事故根源分析工具
安全事故根源分析图中英文
条分缕析 前车可鉴To make a root cause analysis, to learn lessons from the past 根源分析第2步：找出关键起因 PCA Step 2: identify critical factors 分析收集的信息 Analyze information 重建起因事件链 Causal factor charting 识别事故关键起因 Identify critical causal factors
可能的间接原因Possible indirect causes 个人因素Personal factors 1.行为诱因 behavior driver 1.1省时间save time 1.2嫌麻烦avoid 1.3 雇 员 性 急 employee perceived haste 1.4同事催促 peer pressure 1.5监督催促 Supervisor implied haste 1.6不适当的行为反馈 Inadequate performance feedback 1.7不适当的激励机制 Inadequate incentive system 1.8不适当的处罚 Inadequate punishment 1.9其它因素other 不适用not applicable 2. 工 作 压 力 Working pressure 2.1 工 作 量 过 大 work overload 2.2 焦 虑 或 挫 折 preoccupation with problems or frustration 2.3 精 神 负 担 过 重 emotional overload 2.4决策或责任压力大 Extreme judgment/decision demands 2.5对工作方向及要求 模糊不清 Confusing directions/demands 2.6过度的精力集中 Extreme concentration 2.7极度的乏味 Extreme boredom 2.8其它因素other 不适用 not applicable 3.心理素质 Mental capability 3.1情绪干扰emotional disturbance 3.2害怕或恐惧 fears or phobias 3.3性格问题personality 3.4 动 手 能 力 差 low mechanical aptitude 3.5理解能力差 Low learning aptitude 3.6记忆能力差 Memory failure 3.7协调或反应能力差 Poor coordination or reaction time 3.8判断力差 Poor judgment 3.9其它因素other 不适用 Not applicable 4.体能素质 Physical capability 4.1疲劳Fatigue/tiredness 4.2视力低下 vision deficiency 4.3听力低下 hearing deficiency 4.4感到体力虚弱 felt weak 4.5身高不够 inadequate size 4.6速度不当 inadequate speed 4.7物质过敏症 substance 4.8旧伤旧病复发 previous injury or illness 4.9其它感官缺陷 other sensory deficiency 4.10其它身体永久伤残 other permanent physical disabilities 4.11其它因素other 不适用not applicable 5.技能素质skill level 5.1对所需求技术没有充 分 评 估 inadequate assessment of required skills 5.2缺少培训或证书 Lack of training or certificates 5.3故意不参加培训 Decision made not to train 5.4缺乏技术实践/练习 Lack of practice of skill 5.5缺乏技术指导 Lack of coaching on skill 5.6不经常操作的技术 Infrequent performance of skill 5.7没有查看指南以明确 技 术 要 求 not review of instruction to establish skill requirements 5.8缺乏隐患存在意识 Lack of knowledge of hazards present 5.9其它因素other 不适用not applicable
事故根源综合分析表
8-6
可 能 的 系 统 原 因 POSSIBLE SYSTEM CAUSES 人 为 因 素 PERSONAL FACTORS
