A 患者意识、瞳孔、生命体征正常，左侧视力0.9，右侧视力1.0， 12h
尿量2000 ml，ADL评分为70分（轻度依赖）、跌倒评分25（中度危
险）、压疮评分20分。MEWS评分为0分。 目前存在的主要护理问题：有跌倒的危险、知识缺乏。
R 1.建议医生开“防跌倒”、“二级护理”医嘱，并查血电解质。
病情高危预警及标准化沟通模式之 湘雅实践
中南大学湘雅医院 彭伶丽
湘雅医院:规模
医院占地面积 126770m2 年门诊量215万余人次
房屋建筑面积 409978m2
编制床位3500张
年出院病人量9.8万人次
临床医技科88个
住院手术量4.9万余台次
护理单元84个
2013年在全国公立医院社会贡献度排名中居全国第四 位 2014年，中国医院影响力排名第四
丁宗烽
医务部 医疗安全监测和干预体系及其效果评价的研究
贺爱兰
护理部 建立在以MEWS评分为基础的外科病区“护士呼叫医生”标准的研究
郭华
科研部 我国高校附属医院科研成果评价政策的研究
莫龙
医务部 大型公立医院手术室效率评估
金敏
医务部 医疗质量与安全精细化管理体系的建立及应用
王曙红 申良方
曾蕾
护理部 三维度分级护理软件开发及应用研究
2 ≤35
71-80
1
0
1
2
3
35.1-36 81-100
36.1-38 38.138.5
Alert 对说话 （清醒） 有反应
101-199
≥38.6
对痛有 反应 ≥200
无反应
心率
≤40
41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
呼吸率
≤8
9-14
15-20 21-29 ≥30
背景—优质护理要求
重大并发症的早期发现：
• 减少意外事件发生率 • 减少ICU再入住率 • 减少死亡率 • 缩短平均住院日 • 减少住院费用
背景—危重病医学的发展
潜在危重病患者受到临床的重视
“潜在危重病” 就是指那些表面上看没有特 定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有 效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病 情快速发展，成为危重患者，甚至危及生命
人力 资源部
三甲医院业务科室负责人绩效考核体系研究
研究 生部
湘雅医院临床医学硕士专业学位研究生与住院医师并轨培养的构建和 实践
贺连香
护理部 急危重症医护成组急救技能（BLS和ACLS）培训模式的研究
第三步：试点病房动员、培训
2013年12月：首批8个 呼吸内科28w
骨科5w
神外35w
血管外8w 普外9w