强直性脊柱炎累及骶髂关节的X线与CT诊断

强直性脊柱炎累及骶髂关节的X线与CT诊断【摘要】目的：评估X线与CT对强直性脊柱炎患者骶髂关节炎的诊断价值。

方法：对72例诊断为强直性脊柱炎的X线平片及15例CT片进行回顾性分析和总结。

结果：单侧骶髂关节改变6例,双侧骶髂关节改变66例,表现为轻度骶髂关节炎30例，中度骶髂关节炎25例，重度骶髂关节炎17例；髋关节改变37例；72例HLA－27抗原阳性61例。

结论：骨盆、骶髂关节正位片及左、右斜位片能对大部分骶髂关节炎作出诊断，尤其左、右斜位片更利于骶髂关节病变的观察，而CT扫描在显示细小病变方面更具有高敏感性。

【关键词】骶髂关节脊柱炎强直性放射摄影术Diagnosis of Sacroiliitis Accompanying Ankylosing Spondylitis with X ray and CTAbstract: Objective To assess theusefulness of X ray and CT for diagnosing and differentiating the sacroiliitis accompanying ankylosing spondylitis(AS).Methods X ray and CT finding of 72 cases of AS were analyzed and reviewed The pathologic changes of unilateral and bilateral sacroiliac joints were found in 6 cases and 66 cases, all patients,mild sacroiliitis were found in 30 cases,moderatesacroiliitisin 25,and severesacroiliitis in 17. The pathologic changes of hip joints in 37 positive HLA B27 antigen was found in 61 of 72 patients. Conclusions The anteroposterior and oblique radiographs of the spine can correctly diagnose most sacroiliitis,especially left and right oblique radiographs are useful to observe the lesions of the sacroiliac joint，and the CT scan in showing the small pathological changes has the highsensitivity.Key words： Sacroiliac joint; Spondylitis, ankylosing; Radiography 强直性脊柱炎(ＡＳ)原因不明,主要累及脊柱中轴关节为主,骶髂关节炎是其最常见和最早出现的病变之一。

本病早期临床表现和实验室检查均缺乏诊断的特异性。

放射学骶髂关节炎是早期确诊强直性脊柱炎的关键，早期诊断并早期治疗对终止病情进展至关重要［1］，通常在骨盆的标准前后位X线片上可作出诊断［2］。

本文回顾分析了已证实AS患者72例，报告如下。

1 材料和方法一般资料收集1996年5月至2005年9月来我院诊治的AS患者72例，诊断符合MNY标准。

其中男 65例,女7例；年龄18岁～55岁,平均年龄岁,病程3 a～12 a,平均 a。

主要临床表现为间歇性腰骶部疼痛，髋关节疼痛，活动受限，部分病例有胸背部疼痛伴晨僵活动后好转。

方法本组病例均摄取骨盆正位片，骶髂关节正位片、16例摄取骶髂关节左、右斜位片。

其中15例X线怀疑骶髂关节病变又作了骶髂关节CT检查。

2 结果骶髂关节改变病变侵及骶髂关节单侧6例，双侧66例；侵及髂骨侧70例、侵及骶骨侧34例；全部骶髂关节受侵45例、中下部关节受侵64例。

骨组织改变，骨质稀疏16例，关节面皮质呈密度减低；骨质破坏58例，关节面下骨质吸收、关节面模糊或呈锯齿状、参差不齐或皮质中断；骨质硬化55例，关节软骨下呈毛玻璃样密度增高带，界线模糊；囊状改变33例，关节面或见小囊状透亮区，以关节的下部髂骨侧为多。

本组病例骶髂关节间隙均有改变，关节间隙模糊不清40例，变窄21例，不规则增宽3例。

髋关节改变本组72例35例表现正常,1例表现为局部骨质疏松；9例表现为骨质疏松,髋臼、股骨头密度不均,关节面相邻骨质内小圆形囊变区,囊变区周围轻度反应性骨硬化；19例表现为髋关节间隙变窄,关节面增白；8例骨性强直。

耻骨联合间隙不规则，关节面齿状改变，关节面下骨致密及小囊状透亮6例；大转子、髂嵴、坐骨结节钙化3例。

3 讨论骶髂关节属于滑膜关节，也是滑动关节，前下2/3为滑膜部分，后上1/3为韧带部分。

滑膜部关节软骨主要为纤维软骨，髂侧较薄，不足1 mm。

软骨下是一薄层致密骨，含有与软骨表面平行的哈氏系统，异常刺激可形成骨组织，导致软骨下硬化；骶侧较厚，约2 mm～4 mm，主要为透明软骨，其软骨下骨板较厚，下方是松质骨，呈多孔网状，含有丰富的血管，骨小梁间为骨髓，髂侧松质骨密度较骶侧高。

本组72例，骶髂关节炎侵及髂骨侧70例，中下部关节受侵64例，更说明了骶髂关节两侧解剖结构的不同是髂侧及关节中下部在骶髂关节炎症性病变易先被累及且病变较重的原因［3］。

骶髂关节炎开始为滑膜的炎性反应，产生富含血管的肉芽组织，呈绒毛样增生形成血管翳始于关节外围，并沿关节间隙向关节内蔓延侵蚀破坏软骨，也可侵入骨内，形成骨性关节面及临近骨的破坏。

晚期血管翳纤维化，使关节发生纤维强直，纤维组织可因钙化、骨化产生骨性强直［4］。

AS的另一特征性表现为附着点病 ,表现为肌腱、韧带及关节囊与骨附着部可见与骨面垂直的骨化 ,呈胡须状 ,也可有骨皮质侵蚀、皮质下低密度囊性变 ,坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见发病部位。