1. 1-1 1-2 体力 Physical Capability 视力低下 Vision deficiency 听力低下 Hearing deficiency 1-3 其它感官缺陷 Other sensory deficiency 1-4 肺活量下降 Reduced respiratory capacity 1-5 其它永久性身体残疾 Other permanent physical disabilities 1-6 暂时残疾 Temporary disabilities 1-7 无力支撑身体姿势 Inability to sustain body positions 1-8 身体活动范围受限 Restricted range of body movement 1-9 物质过敏症 Substance sensitivities or allergies 1-10 身高不够或体力不足 Inadequate size or strength 1-11 由于药物疗法造成能力 下降 Diminished capacity due to medication 1-12 其它因素 Other o 不适用 Not Applicable 2. 2-1 2-2 身体状况 Physical Condition 原先受伤或得病 Previous injury or illness 疲劳 Fatigue •由于工作量 due to workload •由于缺乏休息 due to lack of rest •由于感官超载 due to sensory overload 操作能力降低 Diminished performance •由于温度极限 due to tempe
3-10.11事故原因分析综合表
• 事故类型和严重程度 • 有关的人员、时间、地点、如何发生、发生什么
事故原因分析综合表
原因根源分析工具
收集证据
• 收集相关证据 • 直接证据（现场和目击证人） • 间接证据（有关的材料、书面资料） • 考虑四要素：人员/岗位、设备设施、所处环境/文件（制度、程序、记录等）
• 综合所有相关证据 • 分析证据之间的联系 • 识别关键因素 • 利用CLC找出触发原因和系统原因
8.5 变更管理不善
8.6
事故报告调查机制不完 善
8.7 安全会议不足或没有
8.8
安全业绩考核和评估欠 妥
8.9 其他因素
□ 不可适用
9. 承包商的选择和监管
10. 工程/设计
9.1 承包商未经资格预审
10.1 技术设计欠妥
9.2 承包商资格预审欠妥
• 设计依据陈旧
9.3 承包商选用欠妥
9.4
雇佣未经审核批准的承 包商
• 节省时间或努力
• 图方便
• 博取他人注意
5.2 不当的管理或监督示范
5.3
对关键的安全行为没有 足够的认识
5.4
没有充分强调关键的安 全行为
6. 技术水平
6.1
对需要的技能未作充分 的评估
6.2 未充分使用掌握的机能
6.3 技能未经常操练
6.4 缺乏对技能的指导
6.5
没有充分的温习以巩固 技能
6.6 其他因素
工作更换时没有进行很 好的沟通
安全和健康数据、规章 15.10 制度或指导准则没有很
好沟通
• 自相矛盾的要求
15.11 没有使用标准术语
• 混乱含糊的格式
• 每步工作超过一个行 动
基于鱼骨图的操作事故原因分析及安全管理方法探讨
★ 石油化工安全环保技术 ★危险化学品常见的理化性质包括易燃易爆、有毒有害、腐蚀性等，因此危险化学品在装卸、储存、搬运、生产、使用等过程都存在着潜在的危险因素，且有可能发生导致设施设备损坏或人员受伤等事故，严重的可以导致爆炸、火灾、人员伤亡等重特大事故。
习近平总书记的重要批示“发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线”充分说明，安全在当今社会已上升至政治高度[1]。
在严格的审查与监管下，在化学品安全生产管理方面，近年来取得了一定的成绩，但安全生产的形势依然严峻。
根据生产安全事故报告和调查处理条例，对于一般及以上事故，就需要对事故进行调查，要求查明事故的根本原因，总结事故教训，提出防范和整改措施[2]。
文献指出[3]，事故调查对根本原因的描述一般比较模糊和肤浅，而对事故直接原因的描述则比较清楚。
直接原因通常是指事故中物的不安全状态和人的不安全行为，根本原因则是导致这些不安全状态和不安全行为产生的深层次管理体系的系统性缺陷。
1次事故的原因往往有多种，但事故调查在确定人为因素之后有时就终止了，不再考虑和挖掘隐藏在背后的其他间接原因或根本原因，这无助于从事故调查中获取真实经验和实现对类似事故的有效预防[3-4]。
在各类事故中人为因素通常比较容易被确定，而其他潜在的深层次的直接或间接因素则更多，比如：安全知识，技术能力，不安全预防监督管理，组织因素等[5]。
只针对直接原因采取行动，可以预防相同事故的再次发生，但无法阻止类似事故的发生，因此找到事故的根本原因，纠正隐藏的系统性缺陷，才是事故调查的终极目标。
对于事故的调查，从众多因素中寻找事故发生的根本原因，鱼骨图是不错的工具。
1 鱼骨图鱼骨图是将与问题有关的因素进行分类并用箭头绘制在同1张图上，绘制时需要像画树枝那样将各种关系因素展示出来，这使得最后完成收稿日期：2018-05-28作者简介：宋小军，男，2003年毕业于常州大学化学工程与工艺专业。
事故调查与根源分析
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
员工为什么使用有故障的梯子？ 梯子为什么有故障？ 是否采取了任何维护或检查？ 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 为什么这个员工未受过培训？ 工作中是否履行了工作安全分析？ 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 是否有如何停止使用设备要求？ 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停
山谷里的救护车
Slide 3
基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
Slide 4
Synonyms & Definitions 术语和定义
▪ 事故 ▪ 一般事故 ▪ 受伤 ▪ 损失 ▪ 险情
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引发事故的 2 个关键条件?
