浅谈社区脑卒中的三级预防

经验交流

浅谈社区脑卒中的三级预防

曹斐,黄艳

[关键词]脑卒中;社区卫生;三级预防

[中图分类号] R743.3[文献标识码] B[文章编号] 1006 9771(2007)01 0099 02

[本文著录格式] 曹斐,黄艳.浅谈社区脑卒中的三级预防[J].中国康复理论与实践,2007,13(1):99100.

随着社会经济条件的变化,上海市居民的疾病谱发生了显著改变,心脑血管疾病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病成为危害人民健康与生命的主要疾病。在心脑血管疾病中,尤以脑卒中的发病率呈逐年上升趋势。根据流行病学调查结果推测,每年新发脑卒中患者120万~150万,其中死亡80万~100万,存活者中75%致残,5年内复发率高达41%[1]。西方经济发达国家的研究表明,脑卒中的一些主要危险因素是可以预防和干预的[2]。上海市四平社区卫生服务中心近年来以脑卒中为主要研究领域,探讨对其实施三级预防的工作模式。下面就社区脑卒中的三级预防的工作模式做一介绍。

1一级预防

所谓一级预防是指疾病发生的预防,是通过对高危致病因素的干预,以降低疾病的发病率为最终目的。对于脑卒中而言,一级预防的重心是对社区内高血压人群的监控和改变居民不健康的行为和生活方式。

1.1对社区内高血压人群的监控 四平社区卫生服务中心以社区内近5000名高血压患者为监控对象,对其进行3级高血压[3]社区管理:!对所有高血压患者都坚持使用降压药物,使其血压控制在理想水平(140/90mmHg以下。1mmH g= 0 133kPa);∀对2级高血压患者,加大监控力度,做到每周1次随访,并随时调整治疗方案。#对3级高血压患者,经服药后不能控制者,尽量收入院,通过个性化的治疗措施以降低血压;如仍不能控制,则转入上级医院,待血压稳定后再进行社区内监控;∃对35岁以上人群进行首诊免费测血压,如发现新发病人,即纳入社区高血压3级管理。

1.2建立健康的支持性环境 为了更好地改变居民不健康的行为和生活方式,必须改变单纯强调健康教育的工作模式,把创建健康的支持性环境和条件作为干预的主要目标之一。健康的支持性环境对目标人群具有更广泛和更持久的作用,是促进健康行为改变和长期维持的重要条件,这主要通过医务人员深入到各街道、学校、工厂、家庭等长期宣传和教育,特别是对于一些长期患心脑血管等慢性疾病的患者,我们给予以下建议:!控制总热能摄入,保持正常体重;∀控制血糖;#戒烟;∃生活规律化,防止情绪拨动;%力争避免严重的咳嗽,防止大便秘结,节制性行为;&膳食平衡;∋保持一定量的运动。

2二级预防

基金项目:上海市医学重点社区项目建设计划(05I031)。

作者单位:上海市四平社区卫生服务中心,上海市200092。作者简介:曹斐(1970 ),男,上海市人,主治医师,主要研究方向:康复医学和外科。 所谓二级预防是指疾病发生后积极开展临床治疗,以及早期和恢复期康复,以防止病情加重,预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。

