事故根源分析工具

事故原因综合分析表

事故根源分析工具

前期准备前因-行为-后果行为模式（ABC）分析整改措施

原因

01.行为识别

当调查小组不能理解一个人为什么要那么做时，前因-行为-后果行为模式（ABC）分析方法将有助于对他们的行为的理解。基于这种理解我们就能利用综合原因分析表进行有质量的原因分析。

为了使之有效，ABC分析必须在收集证据后，原因分析之前开始进行。

02.选择合适的工具

有两种工具可以用来做行为分析，采用何种工具取决于该行为是有意的还是无意的。大多数行为是有意的，即使此行为的结果是无意的或是我们不愿看到的。

03.考虑前因

前因是引发或助长一个特定行为的事情。一些前因是某些行为成为可能或可行的必需条件，但是单独的前因本身并不会导致该行为的发生。进行ABC分析：

–鉴别出此关键因素中的行为：行

为就是可观察到的行动，即做没

做什么，或说没说什么。

–记录下该行为，包括是谁所为；

当时他们在执行什么任务；他们

做了什么，没做什么；事情的后

果是怎样的。

详见《ABC 分析指南》。

–如果该行为是故意所为，继续进行

ABC分析。

–如果是无意所为，则咨询精于这

方面的事故根本原因分析专家。无意

的行为是很少见的。

工作时一些常见的前因性事件有：

–标示

–知识

–警示标签

–其他人的期望

–培训方案

–上级的期望

–政策

–工具和设备

–规则

–其他人的范例

–程序

–充足的时间

–工作环境

对事件中先于行为的前因进行识别

–对每一个前因进行如下识别：存在

并起到作用，存在但是没有作用或

不相关，或不存在。

–基于以上分析来选择针对与该行为

有关的关键因素的合适原因

针对每种期望的后果：

–每种后果可分类为：

1.积极或消极

2.立即发生或将来发生

3.肯定会发生或不确定

–在完成ABC分析后，你对此事件当

事人所表现出的行为的深入了解，

将有助于你为每一个关键因素识别

出正确的原因。

–接着用CLC进行分析，找出每个关

键因素的原因。

提示

对行为的界定越明确，ABC行

为分析也会越明确。这将有助

于更好的理解原因。要注意在

某个特定关键因素中可能不止

一个行为，每个行为都要单独

列出和分析。比如，一个工人

和一个管理者会因不同的理由

而表现出不同的行为。

提示

确定是否有意所为，重点在于

行动本身，而不是后果。例

如，“我在开车时打手机，注

意力分散了而造成事故。”该

行为是边开车，边打手机-即

属故意所为。其后果是我分散

了注意力，造成事故。即使造

成的后果并非有意所为，这改

变不了该行为是故意所为。

提示

有些前因可能存在，但仍不能

阻止一种不期望看到的行为发

生。比如，一个警告标志说

“不要使用这个设备”，但是

某人忽视了这个标志并使用了

这台设备，此时前因是存在并

且有效的-它给这个人传递了

正确的信息。如果一种前因被

认定为无效，那你必须详细说

明对该前因的整改措施。

提示

行为专家认为，对个人而言积

极的、立即的、确定的和有意

义的行为后果，往往是行为的

最强有力的动机。

04.考虑预期的结果

相比前因而言，结果是更强的行为驱动力，但是要理解结果，我们必须从执行此行为的当事人的角度来考虑它们。即当事人通过这种行为期望获得什么？

记住两个要点：

1）大多数行为，在实施行为的人看来是合理的

2）结果可能是积极或消极的工作时一些常见的行为后果例子有：

–节约时间或省力

–受伤

–节约资金

–被上级发现

–得到上级的认可

–被同事纠正

–早回家

–个人不适

–逃避困窘