_______________ 和 _________________
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Slide 12
History 事故调查理论历史
损失起因模式：
缺根直 乏 本接事损 控 原原故失 制因因
Slide 13
Incident causation model 事故引发模式
事故处理-事故原因分析-5W-直接间接原因
原因分析综合表
事故案例分析
关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角 ➢ 可能的直接原因是什么？ ➢ 可能的间接原因是什么？ ➢ 可能的系统原因是什么？
利用原因分析综合表
起草调查结论和提出整改建议（Recommendation）
制定整改方案
➢ 每个事故应该至少有一个原因； ➢ 对每个原因至少制定一个整改行动措施； ➢ 清楚的传达整改方案或行动措施。
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
为什么
为什么
问题 Why 原因
为什么
问题
Байду номын сангаас
Why 原因
为什么
综合原因分类
事故原因分析
可能的直接原因
行为
条件
可能的间接原因
个人因素
工作因素
可能的系统原因
直接原因分析
可能的直接原因
行为
1. 遵守工作程序 2. 工具或设备使用 3. 保护方法 4. 疏忽或缺乏意识
事故
效果
完成和提交事故调查报告（Report）
➢ 事故登记表：如医疗记录，事故记录； ➢ 事故报告表：描述事实、原因和整改措施； ➢ 事故调查报告：书面的全面事故调查报告。
事故调查表
伤者姓名：
职业：
日期：
发生时间：
受伤性质：
受伤部位：
事故地点：
工作任务描述：
事故描述：
直接原因和间接原因：
系统原因：
在拐弯处 没有警示 路锥 试图返回 准备交接 班 驾驶速度 太快 叉车在 通道拐角 处拐弯 7:45 05/08/29
应急救援 及时到位 叉车司机 立即报 医务人员 急救 7:48
事故根源分析方法-Root Cause Analysis (RCA)
International Isocyanate Institute
9 设备
•
• • • • • • • • • • •
设备
购买/后勤不足 • 说明书或通知单不完全 • 对原料/设备的研究不充分 • 卖主的说明书不完全 • 装运方式或路线不当 • 接收,检查和承诺不当 • 安全和健康数据的沟通 • 不充分 • 原料处理不当 原料储存不当 原料运输不当 危险品的鉴别不充分 磨损和消耗 使用计划编制不充分 工作寿命范围的不当 检查和/或监控不当 装载不当或超标准装载 维护不当 由没有资格或未经培训 的人使用 使用频度超过指定限制
那里为什么 会有一个原子?
International Isocyanate Institute
为什么不能生产出合格的零件?
原料材质不合格 不合格零件 设计不合理 不合适的生产工具 工艺过程出错 • 除了你个人所能知道的原因之外，要把所有有可能的影响条件、因素 都尽量考虑进去，在这个阶段“头脑风暴”是一个很有用的方法。 •“头脑风暴”（Brain Storming - BS）： 9一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有 原因或构成要素的会议方法。 9BS几大原则：严禁批评、思维自由奔放、结果多多益善。
• 这种分类方法是根据引起事故的主要原因来分类，设备材料、程序、人员是完成任何工 作的基本要素，设计和培训工作则决定了人机协调工作的质量和有效性。
International Isocyanate Institute
物
设计不合理 物料放置不当 设备有缺陷 休息不好 违章
人
未戴防护用品 未穿劳保服装 经验不足 侥幸心理
International Isocyanate Institute
宿舍火灾事件树
宿舍火灾事件树宿舍火灾是在校园内发生的一种常见事故，它严重影响着学生的安全和健康。
如何避免宿舍火灾的发生呢？在这里我们将从事件树的角度来探讨宿舍火灾的原因和防范措施。
事件树是一种风险分析工具，可以帮助我们通过对事故发生可能的各种情况的推演来找出事故的根源，从而避免类似的事故再次发生。
下面我们分别从火灾前、火灾中和火灾后三个阶段分析宿舍火灾事件树。
火灾前的事件树第一步，我们需要分析火灾发生前的各种情况。
宿舍火灾往往是由于以下一些原因而发生的：1. 舍友使用电热毯等电器缺少使用安全意识2. 学生在床上吸烟3. 学生在宿舍内使用明火烹饪4. 学生在宿舍内乱扔杂物引起火灾如果出现以上任意一种情况，都可能引起宿舍火灾的发生。