众所周知,脑血管后遗症主要影响患者的运动、认知、心理、语言功能及就业能力,严重影响患者的生活质量。其中以偏瘫最常见,危害最大。据世界卫生组织发表的资料,在经济发达国家,偏瘫患者经正规康复后,日常生活能力明显提高,工作年龄段患者中有较高比例可以恢复工作[4]。社区康复是脑卒中康复的重要方式[5],脑卒中发病后6个月内是患者功能康复的关键时期。为了更好地对脑卒中患者进行康复,四平社区卫生服务中心对社区内脑卒中患者提供一系列个性化康复方案:!对首次发作的患者,在上级医院住院治疗出院后,经测评仍需社区康复病房服务的,转入社区卫生中心的病房进行康复治疗和功能训练。∀对首次发作的患者,在上级医院住院治疗出院后,转回家中康复的,由社区卫生服务中心康复医师进行综合测评,符合重点康复服务标准的,由经过康复专业培训的社区医生进行社区康复干预至发病后6个月。前1个月每周干预1次,后2个月每2周1次,最后2个月每月1次。#干预内容包括对患者高危因素的控制,康复治疗和康复训练指导,卫生宣教和心理疏导等。同时对脑卒中患者家属进行辅导,并要求其督促患者进行每周至少3次,每次至少30~45min的功能训练。∃建立社区康复服务工作档案,做好每次服务记录,并及时将患者服务情况录入社区康复服务信息库。%开展康复服务综合测评:由康复专业人员进行社区康复服务对象服务期前后的综合测评,填写康复服务测评表。于服务前期和终期各评估1次,并将服务及测评情况记录在社区康复服务工作档案中,定期录入计算机,实施动态管理;每年进行社区康复服务情况的数据分析和康复效果的总体评价。

3三级预防

所谓三级预防是指对疾病后造成残疾应积极开展功能康复,同时避免原发病的复发。四平社区卫生服务中心根据中国残疾人康复办公室在(十五)期间的计划对社区内脑卒中后遗症患者实施(康复训练与服务)的综合治疗方法实施。所谓康复训练是指针对脑卒中后遗症致残患者功能障碍的情况采取现代康复技术和我国传统康复技术(针灸、推拿)相结合的方法,以康复机构为指导,社区为基础,残疾人家庭为依托,有组织、有计划地帮助残疾人开展康复训练,以恢复或补偿功能,增强其参与社会生活的能力。康复服务是指依托社区康复训练服务网络,为解决广大残疾人的基本康复需求而提供的综合性康复服务,其内容主要包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、用品用具、咨询转介等方面。

开展社区脑卒中的三级预防的目的是提高社区内居民(特别是高危患者)对脑卒中等慢性病的防治水平和能力,建立有利于脑卒中防治的社会和物质环境,逐步降低社区人群中主要危险因素水平,减少脑卒中发病、患病、残疾和死亡人数,提高社区人群的生活质量和生命质量。

[参考文献]

[1]燕铁斌,窦祖林.实用瘫痪康复[M].北京:人民出版社,1999:397-

398.[2]上海市疾病预防控制中心.上海市社区心脑血管疾病监测方案(试

行)[S].上海:2004.

[3]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南(试行本)

[S].1999.

[4]复旦大学附属华山医院康复医学科.脑血管意外后三级康复方案的

研究及其他康复新技术[Z].上海市继续教育课程,2005:4.

[5]高铁燕.脑卒中的社区康复[J].中国康复理论与实践,2006,12(1):

92.

(收稿日期:2006 10 25)

经验交流

浅论康复目标的确立在康复实践中的重要性

吕卫军

[关键词]康复目标;康复;康复医学

[中图分类号] R49[文献标识码] B[文章编号] 1006 9771(2007)01 0100 01

[本文著录格式] 吕卫军.浅论康复目标的确立在康复实践中的重要性[J].中国康复理论与实践,2007,13(1):100.

笔者在康复实践中强烈感到:康复医学不同于临床医学的一个重要特点就是康复目标的确立。临床医学以疾病为中心,强调采用手术和药物的手段去除病因,逆转病理和病理生理过程;而康复医学以功能障碍为中心,强调以改善、代偿、替代的途径来改善功能,提高生活质量,回归社会[1 3]。