这些病理改变与本组病例的X线平片与CT所见相吻合。

在受累的外周关节中髋关节最常见 ,本组37例髋关节同时受累 , 年龄15岁～39岁，大多为双侧发病。

AS髋关节受累及多发生于发病的前10年内,且发病年龄小者易累及髋关节［5］。

一般认为年龄越小,髋关节越易受累。

早期股骨头骨质疏松或其内密度不均匀；中期股骨头及髋臼缘囊状、虫蚀状、锯齿状骨质破坏,髋臼骨白线中断；髋臼及股骨头边缘增生硬化,骨赘形成,韧带骨化；髋关节间隙狭窄,多为双侧关节间隙对称性一致性狭窄,部分关节面及关节间隙模糊；晚期常可见双侧髋关节对称性骨性强直,关节间隙消失。

综合本组病例，可以发现髋关节受累程度与骶髂关节受累程度是呈正相关的。

AS累及骶髂关节的X线表现的分级标准骶髂关节炎是确诊AS的关键。

按照纽约标准［6］AS骶髂关节炎分为5级:0级为正常骶髂关节，关节边缘清晰，间隙宽度正常，无骨硬化；Ⅰ级指可疑变化，但无特殊异常；Ⅱ级或轻度骶髂关节炎，关节边缘清晰度丧失，有轻度硬化和侵蚀，关节间隙有轻度狭窄；Ⅲ级或中度骶髂关节炎，骶髂关节两侧肯定硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀和关节间隙丧失；Ⅳ级或重度骶髂关节炎，关节完全融合或强直，伴有硬化。

本组72例无一例明确诊断为0级和Ⅰ级，Ⅱ级～Ⅳ级改变因病变在X线平片上能发现程度不等的骨质改变及关节间隙的改变，本组中57例X线平片能发现病变，分别为:Ⅱ级28例，Ⅲ级19例，Ⅳ级10例。

15例X线检查怀疑骶髂关节有病变者，进行CT检查提示早期改变。

相对于X线平片而言,ＣＴ诊断AS骶髂关节Ⅰ级、Ⅱ级病变却具有明显的优势,ＣＴ克服了平片影像重叠的缺点,能清楚地显示骶髂关节间隙变窄、模糊12例，软骨下骨质囊性侵蚀9例，骨硬化13例，骨质破坏7例。

我们认为CT扫描在显示细小病变方面更具有高敏感性［7］适于本病的早期诊断，以及随访了解病情变化。

AS累及骶髂关节的鉴别诊断类风湿性关节炎:类风湿性关节炎女性多见，中年以上发病，AS青年男性多见。

风湿性关节炎类风湿因子(+)，AS类风湿因子(-)。

类风湿性关节炎病变发展呈对称性，主要累及四肢小关节。

类风湿性关节炎出现骶髂关节炎时，仅在疾病进展期，以骨质疏松、破坏为主［6］；髂骨致密性骨炎:多见于女性，以20岁～40岁多见，妊娠及产后发病者尤多，原因不明，可自愈。

X线表现为双侧骶髂关节的下半部髂骨侧对称性三角形或泪滴状均匀致密骨硬化区，尖端朝向上内缘，达骶髂关节面，外缘与正常骨组织分界清，局限于髂侧，关节面不受累［5］；股骨头缺血性坏死：AS累及髋关节股骨头改变与经激素治疗引起股骨头坏死鉴别有一定困难，主要结合股骨头密度升高、疏松囊变、骨质硬化三个股骨头缺血性坏死基本征象，和股骨头变形、髋臼增大及关节间隙变窄继发改变作出鉴别。

外伤性及酒精性股骨头缺血性坏死患者骶髂关节一般正常；地方性氟骨症：氟骨症特征性改变是骨小梁改变，全身骨骼特别是中枢骨不同程度骨硬化,少部分出现骨疏松、骨软化及骨关节、周围韧带钙化。

氟骨症在流行病学上呈地方性发病特点，AS患者HLA－27抗原大部分阳性，活动期血沉加快；肾性骨病：肾性骨病骨硬化表现脊柱、颅底、长骨骨端弥漫性骨硬化，椎体出现典型夹心改变。

骶髂关节炎的影像学检查选择我们认为常规X线正位及45°斜位检查骶髂关节，能对大部分骶髂关节炎作出诊断，左、右斜位更有利于观察骶髂关节病变。

CT 扫描能清楚显示骶髂关节的解剖部位和骨内分布范围及骨皮质的完整性、邻近组织的侵犯情况，能为临床诊断、分期及制订治疗方案提供依据。

【参考文献】［1］曹铁梅，姬艳波，张希才，等.骶髂关节放射学检查在强直性脊柱炎诊断中的评价［J］.中华风湿病学杂志，2002,6(3):207209.［2］Barozzi L, Olivier I, De Matteis M, et al. Seronegative spondylarthropathies: imaging of spondylitis,enthesitis and dactylitis ［J］.Eur JRadiol,1998,27(supp1):1217.［3］Francois RJ, Gardner DL, Degrave EJ, et al. Histopathologic evidence that sacroilitis in ankylosing spondylitis is not merely enthesitis［J］. Arthritis Rheum, 2000, 43(9): 20112024.［4］李联忠.脊椎疾病影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1999：317.［5］Mackay K, Brophy S, Mack C, et al. The development and vaa dation of a radiographic grading system for thehip in ankylosing spondylitis: the both ankylosing spondylitis radiology hip index［J］.J Rheumatol,2000,27(12):2886.［6］Maghraoui AE, Tabache F, Bezza A, et al. A controlled study of sacroiliitis in Bechcet"s disease［J］. Clin Rheumatol, 2001, 20 (3): 189191.［7］Geijer M, Sihlbon H, Gthlin JH, et al. The role of CT in the diagnosis of saccroiliitis［J］. ActaRadiol,1998,39(3):265268.。