所以我们需要在学生入住校园之前就要对学生进行消防知识科普，引导学生培养使用电器的安全意识，控制明火烹饪等行为，以及保持宿舍环境的整洁等宿舍安全常识。
火灾中的事件树接下来我们要从火灾发生中原因的细节进行推演。
如果误操作导致了火灾，那么我们需要采取以下措施：1. 确认火情当火灾发生时，首先需要的就是对火情进行确认。
如果无法判断火灾状况，就不要轻易开门，以免加剧火势。
如果已确定火情，就要迅速联系校园消防队和其他人员，并从窗口等合适的地方跳下逃生或灭火。
2. 灭火措施在就近寻找灭火器或者急救器材，尝试扑灭可控火情。
如果火势过于强大，应该及时呼救。
同时，应该切断电源、燃气，保护好自己的生命安全。
火灾后的事件树最后，我们要从防止火灾重复发生的角度来进行推演。
假如宿舍火灾已经发生过了，我们需要做出以下几方面的工作：1. 对受灾学生进行安抚和疏散火灾发生后，首先要考虑的是受灾学生的安危。
必要时应组织疏散。
可以安排他们住到相邻宿舍或者其他安全的场所，同时提供后勤保障。
2. 对火灾现场做好整理工作在火灾现场，消防和相关部门应该对场地进行彻底的清理和整理工作，恢复宿舍的正常使用环境。
特别是对于受影响比较严重的宿舍，要尽快进行维修、补救和鉴定。
《事故调查根源表》之“直接原因分析”(供事故调查专业人员使用)
行为因素:(行为因素主要有四个方面，以下附有详细说明)1．遵守工作程序1-1个人违规：当某个体完全意识到工作危险性，但依然我行我素决定照此进行。
1-2 集体违规：当人们完全意识到工作危险性，但依然决定照原方法去做，即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。
1-3 监督违规：监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性，但依然照此工作。
1-4 未经许可操作设备: 相关操作人员未经上级领导批准同意，其原因或者未获准许，没有工作许可证或者由于虽在他本部门工作；但监督告知他不允许进行某项工作。
这项原因也适用于以下情况，某项设备操作不属于该员员工作范围，因此也可理解为，未有操作该设备的许可证；例如：未经培训就操作铲车，或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。
1-5 工作位置或姿态不正确：有关人员没有遵行自身行为保护，在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作，或者把身体某些部位置放在不安全位置。
1-6 超体能工作：超出自身体力范围进行工作；例如搬运过重的东西。
1-7 工作或运载速度不适宜：有关人员工作速度欠妥，不能从容做事。
例如驾驶太快；跑得太快或添加化学剂过快或过慢。
1-8 吊装欠妥：无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法，或者超过员工自身能力或设备能力进行提升。
1-9 加载欠妥：指设备加载欠妥。
例如加载，车辆或离心机；不注意平衡一边倾斜，或过载；或把错误产品装错了车。
1-10 走捷径：员工不能按照程序进行工作，采用简化便捷方法。
1-11 其他因素：如果上述原因归类无一适从，可采用本项作原因说明。
2．工具或设备使用2-1 设备使用欠妥：在设备使用过程中超出设备设计或设备误用；例如，超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。
2-2 工具使用不当：工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。
例如：用错工具，工具施力过大等。
2-3 使用有缺陷设备（明知）：知道设备有缺陷，但坚持使用工作。
例如铲车液压系统泄漏仍在使用。
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用一、本文概述本文旨在深入探讨海因里希事故因果连锁理论模型的核心思想及其在实际应用中的价值。
海因里希事故因果连锁理论模型是一种在安全管理领域具有广泛影响力的理论，它提供了一种理解和分析事故成因的框架，对于预防事故、提升安全水平具有重要的指导意义。
本文首先将对海因里希事故因果连锁理论模型的基本概念和原理进行介绍，帮助读者理解其核心思想。
随后，文章将探讨该理论模型在不同行业和领域的应用案例，分析其在事故预防和管理中的实际效果。
本文将总结海因里希事故因果连锁理论模型的应用价值，并提出一些建议，以期对实际的安全管理工作提供有益的参考。