康复目标的确立与患者的疾病、损伤部位、起病时间、年龄、基础病、伴随症状、患者的主观能动性及经济状况,康复机构的设施条件均有关。患者的损伤部位及功能障碍程度,是确立康复目标的基本要素。如脊髓完全性损伤的患者损伤的部位及程度直接决定预后,康复的目标较容易确立。而脊髓不完全性损伤的患者预后的不确定性较大,康复目标的确立需根据上述几方面的因素来综合考虑。脑损伤患者的康复目标确立也是如此。如患者年青,起病时间短,主观能动性强,又有较好的经济基础,就可将康复目标定得高些;而老年患者,又有伴随有其他基础疾病,则应将目标定低些。

笔者曾收治一位T4脊髓不完全损伤的患者,69岁,伴多发性肋骨骨折、右肱骨上段及肩胛骨骨折,转入康复时已发病近3个月,定目标为轮椅活动,经康复训练3个月余患者能自己推动轮椅在室内行驶,并能在双杠内扶杠站立,按既定目标可以出院。可患者及家属要求继续住院康复,此时结合患者的情况定目标为功能性步行,又经3个月康复训练,患者达到功能性步行而满意出院。再如笔者曾收治一位从骨科转入的下肢高位截肢的男性老年患者,患者子女希望其父在有生之年能戴假肢行走,不只囿于家中,故要求其父在我科康复到能拄拐行走,然后去上海配假肢。可笔者结合患者的身体情况(72岁,有心脏病史,前列腺癌手术史)及患者心血管功能、认知功能、视力、肌力和关节活动能力评估患者不具备使用假肢的条件,将患者的康复目标定以轮椅代步,建议患者家属将装假肢的钱用于购置轮椅及家中卫生间改造。患者家属欣然接受。又如一位大

作者单位:浙江省绍兴市人民医院康复科,浙江绍兴市312000。作者简介:吕卫军(1957 ),女,浙江丽水县人,副主任医师,主要研究方向:脊髓损伤及脑损伤的临床康复。面积脑梗死患者,患者转入时已卧床3个月,家属反映此次起病前患者身体一直不错,希望通过康复训练能让患者在家中步行移动。笔者结合患者年龄(82岁)伴随疾病(慢性房颤史),确立目标为坐位3级平衡,生活部分依赖。经2个月康复训练后患者达到坐位2级平衡,家属要求出院,回家继续康复训练。

康复目标的确立是康复过程中必不可少的环节:首先,要确立康复目标,必先进行康复评定[4]。就象临床医学作诊断前除体检外还需进行一些必要的辅助检查帮助诊断。康复评定除能帮助确立康复目标,还能测定康复效果、有利临床总结,并能带来一定的经济效益。

其次,康复评定是确立康复目标,从而制定出科学的康复计划的依据,就象临床诊断是临床治疗的依据。康复计划需据康复目标而定。如康复目标为坐位平衡的患者就没必要训练站位平衡训练,以免增加心脏负担。

第三,康复目标的确立也有利于减少医患的纠纷。康复目标的确立要求康复工作者与患者及其家属组成一个康复团队,共同讨论,患者及其家属能消除一些不切实际的康复要求,达成医患共识。

第四,康复训练需患者更多地发挥主观能动性,康复目标确立后患者可以据此努力,有利于患者坚持康复训练。

康复目标不是绝对不变的,根据患者的具体情况,可以在康复过程中对患者进行多次评定,修正康复目标,制定新的康复计划;当然也可以分阶段制定目标。

总之,笔者在康复实践中深深体会到康复目标在康复医学中是至关重要的,是必不可少的。没有目标,就没有康复。[参考文献]

[1]母晓明,郭洪科,许学杰,等.康复医学在市级综合医院的发展与思考

[J].中国康复理论与实践,2005,11(5):412.

[2]郭明,李建军.我国康复医学发展的新思路[J].中国康复,2005,20

(6):371

[3]王珏,郭根平,沈丰庆.关于区级医院开展康复医学科的经验[J].中

国康复,2005,20(5):280.

[4]何静杰.浅谈培养康复医学进修医师的体会[J].中国康复理论与实

践,2006,12(10):912-913.

(收稿日期:2006 11 25)