通过本文的阅读，读者将能够更好地理解事故发生的深层原因，掌握事故预防的有效方法，提升安全管理水平。
二、海因里希事故因果连锁理论模型概述海因里希事故因果连锁理论模型，又称为海因里希多米诺骨牌理论，是由美国安全工程师海因里希在1931年提出的，用于解释工业伤害事故发生的因果关系。
该理论模型将事故的发生视为一系列相互关联的事件的连锁反应，这些事件按照特定的顺序依次发生，最终导致事故的发生。
遗传及社会环境：这是事故发生的最初原因，指的是个人的遗传特征和社会环境对个体行为的影响。
这些因素可能导致个体在安全意识、行为习惯等方面存在差异。
人的缺点：这里的缺点并不是指道德品质上的缺陷，而是指人在生理、心理、行为等方面的不足或缺陷。
这些缺点可能导致个体在操作过程中出现失误或违规行为。
人的不安全行为和物的不安全状态：这是直接导致事故发生的直接原因。
人的不安全行为包括操作失误、违反规章制度等；物的不安全状态则包括设备故障、作业环境不良等。
事故：当人的不安全行为和物的不安全状态同时存在时，就可能引发事故。
事故可能导致人员伤害、财产损失等后果。
伤害：事故发生后，如果个体受到的伤害足够严重，就可能导致人员伤亡。
海因里希事故因果连锁理论模型强调了事故发生的连锁反应特性，即一个因素的出现可能引发下一个因素的发生，最终导致事故的发生。
Root Cause Analysis 事故根源分析_OK
Prevent similar incidents 避免类似事故的发生
• Performing an incident investigation, and communicating the results, will preve nt similar incidents. 开展事故调查并传达事故调查的结果以可以避免类似事故的发生
23
During the Interview 面谈过程中
• Phrases to remember 记住适用下列用语 • “Please help me understand what happened” “请帮我弄明白到底发生了些什么” • “Go on” “说下去” • “What does that mean to you” “那对你来说意味着什么” • “Can you explain that further” “你能进一步解释一下吗” • “…[dead air]…” • “…[dead air]…”
• 5 minutes 5分钟时间
7
Байду номын сангаас
Responsibility 职责
• Ensure employees understand what an accident is. 确保员工明白什么是事故。
• Ensure that all associates understand why they must report accidents. 确保所有人员理解为什么一定要报告事故。
13
Incident Investigation Process 事故调查过程
事故根源分析法
15
步骤六： 根源分析（RCA）
关键 因素
直接 原因
间接原因
根本（系统） 原因
• 事故根源2分020析/9法/2的4 应用
根源分析法的步骤
损失
事故
事
直接原因
故
调
查
根本原因
缺乏控制
4
调查的目的
• 引发事故的两个关键条件：人的不安全行为和物的不安全状态。
调查的结论： 重物意外坠落？现场没有摆放围栏？
直接原因
很多时候事故调查在找到直接原因
后就停止了，但是这种调查只停留
在表层，并不能从根本上预防事故。
Hazard
Incident
Near Miss
正确地分析对待每一起事故，那每一 起事故都可能是一笔可贵的财富
• 事故根源2分020析/9法/2的4 应用
在采取行动前澄清真正的问题是什 么，并确信已找到了问题的根源
9
九大步骤
调查阶段（WHAT）
收集证据 （4P+E） 整理证据
建立时间事件链
• 事故根源2分020析/9法/2的4 应用
根源分析法的步骤
事故根源分析法
9/24/2020
1
目录
CONTENTS
事故致因理论 调查方法及主要步骤 案例
• 事故根源2分020析/9法/2的4 应用
2
事故致因理论
瑞士奶酪模型- James Reason
在一个组织中事故的发生有4个层面的因素（4片奶 酪），即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前 兆、不安全的操作行为。 每一片奶酪代表一层防御体系，奶酪上的孔代表防御 体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在 不断变化，当每篇奶酪上的孔在某一时刻排列在一条 直线上，危险就会穿过所有防御措施导致事故发生。
分析及评价方法-安全检查表SCL法
分析及评价方法-安全检查表SCL法引言随着全球化的发展趋势，各类事故不断增加，如火灾、爆炸、煤矿安全事故等，严重危害着人类的生命财产安全和社会稳定。
因此，通过对事故的认真分析和评价，发现事故本质及存在的问题，可为有关单位施策防范事故的再次发生提供技术依据和科学的方法。
安全检查表SCL法是一种实用性强、操作简便、能够快速有效地发现安全隐患的一种应用广泛的安全管理工具。
本文将分析并评价安全检查表SCL法的应用价值和方法。
安全检查表SCL法的基本原理安全检查表是基于“事故原因根源分析”的基本方法之一，通过比较已发生事故的根本原因和预防控制是事故隐患的对策，从而确定事故隐患的控制措施，从而达到防范、控制、预防事故的目的。
具体包括三个方面：1.安全检查表目的是为了发现事故隐患，确定防范控制措施；2.安全检查表是在依据已发生的事故的根本原因的基础上进行制定；3.安全检查表主要是通过实地的检查以及采用专业技术工具，如试运转、测量、分析等手段来发现事故隐患。
安全检查表SCL法是一种流行的安全检查表方法，它主要分为两个部分：分级表和检查表。
分析安全检查表SCL法的优点安全检查表SCL法是一种将事故原因根源分析方法具体化和实体化的工具，它具有以下优点：1. 操作简便，易于掌握安全检查表SCL法的制作相对比较简单，操作便捷，可以方便快速地对重要技术设备或场所进行检查，快速地发现问题并提出改进建议。
同时，安全检查表SCL法的使用范围广泛，几乎适用于不同行业和领域的安全管理。
2. 对事故的发现和防范具有显著的效果安全检查表SCL法通过对现场进行全面、有序的检查，并根据检查结果及时制定对应的控制措施，能够有效降低事故的发生率，从而为安全管理各项工作提供了可靠的技术支持。
3. 可追溯性强安全检查表SCL法在实施过程中，记录诸多信息，包括设施及设备管理、操作过程、安全事故管理等方面的细节信息。
这些数据可以为对设备运行的状态及管理实践进行有效的分析和评价提供科学的数据依据。
根源分析RRCA
不使用数据分析来找出“真正的问题”
所在,
我们要承担如下的后果：
解决错误问题
“快速解决”
客户不满意
资源浪费
与日俱增的烦恼
永远没有真正地解决问题
产生更多的问题…
RRCA解决问题的四个 关键要素: D.I.V.E.
D efine the problem
定义问题
I nvestigate the problem 调查问题
业务流程的分类
Policies —政策 = 公司层面的规定和指引 Procedure — 流程的步骤 = 流程是通过怎样的方法完成的 Plan — 设备支持 =各类设备，区域和布局 Peple — 人员 = 人的因素 Measurement — 测量 = 数据采集的工具和技能 Environment — 环境 = 周围条件、文化差异、气候
产品合格证问题
型式试验报告上是旧OTIS件号？
PC更改时，没有通知质量 部更新型式试验报告
PC申请单中，PC更改所影响的 技术文件中不包括型式试验报告
措施： 在PC申请单中，在PC更改所影响的技术文 件中增加型式试验报告选项
产品合格证问题
安全部件上为供应商件号
因为供应商按各自编号标识， 没有考虑OTIS现场使用有效性
5个为什么 – 5 “Why”（相对简单的问题）
一种可以 透过迹象
而发现 “根本原因” 的提问技巧
正在发生什么 不该有的问题
为什么 会发生？
问题 1
2
注意: 如果你无法控制
最后的答案， 返回到前一个问题答案!
这是 为什么？
这是
原
为什么？
因
3
这是
为什么？
RCA分析+交通事故RCA
RCA分析+交通事故RCA1. 引言RCA（Root Cause Analysis，根源原因分析）是一种常见的问题分析方法，用于确定事件或问题的根本原因，以便通过解决根本原因来防止类似事件再次发生。
本文将讨论交通事故RCA，即通过RCA方法分析交通事故的发生原因，以期改善交通安全。
2. 交通事故RCA的步骤2.1 收集数据在进行交通事故RCA之前，我们需要收集大量的相关数据。
这些数据可以包括事故报告、交通监控录像、目击者证词等。
通过收集数据，我们可以了解事故发生的具体情况和背景信息。
2.2 事故重现在收集了足够的数据后，我们可以开始对事故进行重现。
这一步骤可以通过模拟实验或计算机模拟来完成。
通过事故重现，我们可以更好地理解事故发生的原因和过程。
2.3 根本原因分析根据事故重现的结果，我们可以确定交通事故的直接原因。
但仅仅找到直接原因是不够的，我们还需要进一步寻找根本原因。
根本原因通常是导致事故发生的潜在问题或系统缺陷。
2.4 建议改进措施通过找到交通事故的根本原因，我们可以提出一些改进措施，以防止类似事故再次发生。
这些改进措施可以包括改善道路设计、加强交通执法、提升驾驶员教育等。
3. 交通事故RCA的注意事项3.1 多学科参与交通事故的发生往往涉及多个学科领域，如交通工程、心理学、公共安全等。
因此，在进行交通事故RCA时，应确保多学科的参与，以获得全面的分析和解决方案。
3.2 关注细节在收集数据和进行事故重现时，我们应该关注细节，并尽可能获取准确的数据。
只有具备完整和准确的数据，我们才能进行准确的根本原因分析。
3.3 持续改进交通事故RCA不应只是一次性的活动，而应是一个持续改进过程的一部分。
我们应该不断吸取教训，改进交通安全措施，并定期审查和更新我们的RCA方法。
4. 结论交通事故RCA是一种有效的分析方法，通过找到交通事故的根本原因，我们可以采取相应措施来提高交通安全。
然而，要进行有效的RCA，我们需要收集准确的数据，并确保多学科的参与。
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事故原因综合分析表
事故根源分析工具
前期准备前因-行为-后果行为模式（ABC）分析整改措施
原因
01.行为识别
当调查小组不能理解一个人为什么要那么做时，前因-行为-后果行为模式（ABC）分析方法将有助于对他们的行为的理解。
基于这种理解我们就能利用综合原因分析表进行有质量的原因分析。
为了使之有效，ABC分析必须在收集证据后，原因分析之前开始进行。
02.选择合适的工具
有两种工具可以用来做行为分析，采用何种工具取决于该行为是有意的还是无意的。
大多数行为是有意的，即使此行为的结果是无意的或是我们不愿看到的。
03.考虑前因
前因是引发或助长一个特定行为的事情。
一些前因是某些行为成为可能或可行的必需条件，但是单独的前因本身并不会导致该行为的发生。
进行ABC分析：
–鉴别出此关键因素中的行为：行
为就是可观察到的行动，即做没
做什么，或说没说什么。
–记录下该行为，包括是谁所为；
当时他们在执行什么任务；他们
做了什么，没做什么；事情的后
果是怎样的。
详见《ABC 分析指南》。
–如果该行为是故意所为，继续进行
ABC分析。
–如果是无意所为，则咨询精于这
方面的事故根本原因分析专家。
无意
的行为是很少见的。
工作时一些常见的前因性事件有：
–标示
–知识
–警示标签
–其他人的期望
–培训方案
–上级的期望
–政策
–工具和设备
–规则
–其他人的范例
–程序
–充足的时间
–工作环境
对事件中先于行为的前因进行识别
–对每一个前因进行如下识别：存在
并起到作用，存在但是没有作用或
不相关，或不存在。
–基于以上分析来选择针对与该行为
有关的关键因素的合适原因
针对每种期望的后果：
–每种后果可分类为：
1.积极或消极
2.立即发生或将来发生
3.肯定会发生或不确定
–在完成ABC分析后，你对此事件当
事人所表现出的行为的深入了解，
将有助于你为每一个关键因素识别
出正确的原因。
–接着用CLC进行分析，找出每个关
键因素的原因。
提示
对行为的界定越明确，ABC行
为分析也会越明确。
这将有助
于更好的理解原因。
要注意在
某个特定关键因素中可能不止
一个行为，每个行为都要单独
列出和分析。
比如，一个工人
和一个管理者会因不同的理由
而表现出不同的行为。
提示
确定是否有意所为，重点在于
行动本身，而不是后果。
例
如，“我在开车时打手机，注
意力分散了而造成事故。
”该
行为是边开车，边打手机-即
属故意所为。
其后果是我分散
了注意力，造成事故。
即使造
成的后果并非有意所为，这改
变不了该行为是故意所为。
提示
有些前因可能存在，但仍不能
阻止一种不期望看到的行为发
生。
比如，一个警告标志说
“不要使用这个设备”，但是
某人忽视了这个标志并使用了
这台设备，此时前因是存在并
且有效的-它给这个人传递了
正确的信息。
如果一种前因被
认定为无效，那你必须详细说
明对该前因的整改措施。
提示
行为专家认为，对个人而言积
极的、立即的、确定的和有意
义的行为后果，往往是行为的
最强有力的动机。
04.考虑预期的结果
相比前因而言，结果是更强的行为驱动力，但是要理解结果，我们必须从执行此行为的当事人的角度来考虑它们。
即当事人通过这种行为期望获得什么？
记住两个要点：
1）大多数行为，在实施行为的人看来是合理的
2）结果可能是积极或消极的工作时一些常见的行为后果例子有：
–节约时间或省力
–受伤
–节约资金
–被上级发现
–得到上级的认可
–被同事纠正
–早回家
–个人不适
–逃避困窘。